疼痛學析課件-精選文檔

疼痛學析課件-精選文檔第一頁，共74頁。臨床疼痛學基本概念第二頁，共74頁。

臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評估安樂走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國內(nèi)外臨床疼痛學概況第三頁，共74頁。國外臨床疼痛狀況WHO1998年報告，世界新發(fā)生腫瘤病人1000萬，死于腫瘤623.5萬，發(fā)達國家占21％，發(fā)展中國家占９％。美國２.8億人口，患疼痛人中頭痛2000萬，腰痛7000萬，關(guān)節(jié)痛3600萬人之多，因不能發(fā)揮全部能力工作占總?cè)丝谌种?。每年醫(yī)藥費及社會經(jīng)濟損失多達７０億美元。第四頁，共74頁。國內(nèi)臨床疼痛狀況

我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬，每年死于癌癥人140萬，城市死亡率136／10萬，占居民死亡原因首位，農(nóng)村108／10萬，居第二位。老齡社會是骨關(guān)節(jié)病高發(fā)區(qū)。第五頁，共74頁。癌痛流行病學

癌痛的強度新癌癥病人35－50％伴不同程度疼痛

晚期癌癥患者70％以上伴疼痛，疼痛為主要癥狀,其中30％為難以忍受的重度疼痛第六頁，共74頁。我國疼痛控制現(xiàn)狀分析及對策開展醫(yī)務人員“三階梯療法”培訓，轉(zhuǎn)變疼痛治療觀念改變醫(yī)療麻醉藥品供應方法，將“限量供應”改為“計劃供應”、“備案供應”己經(jīng)公布“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡不受極量限制”文件，并已在2000年藥典臨床用藥須知補充這個題目，避免藥房審定臨床醫(yī)生處方存在分歧第七頁，共74頁。

消除疼痛減少軀體癥狀限制藥物及治療的不良反應將心理反應降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量實現(xiàn)全面關(guān)愛

全面疼痛管理第八頁，共74頁。建立“無痛”醫(yī)院的設(shè)想作為－個無痛醫(yī)院，涵蓋的范圍應該包括三大方面：急、慢性疼痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛以及創(chuàng)傷性檢查的無痛建立無痛醫(yī)院必須從幾個方面考慮：必須政策支持、領(lǐng)導重視必須有－支專業(yè)止痛隊伍必須提高整體人員的素質(zhì)第九頁，共74頁。

臨床疼痛治療發(fā)展

阿片藥物消耗評估安樂走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國內(nèi)外臨床疼痛學概況第十頁，共74頁。麻醉藥品主要品種全球醫(yī)療消耗量（Ｋg）麻醉藥品1980

1989

1998

嗎啡

2345

6736

21466可待因

151672

160951

182836哌替啶

15931

15620

14283第十一頁，共74頁。

我國麻醉藥品主要品種醫(yī)療消耗量（Ｋｇ）麻醉藥品1984

1989

1998

嗎啡

４

10

108可待因

328

403

4791哌替啶

1097

2135

1763第十二頁，共74頁。兩類國家1997年嗎啡消耗量比較

類別

人數(shù)（百萬）占％Ｋｇ占％Ａ

1004

22.8％16298

90.９％Ｂ

3405

77.2％1623

9.1％Ｃ

1187

26.9101

0.9％Ａ、發(fā)達國家Ｂ、發(fā)展中國家Ｃ、中國比值：Ａ/Ｂ＝33/８；Ａ/Ｃ＝180/２；

B/Ｃ＝5/３；第十三頁，共74頁。臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評估

安樂走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國內(nèi)外臨床疼痛學概況第十四頁，共74頁。安樂死倫理學爭議

人道論人有權(quán)利選擇生死，特別在病重救治無望痛苦不堪時，選擇尊嚴死亡是人權(quán)。公益論對社會、稀有衛(wèi)生資源應為大多數(shù)人服務，對－些醫(yī)學認為不可逆轉(zhuǎn)死亡，如晚期癌癥、植物人等，需耗費大量家產(chǎn)及社會財富，治療不合理。執(zhí)行安樂死要制定嚴格規(guī)章制度及法律法規(guī)，要有嚴密監(jiān)督體系，否則難以杜絕違法犯罪行為。第十五頁，共74頁。調(diào)查-安樂死

“安樂死”源于希臘文，意思無痛苦的、幸福的死亡

64％的北京人選擇安樂死安樂死最大好處：免除病人痛苦、減輕家人經(jīng)濟負擔、家人免受長期痛苦、節(jié)省有限醫(yī)療資源第十六頁，共74頁。臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評估安樂走向救死扶傷

疼痛治療基礎(chǔ)病因癌癥疼痛及其治療國內(nèi)外臨床疼痛學概況第十七頁，共74頁。臨床疼痛的基礎(chǔ)理論第十八頁，共74頁。疼痛

疼痛是一種不愉快的感覺，它通過不同的作用機制導致機體活動不便，健康惡化，情感變化，這是一個十分復雜的過程。疼痛也是患者尋求醫(yī)療幫助最常見的癥狀和疾病。?第十九頁，共74頁。疼痛的定義國際疼痛學會（IASP，1979）:疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。

疼痛是－種主觀的感覺。第二十頁，共74頁。

Sternbach論述:急慢性疼痛的差異時指出，對急性疼痛來說，疼痛只是疾病的一種癥狀；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。急性疼痛具有生物學價值，它是一種信號，使得機體避免遭受損傷和有害刺激；而慢性疼痛對患者沒有任何價值。第二十一頁，共74頁。疼痛生物學意義

疼痛是機體對周圍環(huán)境保護性反應—

疼痛避免危險、做出防御性保護反射

(無痛兒因缺乏疼痛警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡)

劇烈疼痛引發(fā)休克

慢性疼痛“惡性循環(huán)”,?？墒共∪送床挥?是致病、致殘、致死的原因(患者→看醫(yī)生,醫(yī)生→診斷疾病)

第二十二頁，共74頁。疼痛的機理疼痛是由疼痛感受器、傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。第二十三頁，共74頁。痛覺感受器

表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100~200個/CM2。深層痛感受器分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層。內(nèi)臟痛感受器內(nèi)臟感覺神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低。第二十四頁，共74頁。疼痛的伴隨癥狀生理性癥狀1.嚴重疼痛惡心、嘔吐、心慌、頭昏、四肢逆冷、冷汗、血壓下降甚至休克。2.慢性疼痛失眠、便秘、食欲不振。3.頑固性疼痛肢體活動受限，嚴重時可形成痛性殘疾。心理變化頑固性及惡性疼痛伴憂郁恐懼、焦躁不安、易怒、絕望。行為異常1.多見于慢性疼痛的患者。2.不停地敘說疼痛的體驗、對其的影響。3.不斷撫摸疼痛部位，甚或以暴力錘打。4.坐臥不安、尖叫呻吟、傷人毀物,自殺意念。第二十五頁，共74頁。疼痛的主要病理神經(jīng)損傷：

病理性沖動傳向神經(jīng)中樞，引起脊髓、丘腦、大腦皮層處于過度興奮狀態(tài)。如反射性交感神經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀庖疹后遺痛、幻肢痛等。組織損傷：缺血、炎癥等組織損傷致使細胞受損，釋放致痛物質(zhì)。如鉀離子、氫離子、組織按、5-羥色胺緩激肽等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺信號。理化刺激：酸堿、冷熱、電流等，對人體可成為一種傷害性刺激，經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞引起痛覺。也容易形成疼痛惡性循環(huán)造成頑固性疼痛。末梢神經(jīng)的機械刺激：局部張力的增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛。第二十六頁，共74頁。

疼痛的分類Ⅰ淺表痛

傷害性刺激皮膚粘膜痛。特點為定位明確、呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動。

深部痛

韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜、內(nèi)臟等部位疼痛。多為定位不精確的鈍痛，疼痛可放散或出現(xiàn)感覺過敏區(qū)。神經(jīng)性疼痛

神經(jīng)系統(tǒng)任何部位病損。燒灼樣、劇烈彌散持久痛、痛覺過敏、異樣疼痛等。

心因性疼痛

屬精神性，可伴焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意。第二十七頁，共74頁。疼痛的分類Ⅱ周圍神經(jīng)痛

體神經(jīng)痛：以快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛位置較固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛。

交感神經(jīng)性疼痛：慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣疼痛或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、情緒狀態(tài)對疼痛影響較大。如CRPS、內(nèi)臟痛、周圍血管性疼痛。中樞神經(jīng)痛脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致痛覺傳導路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要因腦血管疾病損害丘腦所致。第二十八頁，共74頁。疼痛的分類Ⅲ

短暫性疼痛：一過性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引起，持續(xù)時間短暫。

急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時間短，也可呈持續(xù)狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。

慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來，持續(xù)時間長，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不出明顯的損傷。第二十九頁，共74頁。臨床疼痛的常見病因第三十頁，共74頁。直接刺激機械性

外傷跌打損傷、車禍等。醫(yī)源刺激手術(shù)、注射、檢查等。

物理性冷、熱、光、電等?；瘜W性酸堿、有毒氣體、藥物。生物性毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素。第三十一頁，共74頁。炎癥

感染性炎癥

無菌性炎癥

無菌性炎癥所導致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義。第三十二頁，共74頁。缺血

缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一。

常見的疾病有：

心絞痛、心肌梗塞、動靜脈拴塞、脈管炎、雷諾氏綜合癥等。第三十三頁，共74頁。出血

一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因。第三十四頁，共74頁。代謝性原因

臨床常見的有：糖尿病性末梢神經(jīng)炎痛風第三十五頁，共74頁。生理功能障礙

植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)血管性頭痛非典型性顏面痛……第三十六頁，共74頁。免疫功能障礙

強直性脊柱炎風濕及類風濕皮肌炎

艾滋病第三十七頁，共74頁。慢性運動系統(tǒng)退行性變

慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的原因。

第三十八頁，共74頁。心因性疼痛

一般沒有機體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導致。

第三十九頁，共74頁。腫瘤疼痛原因腫瘤壓迫和浸潤神經(jīng)、臟器、血管、骨心理、軀體、社會性因素第四十頁，共74頁。臨床疼痛治療發(fā)展阿片藥物消耗評估安樂走向救死扶傷疼痛治療基礎(chǔ)病因

癌癥疼痛及其治療國內(nèi)外臨床疼痛學概況第四十一頁，共74頁。癌痛全世界每天有500萬以上癌癥患者在遭受疼痛折磨我國每天有100萬癌癥患者正在忍受著疼痛第四十二頁，共74頁。疼痛的惡性循環(huán)中樞

脊髓

疼痛血管收縮、肌痙攣致痛物質(zhì)生成、游離

局部血液循環(huán)障礙組織缺氧、代謝產(chǎn)物積聚

疼痛第四十三頁，共74頁。WHO三階梯治療主要內(nèi)容對癌痛作出正確評估正確選用止痛藥物嚴格遵循用藥原則第四十四頁，共74頁。高危病人

兒童，老年藥物濫用史神經(jīng)病理性疼痛

疼痛綜合評估疼痛程度部位、性質(zhì)原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)第四十五頁，共74頁。0____________10

0不痛

1-4輕度疼痛

5-6中度疼痛7-10重度疼痛VAS第四十六頁，共74頁。

疼痛評估

No隨診疼痛

無腫瘤相關(guān)急癥

Yes評估腫瘤相關(guān)急癥:

骨折或負重部位骨轉(zhuǎn)移；腸梗阻；腸穿孔；腦轉(zhuǎn)移；腦膜轉(zhuǎn)移；脊髓轉(zhuǎn)移；感染第四十七頁，共74頁。藥物是癌性疼痛治療的主要方法第四十八頁，共74頁。疼痛治療的基本方法1、藥物療法為主2、神經(jīng)阻滯療法3、物理療法4、按摩療法5、針灸療法6、放、化療7、手術(shù)療法8、心理療法9、其他第四十九頁，共74頁。疼痛藥理學控制疼痛治療最基本、最常用的方法?？刂铺弁吹氖走x方法。目前90%的疼痛藥物處方：水楊酸類/NSAIDs/阿片類止痛劑。新型外周鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。新型中樞鎮(zhèn)痛藥的開發(fā)。第五十頁，共74頁。WHO三階梯止痛原則按階梯給藥按時給藥口服給藥個體化給藥注意具體細節(jié)第五十一頁，共74頁。WHO止痛階梯的療效

85%以上疼痛可得到滿意的控制條件:正確的藥物正確的劑量正確的間隔時間正確的用藥途徑第五十二頁，共74頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床應用藥物兩大類

阿片類生物堿：嗎啡、可待因，羥可酮等由于研究的深入及劑型的發(fā)展，宜應用于慢痛患者.

人工合成類：度冷啶由于成癮性、濫用可產(chǎn)生神經(jīng)毒性,不宜應用于慢痛患者。二氫埃托菲身體依賴低，但精神依賴高.第五十三頁，共74頁。強效阿片類

藥效比作用Morphin１８－１２Oxycodone２８－１２Hydromorphone

7.5８－１２Fentany-TTS

100４８－７２第五十四頁，共74頁。阿片類誤區(qū)阿片類只用于臨終阿片類只用于癌癥患者阿片類導致欣快阿片類引起呼吸抑制阿片類使患者成癮使用阿片類就是自殺

阿片類很危險?。。〉谖迨屙摚?4頁。假性耐受

反復性鎮(zhèn)疼效果不佳焦慮和抑郁痛閾降低所需藥量增加缺乏信心第五十六頁，共74頁。預防耐受性的產(chǎn)生

使用長效藥嚴格按時用藥第五十七頁，共74頁。成癮定義

出現(xiàn)心理和行為癥狀急切的覓藥行為（精神依賴）強迫性用藥與藥物有關(guān)的行為改變第五十八頁，共74頁。假性成癮醫(yī)源性

治療不足間隔時間過短ＰＲＮ第五十九頁，共74頁。使用麻醉藥物的患者極少因此成癮第六十頁，共74頁。

WHO三階梯止痛

(初始處方)

輕度疼痛(≤4)

阿斯匹林1-2#POq4h

消炎痛栓１粒q6h肛塞即釋劑睡前可加倍服藥第六十一頁，共74頁。

WHO三階梯止痛(中期處方)

中度疼痛(5-6)方案一強痛定片30mgTid方案二可待因片30ｍg

Tid方案三曲馬多緩釋片100ｍg

Bid(奇曼丁)第六十二頁，共74頁。

重度疼痛（7-10）方案一

嗎啡即釋片10-30mgPOq4h方案二嗎啡控釋片30mgPOq12h(美施康定)方案三芬太尼透皮貼劑25g/hq72h

WHO三階梯痛（晚期處方）第六十三頁，共74頁。

劑量增加幅度

疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-625%-50%≤425%調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低,滴定增幅小第六十四頁，共74頁。目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較NSAID-外周鎮(zhèn)痛劑

臨床傳