原發(fā)性肝癌(外科)

原發(fā)性肝癌(外科)第一頁，共54頁。肝腫瘤（tumorofliver）分為良、惡性兩種。良性腫瘤少見。惡性腫瘤常見的是肝癌。它又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。第二頁，共54頁。一、原發(fā)性肝癌primarycarcinomaoftheliver第三頁，共54頁。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。全世界每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國(guó)，并有上升趨勢(shì)。1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。第四頁，共54頁。概念原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌第五頁，共54頁。病因與發(fā)病機(jī)制§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一第六頁，共54頁。病因與發(fā)病機(jī)制§肝硬化

肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌第七頁，共54頁。病因與發(fā)病機(jī)制§黃曲霉毒素

代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗?xì)胞癌

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主第八頁，共54頁。病理大體形態(tài)分類

結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型

第九頁，共54頁。現(xiàn)在新分類：

微小肝癌直徑≤2cm

小肝癌2cm＜直徑≤5cm

大肝癌5cm＜直徑≤10cm

巨大肝癌直徑＞10cm第十頁，共54頁。第十一頁，共54頁。巨大肝癌第十二頁，共54頁。巨大肝癌第十三頁，共54頁。病理2.細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占91.5%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來

膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來

混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)第十四頁，共54頁。轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，肝內(nèi)播散、門脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之骨、腦等2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)3．直接蔓延：橫膈和附近臟器；

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、盆腔第十五頁，共54頁。臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，就診時(shí)多為中晚期。

第十六頁，共54頁。臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛—多為首發(fā)癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機(jī)制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速度和所在部位有關(guān)第十七頁，共54頁。臨床表現(xiàn)2.全身和消化系統(tǒng)表現(xiàn)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；（非特異癥狀）晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)；第十八頁，共54頁。發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染黃疸：晚期征象－肝細(xì)胞性黃疸；梗阻性黃疸；機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道臨床表現(xiàn)第十九頁，共54頁。臨床表現(xiàn)腹水特點(diǎn)：增長(zhǎng)快、血性第二十頁，共54頁。臨床表現(xiàn)3.肝腫大為重要基本體征

特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大

典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

血管雜音：肝癌動(dòng)脈血管豐富而紆曲，粗動(dòng)脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈

第二十一頁，共54頁。4.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十二頁，共54頁。4.伴癌綜合征：

自發(fā)性低血糖高紅細(xì)胞血癥高脂血癥高鈣血癥5.并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)第二十三頁，共54頁。分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現(xiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。第二十四頁，共54頁。分型單純型：無肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。第二十五頁，共54頁。輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計(jì)預(yù)后第二十六頁，共54頁。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動(dòng)期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測(cè)方法有關(guān)第二十七頁，共54頁。（二）其它腫瘤標(biāo)記物：

GGT、ALP等

第二十八頁，共54頁。（三）影像學(xué)檢查

1．超聲顯像：多與AFP結(jié)合使用；2．CT：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤

3．MRI：與CT類似4．?dāng)?shù)字減影肝動(dòng)脈造影：小肝癌

5．放射性核素掃描：6．肝穿：7.腹腔鏡第二十九頁，共54頁。第三十頁，共54頁。第三十一頁，共54頁。第三十二頁，共54頁。第三十三頁，共54頁。診斷

中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周第三十四頁，共54頁。鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動(dòng)性肝病AFP與ALT同時(shí)升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察第三十五頁，共54頁。鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位疾6．鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤第三十六頁，共54頁。（一）手術(shù)治療

–首選和最有效的方法

5年生存率30%--40%；微小肝癌術(shù)后可達(dá)90%；小肝癌為75%左右。治療

第三十七頁，共54頁。手術(shù)適應(yīng)癥：1.一般情況：

無重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常（A級(jí)或經(jīng)治療恢復(fù)到A級(jí)）；無廣泛轉(zhuǎn)移；治療

第三十八頁，共54頁。2.下列情況可作根治性切除：

單發(fā)微小肝癌、小肝癌；單發(fā)向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，受破壞的肝組織＜30%；多發(fā)腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個(gè)，局限于一個(gè)肝段或肝葉內(nèi)；治療

第三十九頁，共54頁。3.必要時(shí)作姑息性切除；4.合并膽管癌栓、門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管靜脈曲張者，可同時(shí)切除脾，并作斷流術(shù)；治療

第四十頁，共54頁。（二）不能手術(shù)的肝癌的外科治療

根據(jù)情況采用：肝動(dòng)脈結(jié)扎、化療栓塞；（B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺）射頻、微波、體外高能超聲聚焦；冷凍；激光；

治療

第四十一頁，共54頁。（三）根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療：

檢測(cè)AFP和B超；

一般情況好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治療

（四）肝癌破裂出血第四十二頁，共54頁。治療（四）化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療第四十三頁，共54頁。預(yù)后根治性切除者，5年內(nèi)仍有60%~70%復(fù)發(fā)率。堅(jiān)持隨診，AFP和B超。根治性切除后復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)后5年生存率達(dá)53.2%。第四十四頁，共54頁。（五）肝移植

治療肝癌明星——傅彪第四十五頁，共54頁。第四十六頁，共54頁。第四十七頁，共54頁。第四十八頁，共54頁。第四十九頁，共54頁。二、繼發(fā)性肝癌secondarycarcinomaoftheliver第五十頁，共54頁。結(jié)、直腸癌最易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；結(jié)、直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移者，可行根治性切除，有長(zhǎng)期生存可能；肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較小時(shí)，無癥狀；可能無法找到原發(fā)灶，而首先發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶；影像檢查有重要價(jià)值，而AFP常為陰性；繼發(fā)性肝癌的治療類似于原發(fā)性肝癌；原發(fā)灶須同時(shí)切除；肝繼發(fā)癌切除