病歷書寫的基本要求和常見問題

關(guān)于病歷書寫的基本要求和常見問題第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、

病歷書寫的

基本原則：

第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1、客觀、真實(shí)原則

（1）不得涂改和偽造病歷；

（2）不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡；

（3）上級醫(yī)師在修改下級醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期（要求到時(shí)分）、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、準(zhǔn)確原則

病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。

具體規(guī)定有：

3、及時(shí)原則

第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”應(yīng)在24小時(shí)完成；（2）搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；（3）首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成；第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成；（5）“死亡病例討論”應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成；（6）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；（7）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成

第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

（8）日常病程記錄書寫時(shí)限：病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次；病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記1次。第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4、完整原則在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病歷書寫的資格要求：

1、除入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師（僅供教學(xué)使用）或試用期住院醫(yī)師書寫外，其他形式的住院病歷均由具有執(zhí)業(yè)資格的值班醫(yī)師或床位醫(yī)師書寫。第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2、入院記錄一般由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。3、首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（經(jīng)治、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師）第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4、一般病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但他們書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病歷中的幾個(gè)一票否決：根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，有下列情況之一即為丙級病歷：第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月1、死亡病例無死亡討論。2、無出院錄、入院錄、病程記錄、危重患者無搶救記錄。3、無醫(yī)囑單。第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4、一類及一類以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單。5、一類及一類以上手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表。第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月6、病?；颊邿o特護(hù)記錄單。7、病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月四、病歷中扣分較多而實(shí)際可以避免的項(xiàng)目：

1、病歷首頁（1）應(yīng)填的不填；（2）未按要求填寫（國家對病歷首頁的填寫早有明確規(guī)定）。第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2、其它方面（1）病歷中刮、粘、涂、貼的現(xiàn)象依然嚴(yán)重；（2）病歷未按規(guī)定編頁、標(biāo)識(shí)（安徽省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》有明確規(guī)定）。第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月3、出院錄缺上級醫(yī)師審核簽名。4、檢驗(yàn)單粘貼不整齊或缺標(biāo)記。5、醫(yī)囑單醫(yī)囑取消缺“取消”字樣或未簽名、未注明時(shí)間。第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、病歷中主要存在問題：第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）現(xiàn)病史1、應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述（1）主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時(shí)間要精確，不能用×余年。（2）疼痛應(yīng)有部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散（放射）、加重或緩解因素（疼痛五要素）以及伴隨癥狀。（3）疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變，要按順序，切忌敘述混亂、顛倒、層次不清。第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、病因及誘因應(yīng)明確、清楚，切忌動(dòng)輒就“無明顯誘因”。

3、記錄各階段時(shí)間要具體，不能用“立即”、“隨后”、“此后”等詞。

4、要記錄必要的、可資鑒別診斷的情況。

5、入院前就診醫(yī)院的就診情況要記錄清楚，醫(yī)院名稱要詳盡。

6、與本次疾病相關(guān)的疾病不要記入“既往史”。第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前現(xiàn)病史大部分對主要癥狀不進(jìn)行描述，演變過程描述不清，“無明顯誘因”這樣的詞句經(jīng)常出現(xiàn)，個(gè)別病歷把本次疾病的病史寫入“既往史”，卻把既往的病史寫入本次疾病診斷。第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）首次病程記錄

鑒別診斷闕如或以所謂“診斷明確”為名而不鑒別有的雖有鑒別診斷但過于簡單。第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）診斷

1、比較常見的是依據(jù)不充分。如有一診斷為“高血壓心臟病”的病人，除了血壓150/100毫米汞柱，既無“高血壓心臟病”病史，心臟體檢也無異常，更無胸片、心電圖資料，不知診斷如何能成立。

2、診斷依據(jù)只是羅列病史、體檢和輔助檢查內(nèi)容。層次不清、重點(diǎn)不突出，很難看出診斷依據(jù)何在。

第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）病程記錄

1、日常病程記錄書寫要求（1）病情變化情況；（2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；（3）上級醫(yī)師查房意見；（4）會(huì)診意見；第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

（5）醫(yī)師分析討論意見；（6）所采取的診療措施及效果；（7）醫(yī)囑更改及理由；

（8）向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)。

第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、日常病程記錄書寫常見問題（1）流水帳，重點(diǎn)不突出；（2）無分析、綜合、判斷等內(nèi)容；（3）不能客觀反映三級查房（大多只是形式）；（4）中醫(yī)上級醫(yī)師查房無中醫(yī)內(nèi)容或太簡單，無法反映中醫(yī)辨證施治特點(diǎn)；第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

（5）醫(yī)囑、治療調(diào)整無反映（特別是一些針灸、推拿、中藥內(nèi)容）；（6）輔助檢查回報(bào)無記錄或雖有記錄但不分析，致使檢查對治療起不到指導(dǎo)意義；（7）重要情況在病程記錄中不反映，如心電監(jiān)護(hù)不記錄，連續(xù)2天出現(xiàn)輸液反應(yīng)不分析等。第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月六、三級查房（一）三級查房程序和要求

1、查房人員應(yīng)包括主任或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等；

2、住院醫(yī)師報(bào)告病史并提出診療情況（要求一般病人重點(diǎn)報(bào)，疑難病人詳盡報(bào)）；

3、主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的意見進(jìn)行糾正、補(bǔ)充并提出病情分析意見及存在問題；第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4、主任醫(yī)師詢問病情，查體，了解下級醫(yī)師匯報(bào)情況準(zhǔn)確性；查看病歷書寫質(zhì)量，診斷和治療方案，檢查手段，護(hù)理文書；對關(guān)鍵問題（1-2個(gè)）提問并作出評價(jià)，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師請教，以解決自己遇到的疑難問題；結(jié)合病情進(jìn)行全面分析（要以病人為中心、突出重點(diǎn)、貼近臨床）；最后對患者的診療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)（包括病歷書寫、診斷、治療和護(hù)理工作），對該病人作出指導(dǎo)性診療計(jì)劃。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）上級醫(yī)師查房記錄的基本原則和要求

1、書寫上級醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅墨水筆或印章注明哪一級醫(yī)師查房；

2、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行查房。查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

4、下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）上級醫(yī)師查房的主要內(nèi)容主要是對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及對下一步診療意見的提出。第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

七、必須由主治醫(yī)師以上人員審簽的醫(yī)療文書

1、入院診斷

2、日常病程記錄的修改

3、上級醫(yī)師查房記錄

4、搶救記錄（上級醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改、審簽）第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月5、會(huì)診單（亦可由住院總審簽）6、病例討論記錄