醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)框架思路與創(chuàng)新點(diǎn)

第三周期醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)

框架思路與創(chuàng)新點(diǎn)

楊泉森第一頁，共五十三頁。提綱一、醫(yī)院評審概念二、醫(yī)院評審概況三、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)框架思路四、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新點(diǎn)五、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)修訂過程第二頁，共五十三頁。一、醫(yī)院評審概念第三頁，共五十三頁。（一）名詞解釋

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院

2、評估、評價與評審

3、醫(yī)院等級評審第四頁，共五十三頁。（二）醫(yī)院評審?fù)ǔ５淖龇?/p>

醫(yī)院評審是動態(tài)和循證過程

1、建立一個評審制度、評審周期和制訂評審標(biāo)準(zhǔn)

2、由政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)或由社會評價機(jī)構(gòu)承擔(dān)

3、方式：同行進(jìn)行評議評價

4、內(nèi)容：（1）考查其結(jié)構(gòu)質(zhì)量；（2）過程質(zhì)量；

3）結(jié)果質(zhì)量。

第五頁，共五十三頁。（三）實(shí)施醫(yī)院評審的目的

對醫(yī)院：

1、判斷醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐程度

2、考核醫(yī)院整體能力與績效

對政府：

1、奠定分級管理基礎(chǔ)

2、合理調(diào)配醫(yī)療資源第六頁，共五十三頁。（四）實(shí)施醫(yī)院評審的意義

確保質(zhì)量與安全

1、患者受益獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到尊重和保護(hù)增加培訓(xùn)機(jī)會

2、員工受益完善診療規(guī)范改善診療環(huán)境促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)

3、醫(yī)院受益提高管理水平提升服務(wù)品質(zhì)

第七頁，共五十三頁。

二、醫(yī)院評審概況第八頁，共五十三頁。

（一）各國醫(yī)院開展評審情況

目前，世界已有30多個國家建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，如美國、英國、德國、加拿大、澳大利亞、日本、印度、荷蘭、新加坡等國家，以及我國的臺灣地區(qū)。第九頁，共五十三頁。（二）中國醫(yī)院開展評審情況

醫(yī)院評審的政策依據(jù)

●

1994年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第41條明確規(guī)定：“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”。

●

1994年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》

第十頁，共五十三頁。（二）中國醫(yī)院開展評審情況

醫(yī)院評審的政策依據(jù)

●

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》：完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制。建立信息公開制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織、個人對政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績效進(jìn)行獨(dú)立評價和監(jiān)督。第十一頁，共五十三頁。（二）中國醫(yī)院開展評審情況

中國醫(yī)院評審的歷程

●衛(wèi)生部從1989年11月《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》至1998年8月《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》暫停，進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗，共歷時十年。

●

1989－1998年底全國醫(yī)院評審統(tǒng)計，共評審了17708所，其中有三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所。國際上名列第一。

第十二頁，共五十三頁。

全國第一輪醫(yī)院評審

（1989年-1998年）

全國共評審17708所，占全國醫(yī)院總數(shù)26.4%

其中：三級醫(yī)院558所二級醫(yī)院3100所一級醫(yī)院14050所第十三頁，共五十三頁。（二）中國醫(yī)院開展評審情況

中國醫(yī)院評審的歷程

●

2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布《2005－2009年醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理評價指南（2005與2008版）》，全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。

●

2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評價處主管醫(yī)院評價活動。制定了《三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》(征求意見稿)及《三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(征求意見稿）。

第十四頁，共五十三頁。（二）中國醫(yī)院開展評審情況

為什么要評審？

●法律、法規(guī)的規(guī)定

●衛(wèi)生改革的需要

●醫(yī)院管理的要求第十五頁，共五十三頁。（三）浙江省醫(yī)院開展評審情況

第十六頁，共五十三頁。

●

1987年，我省開始制定評審標(biāo)準(zhǔn)，是國內(nèi)最早開展的省份

●

1988年，列為醫(yī)院管理工作目標(biāo)

●

1989年，印發(fā)《浙江省醫(yī)院評審暫行標(biāo)準(zhǔn)》

●在當(dāng)時的歷史條件下，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)比較差，房屋陳舊、設(shè)備落后，所以第一輪評審標(biāo)準(zhǔn)對硬件、設(shè)施、設(shè)備提出了一定的要求，側(cè)重于硬件建設(shè)浙江省第一輪醫(yī)院評審歷程（1987-2001）第十七頁，共五十三頁。第一輪醫(yī)院評審結(jié)果●

1990年，完成第一批15所大醫(yī)院評審●

1993年，164所縣及縣以上醫(yī)院中154所通過評審，占全省衛(wèi)生系統(tǒng)所屬醫(yī)院92.3%（第一輪評審時綜合性醫(yī)院占87.2%）●

1993-2001年，完成了掃尾工作第十八頁，共五十三頁?！?/p>

促進(jìn)了醫(yī)院的基本建設(shè)，改善了就醫(yī)環(huán)境●

提高了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和科學(xué)管理水平●

促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提高●

增強(qiáng)了醫(yī)院職工的凝聚力、積極性和創(chuàng)造性●

促進(jìn)了醫(yī)院精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)改善

第一輪評審對醫(yī)院的影響第十九頁，共五十三頁。

浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程（2002年-2007年）●

2002年3月15日，50位專家參加評審標(biāo)準(zhǔn)的修訂●

2003年底，完成三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)修訂●

2004年4月，三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)●

2004年底，完成三級醫(yī)院評審工作●

2005年6月，完成二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)修訂●

2005年底，完成二級綜合性醫(yī)院評審第二十頁，共五十三頁。

浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程（2002年-2007年）●

2006年7月，完成5種?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)制訂（腫瘤、傳染病、口腔、眼科、精神?。?/p>

2006年底，完成?？漆t(yī)院評審工作●

2007年底，完成緩評醫(yī)院的評審工作第二十一頁，共五十三頁。

緩評和降等級醫(yī)院(24家)●

市級醫(yī)院：6家●

縣級醫(yī)院：10家●

民營醫(yī)院：4家●

其他部門醫(yī)院：4家●

未參評醫(yī)院：1家第二十二頁，共五十三頁。評審結(jié)果（至2007年底）三甲

三乙

二甲

二乙

合計綜合醫(yī)科醫(yī)院686929中醫(yī)醫(yī)院510352171婦幼保健院2591935合計2849110123310第二十三頁，共五十三頁。三乙醫(yī)院三甲醫(yī)院（5+11）（4）（2）（8）（3）（1）（1）（2）（2）（7）（2）（1）（4）（7）（4）（3）（4）（3）（1）第二十四頁，共五十三頁。三級醫(yī)院地方區(qū)域分布三級醫(yī)院地方區(qū)域分布圖（單位：家）第二十五頁，共五十三頁。三級醫(yī)院行政級別分布三級醫(yī)院行政級別分布圖（單位：家）第二十六頁，共五十三頁。醫(yī)院等級比例分布三甲28家24108（27193）床三乙49家28352（28254）床二甲110家33530（31913）床二乙123家17144（16006）床注：核定床位數(shù)，括號內(nèi)為實(shí)際開放床位數(shù)第二十七頁，共五十三頁。等級醫(yī)院床位比例分布核定床位比例分布圖（單位：張）開放床位比例分布圖（單位：張）第二十八頁，共五十三頁。三、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)框架思路

第二十九頁，共五十三頁。

●

體現(xiàn)醫(yī)院公益性質(zhì)，強(qiáng)化公共服務(wù)

●

加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完善服務(wù)體系

●

加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

●

加強(qiáng)制度執(zhí)行力度，促進(jìn)醫(yī)患和諧

●

突出以人為本理念，構(gòu)建民本衛(wèi)生

●

促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，提升服務(wù)品質(zhì)

●

提高醫(yī)院綜合實(shí)力，重視軟實(shí)力建設(shè)（一）指導(dǎo)思想第三十頁，共五十三頁。

●

引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化管理

●

引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理

●引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)化管理

●

逐步達(dá)到最佳的資源配置

●

社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏

●

不斷提高可信度和滿意度（二）預(yù)期目標(biāo)第三十一頁，共五十三頁。（三）標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)●“新醫(yī)改”文件中有關(guān)內(nèi)容和要求●醫(yī)院管理有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)范性文件●衛(wèi)生部《醫(yī)院評價指南》（2008版）

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）●衛(wèi)生部《2005－2009年醫(yī)院管理年活動方案》●衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查方案》●參考國際上醫(yī)院評價的理念和方法●結(jié)合浙江省醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)實(shí)情況

《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃活動方案》第三十二頁，共五十三頁。一類指標(biāo)：底線－－不能突破二類指標(biāo)：級別－－名副其實(shí)三類指標(biāo)：品質(zhì)－－社會公認(rèn)（四）框架與含義第三十三頁，共五十三頁。

依法執(zhí)業(yè)（一）醫(yī)療安全六項內(nèi)容誠信執(zhí)業(yè)共15個檢查點(diǎn)一類指標(biāo)：行風(fēng)建設(shè)底線一點(diǎn)不破重大事件指令性任務(wù)（六）

（五）框架結(jié)構(gòu)第三十四頁，共五十三頁。

（一）

綜合管理

（六）共85項評審內(nèi)容二類指標(biāo)：（一）要求達(dá)標(biāo)率90％以上質(zhì)量管理

（十）

技術(shù)水平26個備選?？频倪x中備查的?？撇》N、技術(shù)、手術(shù)要求達(dá)標(biāo)率90％以上

（五）框架結(jié)構(gòu)第三十五頁，共五十三頁。醫(yī)院服務(wù)管理（一）

（七）

患者安全目標(biāo)（一）

（十）

三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)共284項評審內(nèi)容（一）

（二七）要求達(dá)標(biāo)率90％以上護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）

（五）綜合管理（一）（七）（五）框架結(jié)構(gòu)第三十六頁，共五十三頁。四、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新點(diǎn)

第三十七頁，共五十三頁。四、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新點(diǎn)（一）評審模式創(chuàng)新（二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新（三）評審方法創(chuàng)新

第三十八頁，共五十三頁。(一）評審模式創(chuàng)新

積極探索“圍評審期”管理模式：醫(yī)院評價評審是引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展的導(dǎo)航儀；是提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具和手段；是政府衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院的指揮棒已形成共識。如何充分利用醫(yī)院評審這個助推器，需要探索并形成一整套醫(yī)院評價評審的理論體系和實(shí)踐模式，積極探索“圍評審期管理模式”

。第三十九頁，共五十三頁。

評審周期評審前期評審期評審后期

評審過程Plan—Do

Check

Action

(計劃－實(shí)施）（檢查）（改進(jìn)）

評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)－過程結(jié)果持續(xù)改進(jìn)

（指標(biāo)體系）（指標(biāo)體系）（回頭看指標(biāo)）

評審維度內(nèi)部評價外部評價內(nèi)部推動

（三力論）（能力）（壓力）（動力）

工具應(yīng)用各種管理方法學(xué)追蹤方法學(xué)根本原因分析

（工具）（工具）（工具）

評審目標(biāo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（滾動理論）

醫(yī)院“圍評審期”水平流程與動線（表）

第四十頁，共五十三頁。

衛(wèi)生行政部門主持成立評審委員會及評審機(jī)構(gòu)

明確修訂評價標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想，目標(biāo)要求

評審機(jī)構(gòu)組織專家修訂標(biāo)準(zhǔn)并充分征求意見

成立評審專家?guī)觳⑦M(jìn)行評審前培訓(xùn)

同時醫(yī)院學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，明確各項要求

醫(yī)院對照評審標(biāo)準(zhǔn)自行測評

測評結(jié)果在衛(wèi)生部門門戶網(wǎng)站公示

專家組進(jìn)駐醫(yī)院組織現(xiàn)場評審

各專家組匯總檢查結(jié)果報衛(wèi)生行政部門

政府有關(guān)部門組成的醫(yī)院評審委員會

對照標(biāo)準(zhǔn)投票確認(rèn)，結(jié)果予以公布

衛(wèi)生行政部門及評審機(jī)構(gòu)組織回頭看

推動醫(yī)院改進(jìn)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

對未達(dá)到評價標(biāo)準(zhǔn)的項目和內(nèi)容，限期改進(jìn)

仍未達(dá)標(biāo)的給予黃牌警告或降低等級

進(jìn)入下周期評審期評審后期評審前期ACPD醫(yī)院“圍評審期”垂直流程與動線（圖）第四十一頁，共五十三頁。(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新

1、重視體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性

2、明確醫(yī)院的公共衛(wèi)生責(zé)任和任務(wù)

3、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要加強(qiáng)軟實(shí)力建設(shè)

4、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院精細(xì)化管理與管理工具應(yīng)用

5、提出職業(yè)化管理與管理知識培訓(xùn)要求

6、發(fā)揮社團(tuán)組織作用，體現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變第四十二頁，共五十三頁。(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新一類指標(biāo)：

1、內(nèi)涵總體擴(kuò)大

2、增加“依法執(zhí)業(yè)”條款內(nèi)容

3、增加“誠信執(zhí)業(yè)”并放到重要位置

4、把“指令性任務(wù)”列為否決指標(biāo)第四十三頁，共五十三頁。(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新二類指標(biāo)：

1、范圍總體擴(kuò)大

2、把“技術(shù)指標(biāo)”作為二類指標(biāo)體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)能力

3、強(qiáng)化醫(yī)院綜合實(shí)力主要體現(xiàn)級別（檔次）

第四十四頁，共五十三頁。(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新三類指標(biāo)：

1、內(nèi)涵為同質(zhì)化管理

2、主要重視過程管理

3、各項制度落實(shí)到人

4、促進(jìn)醫(yī)院工作持續(xù)改進(jìn)

第四十五頁，共五十三頁。(三）評審方法創(chuàng)新

1、自查公示

2、現(xiàn)場檢查（1）必查項目（2）打包抽查（3）模擬檢查

3、記分方法（1）PDCA法（2）常規(guī)打分法

第四十六頁，共五十三頁。五、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)修訂過程

第四十七頁，共五十三頁。標(biāo)準(zhǔn)修訂過程

3月8日，成立醫(yī)院等級評審辦公室

4月12日，向廳黨組匯報第三周期等級評審工作方案

7月5日，下發(fā)了《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿1）》

8月2日，再次向廳領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)處室、各市衛(wèi)生局、醫(yī)院評審委員會成員單位、評審專家指導(dǎo)委員會成員、二級以上綜合性醫(yī)院征求意見第四十八頁，共五十三頁。標(biāo)準(zhǔn)修訂過程

8月20日至9月2日，委托各市及義烏市衛(wèi)生局對轄區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院進(jìn)行論證性調(diào)研

9月1日至9月3日，在浙江省人民醫(yī)院進(jìn)