瘤周水腫共識

關(guān)于瘤周水腫共識第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月前言瘤周水腫(Peritumoralbrainedema,PTBE)是神經(jīng)外科常見的臨床問題，直接影響腫瘤的診斷、治療及預(yù)后多見于膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤本《專家共識》旨在加深神經(jīng)外科醫(yī)生對瘤周水腫的認(rèn)識明確對瘤周水腫診斷和治療的基本原則提供切實(shí)可行的規(guī)范化的藥物治療建議第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月瘤周水腫

定義、危害及發(fā)生機(jī)制

第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月危害瘤周水腫面積越大，病人的臨床癥狀越嚴(yán)重，臨床治療風(fēng)險(xiǎn)越大細(xì)胞毒性腦水腫加重Yamada的實(shí)驗(yàn)表明，瘤周水腫區(qū)的腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有下降，由此引起腦缺血，導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫進(jìn)一步的神經(jīng)功能危害，增加顱內(nèi)壓甚至導(dǎo)致發(fā)生腦疝。增加術(shù)中腫瘤暴露難度，不利于腫瘤的切除Ohnishi等認(rèn)為，腦水腫滲出的蛋白為腫瘤生長提供了基質(zhì)和空間，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞的高度侵蝕性膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等顱內(nèi)惡性腫瘤瘤周水腫區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞殘留可能是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制PTBE的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全闡明血腦屏障在瘤周水腫的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵性作用腫瘤分泌的細(xì)胞因子增加周圍腦組織血管的通透性腫瘤新形成的微血管無正常的血腦屏障結(jié)構(gòu)免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用其他第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月BBB結(jié)構(gòu)血腦屏障通透性不穩(wěn)定是引起瘤周水腫的主要原因之一第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月瘤周水腫的診斷第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月主要臨床表現(xiàn)第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)診斷和分級*EI=水腫加腫瘤的體積/腫瘤的體積，第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月瘤周水腫的治療第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月瘤周水腫藥物治療的目標(biāo)創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)有利時(shí)機(jī)減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率降低顱內(nèi)壓減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫1960年糖皮質(zhì)激素被用于治療瘤周水腫糖皮質(zhì)激素對血腦屏障破壞區(qū)域水腫治療效果較好“歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(EANO)瘤周水腫治療指南”將糖皮質(zhì)激素推薦為唯一一線治療瘤周水腫的藥物糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則：兼顧療效與安全性兩方面在達(dá)到并維持滿意療效的同時(shí)，應(yīng)盡可能縮短應(yīng)用時(shí)間第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月作用機(jī)制改善瘤周微循環(huán)減少腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管的滲漏減少腦脊液的產(chǎn)生，減少血管密度，對抗腫瘤的血管生成效應(yīng)抑制炎性反應(yīng)穩(wěn)定溶酶體膜3.下調(diào)VEGF或收縮血管1.重建血腦屏障，減少血腦屏障的滲漏2.減少腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管的滲漏第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的適應(yīng)癥瘤周水腫患者圍手術(shù)期應(yīng)用有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的瘤周水腫患者伴發(fā)顱內(nèi)高壓的瘤周水腫患者；其他有影像學(xué)證據(jù)明確顯示存在瘤周水腫的患者第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月常用糖皮質(zhì)激素治療方案*由于激素的副作用，甲潑尼龍應(yīng)用劑量超過160mg/天時(shí)應(yīng)該慎重，但有報(bào)道應(yīng)用達(dá)500mg/天（沖擊劑量），應(yīng)用沖擊劑量時(shí)，療程應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用。地塞米松劑量超過25mg/日時(shí)，激素毒性開始增加。對于普通水腫患者，不推薦超過25mg/天的劑量?對腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2-3周內(nèi)停藥第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見不良反應(yīng)及處理方案第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥具有以下疾病的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該慎用或禁用:腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（Cushing綜合征）垂體或腫瘤分泌過多ACTH導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇生成過多活動性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，對這類患者在沒有有效地控制結(jié)核等感染的情況下不宜采用激素治療活動性消化道潰瘍激素可以導(dǎo)致潰瘍面積擴(kuò)大、加深，嚴(yán)重者發(fā)生出血、穿孔糖尿病血糖難以控制者第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于瘤周水腫合并顱內(nèi)高壓的處理盡管作用機(jī)制不同，糖皮質(zhì)激素以及滲透性脫水劑都能夠有效的降低顱內(nèi)壓。瘤周水腫與顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)雖然有時(shí)難于區(qū)分，但是兩個(gè)完全獨(dú)立的概念，嚴(yán)重的顱內(nèi)腫瘤周圍水腫患者不一定合并顱內(nèi)高壓，反之亦然。治療瘤周水腫所帶來的臨床收益超出顱內(nèi)壓降低本身。當(dāng)瘤周水腫患者伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高或者顱內(nèi)高壓危象時(shí)，在使用激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用甘露醇仍然是挽救病人生命、緩解癥狀的重要手段第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月甲潑尼龍和地塞米松因?yàn)樗c潴留作用較輕，適合作為抗水腫治療的推薦用藥通過參考以下3個(gè)方面的藥理學(xué)參數(shù)，根據(jù)患者情況選擇合理選擇糖皮質(zhì)激素受體親和力起效速度副作用關(guān)于合理選擇使用糖皮質(zhì)激素第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月甲潑尼龍與地塞米松的對比甲潑尼龍C6位甲基增加糖皮質(zhì)激素的親脂性甲強(qiáng)龍的高親脂性，使其更容易穿透人體的脂肪組織，而快速到達(dá)作用的靶器官，穿透脂質(zhì)屏障，以迅速起效地塞米松C9位的氟基則會降低親脂性，增加抗炎性，同時(shí)也增加了對HPA的軸抑制這種抑制作用持續(xù)48小時(shí)以上長期使用時(shí)會導(dǎo)致腎上腺的萎縮，腎上腺功能的喪失一旦患者出現(xiàn)應(yīng)激或突然停藥，自身被抑制的HPA軸不能恢復(fù)功能分泌糖皮質(zhì)激素，將出現(xiàn)臨床上的“腎上腺危象”，危及生命。第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月與地塞米松比較，甲潑尼龍受體親和力更高不同種類糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo)甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月與地塞米松比較，甲潑尼龍

更快穿透脂質(zhì)屏障(血腦屏障)，起效更快與無C6甲基的地塞米松比較，甲強(qiáng)龍更易穿透體內(nèi)細(xì)胞組織脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官親脂性更強(qiáng)WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁有研究顯示：在靜脈注射后1-10分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織；而無C6甲基的地塞米松穿透血腦屏障，進(jìn)入腦組織的時(shí)間明顯比甲潑尼龍長第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月與地塞米松比較，甲潑尼龍副作用更少地塞米松C9氟化7

WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁突然停藥易發(fā)生不良反應(yīng)增加類固醇性肌病的發(fā)生增加對HPA軸抑制作用6增加肌肉毒性6第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月與地塞米松比較，甲潑尼龍

對HPA軸抑制作用弱，使用更安全051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM給藥日的24小時(shí)非給藥日的24小時(shí)給藥日的24小時(shí)等效地塞米松對HPA軸產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用長達(dá)48小時(shí)之久正常分泌激素生理曲線甲潑尼龍隔日早晨給藥后激素生理變化曲線1地塞米松給藥后激素生理變化曲線1血漿17-羥類固醇ug/100mlDelespesseGetal.Corticotherapy第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床實(shí)踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時(shí)之內(nèi)對瘤周水腫產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療治療瘤周水腫降低顱內(nèi)壓糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治療瘤周水腫的藥物當(dāng)瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時(shí)，可應(yīng)用甘露醇因此，治療嚴(yán)重瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高的患者，甘露醇等滲透性脫水藥物須在使用足量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)瘤周水腫(PTBE)是神經(jīng)外科的常見問題之一，與顱內(nèi)腫瘤的治療等均密切相