病例討論血透護(hù)理之深靜脈置管

關(guān)于病例討論血透護(hù)理之深靜脈置管第1頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月病例資料患者劉某某，男，63歲，2009年4月22日因“慢性腎衰竭（尿毒癥期），慢性腎小球腎炎”入我科定期血液透析治療，現(xiàn)每周透析三次。2012年4月因“內(nèi)瘺閉塞，血管條件差無法再行內(nèi)瘺手術(shù)”行“右頸內(nèi)靜脈永久置管術(shù)”，繼續(xù)維持性血液透析。患者平時(shí)生活習(xí)慣不佳，在家經(jīng)常洗澡致敷料潮濕，曾數(shù)次發(fā)生上機(jī)后寒戰(zhàn)，發(fā)熱，插管創(chuàng)口處軟組織紅腫，有膿性分泌物，并有多次出現(xiàn)導(dǎo)管血流量不佳等現(xiàn)象。第2頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月病例資料2014年11月因“皮下隧道感染，肉芽組織增生致導(dǎo)管不穩(wěn)定”進(jìn)行換管。并留血及原導(dǎo)管殘端送檢做細(xì)菌培養(yǎng)。換管后透析治療至今，患者仍偶有導(dǎo)管血流量不佳、上機(jī)后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出等狀況發(fā)生。第3頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀原因分析上機(jī)后寒戰(zhàn)、插管創(chuàng)口處皮膚紅腫滲出——感染導(dǎo)管血流量不佳——血栓形成第4頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理對(duì)策感染護(hù)理對(duì)策血栓形成護(hù)理對(duì)策第5頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月感染護(hù)理對(duì)策感染——深靜脈置管最常見的并發(fā)癥導(dǎo)管出口感染：表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物。隧道感染：皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物。血液擴(kuò)散感染：患者血透開始15分鐘-1小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱。第6頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月感染護(hù)理對(duì)策感染發(fā)生的原因醫(yī)者操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時(shí)無菌觀念不強(qiáng)，操作不熟練，是引起感染的重要原因?；颊咦陨碓颍喝鐐€(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，不能長時(shí)間保持敷料的清潔干燥；插管的位置，股靜脈置管較頸內(nèi)和鎖骨下靜脈置管更易發(fā)生感染；基礎(chǔ)病差異，如糖尿病腎病的透析患者由于長期的糖代謝異常，加重了微血管病變，造成組織損傷，而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基，促進(jìn)細(xì)菌、真菌生長。第7頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月感染護(hù)理對(duì)策感染發(fā)生后的處理嚴(yán)格、規(guī)范、熟練操作：每次透析前均應(yīng)打開敷料，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫，嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，并更換無菌敷料妥善固定。若置管患者局部表現(xiàn)為紅腫熱痛及膿性分泌物，那么首先徹底消毒血痂或膿性分泌物，血痂不可強(qiáng)行拭去，用生理鹽水軟化后拭去，再經(jīng)碘伏消毒后，無菌傷口敷料覆蓋。第8頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月感染護(hù)理對(duì)策遵醫(yī)囑合理全身或局部使用抗生素：本例患者透析半小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身顫抖，立即給予地塞米松10mg靜脈推注緩解癥狀，透析結(jié)束后使用抗生素封管：頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）或頭孢噻肟1.0g+肝素50mg+生理鹽水4ml，必要時(shí)口服或靜滴抗生素。健康宣教：囑其注意個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥，如洗澡時(shí)可用人工肛門用的肛袋將導(dǎo)管裝入，密封導(dǎo)管出口處皮膚，短時(shí)淋浴，避免淋濕導(dǎo)管和敷料，若敷料潮濕要及時(shí)至醫(yī)院更換。第9頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成護(hù)理對(duì)策導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管貼壁導(dǎo)管血流量不足導(dǎo)管扭曲第10頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成護(hù)理對(duì)策導(dǎo)致血栓形成的原因留置導(dǎo)管使用時(shí)間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足或?qū)Ч芘で?1頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成護(hù)理對(duì)策透析開始連接導(dǎo)管時(shí)，常規(guī)消毒后判斷導(dǎo)管通暢情況，用無菌注射器分別從抽吸動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的封管肝素鹽水及血凝塊，棄去，確定通暢無血栓后，連接透析管路開始透析。注意：在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。透析結(jié)束時(shí)用生理鹽水沖洗凈導(dǎo)管內(nèi)的血液，再根據(jù)管腔容量用肝素鹽水正壓封管。對(duì)于高凝或?qū)Ч懿粫?，流量不佳的患者，可采用尿激?肝素封管來防止血栓的形成。第12頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成護(hù)理對(duì)策導(dǎo)管內(nèi)血栓溶栓方法：抽出封管液，用2ml注射器根據(jù)管腔容量注入同體積的尿激酶溶液（1ml含尿激酶5000～10000U），每10min注入生理鹽水尿激酶溶液0.3ml，共2次，使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，共保留30min后抽出尿激酶溶液，必要時(shí)重復(fù)以上步驟。第13頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成護(hù)理對(duì)策對(duì)于完全堵塞的導(dǎo)管，用尿激酶溶栓時(shí)，不可用力向?qū)Ч芮粌?nèi)推注液體，以免將血栓推入血管內(nèi)，可用50ml注射器，前端預(yù)沖尿激酶溶液，用力抽吸導(dǎo)管，形成負(fù)壓，使尿激酶溶液緩慢吸入導(dǎo)管腔，保留30min