HRT管理與隨訪路徑2

HRT管理與隨訪路徑演示文稿1目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點HRT管理與隨訪路徑目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點3獲得HRT最大益處，將風險降至最低規(guī)范納入、規(guī)范隨訪、及時跟蹤絕經(jīng)早期啟動HRT－窗口學說低劑量HRT局部用藥個體化用藥目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點4HRT絕經(jīng)期隨訪管理路徑目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點5健康指導HRT治療處理判斷適應證、禁忌證及慎用情況接診病史采集處理前的基本檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷隨診用藥1月用藥3月用藥半年用藥1年及以后每年一次目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點6接診病史采集年齡月經(jīng)情況孕產(chǎn)史絕經(jīng)期相關癥狀K評分(可選)既往史乳腺癌子宮內(nèi)膜癌高血壓糖尿病血栓骨質疏松家族史過敏史處理前的基本檢查身高體重腰圍臀圍血壓乳腺查體婦科專科查體盆腔B超乳房B超或鉬靶X線片血FSH、E2(可選）血常規(guī)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能腎功能宮頸細胞學骨密度(可選)心電圖(可選)體格檢查輔助檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷年齡<40歲年齡≥40歲按照閉經(jīng)的診斷程序絕經(jīng)過渡期從月經(jīng)長度連續(xù)兩次改變大于7天到末次月經(jīng)絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時期孕激素有撤退性出血孕激素無撤退性出血目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點7開始HRT前的準備病史詢問十分重要絕經(jīng)狀態(tài)判斷40歲之前按照閉經(jīng)的診斷程序進行鼓勵進行HRT適應證為閉經(jīng)以周期用藥為主，劑量應稍大于絕經(jīng)后期大于40歲原則上也應進行孕激素撤退試驗，50歲以上停止月經(jīng)一年者可不進行孕激素實驗處理前的基本檢查臨床價值基本目的是確定絕經(jīng)狀態(tài)、適應證、禁忌證和慎用情況藥物選擇：血壓和血脂等狀態(tài)目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點8判斷適應證、禁忌證及慎用情況年齡<60歲：有適應證，無禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結果及病人意愿選擇不同的HRT方案年齡≥６0歲：原則上不推薦HRT，癥狀嚴重者，個體化處理或選擇其它治療方法適應證絕經(jīng)相關癥狀：月經(jīng)紊亂、抑郁焦慮、潮熱出汗等泌尿生殖道萎縮相關癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復發(fā)作的陰道炎、反復泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急有骨質疏松癥的危險因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質疏松癥禁忌證慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或懷疑妊娠原因不明的陰道流血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內(nèi))嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤(禁用孕激素)有適應證無禁忌證有禁忌證無適應證有慎用情況者HRT治療與健康指導非HRT治療與健康指導與相關科室協(xié)商選擇相應治療方案處理(一)目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點9適應證-該不該用

HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、情緒紊亂、月經(jīng)紊亂和睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關的問題預防絕經(jīng)后骨質疏松的有效方法之一，包括骨質疏松癥的危險因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質疏松癥目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點10禁忌證-能不能用已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內(nèi)）嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點11HRT慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史目前不是禁忌癥，但證據(jù)不足，將來可能轉化為非禁忌證或禁忌證目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點12子宮肌瘤患者HRT的策略絕經(jīng)后EPT對子宮肌瘤體積的影響不大口服途徑給藥可能比經(jīng)皮途徑給藥更安全肌瘤體積越小，生長的風險越小肌瘤直徑<3-5cm，HRT按常規(guī)使用注意隨訪目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點13子宮內(nèi)膜異位癥患者HRT的策略原則上不采用周期方案盡量采用連續(xù)聯(lián)合方案EMs切除子宮者建議：在開始用藥早期（2年左右）仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案進行HRT目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點14子宮內(nèi)膜增生患者HRT的注意事項主要用于嚴重的更年期癥狀、預防骨質疏松開始前特別要明確既往EH相關情況建議不典型增生者行子宮全切診斷EH而未治療者，先治療至完全逆轉雌孕激素聯(lián)合方案對于保留子宮者安全性更好EH行全子宮切除術者是否聯(lián)合孕激素無明確證據(jù)均應密切隨訪，謹慎評價指征，必要時診刮送病理目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點15糖尿病患者HRT的注意事項HRT有助于血糖控制，DM不是禁忌癥HRT前須評價心血管疾病和子宮內(nèi)膜，注意甘油三酯應與內(nèi)分泌科密切合作，積極治療已切除子宮者宜采用單雌激素療法宜選用對代謝影響小的孕激素密切監(jiān)測血糖控制情況：控制不佳者，應慎重評價依從性和家庭社會支持目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點16HRT(雌二醇+屈螺酮)改善胰島素抵抗HOMA指數(shù)（homeostasismodelassessment）評估胰島素抵抗水平HOMA指數(shù)=空腹血漿胰島素(mIU/ml)×空腹血漿血(mmol/l)/22.5Diabetologia1985;28:412–19Climacteric2011;14:18–24安慰劑CaN=20安今益

N=32安慰劑CaN=20安今益

N=32腰圍CMHOMA指數(shù)77.6±2.078.2±1.777.8±1.275.2±1.0*1.74±0.21.77±0.21.74±0.11.50±0.1*血糖正常女性治療后三個月，屈螺酮+雌二醇可減少腰圍，改善胰島素抵抗，*p<0.05目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點17嚴重高血壓患者HRT的注意事項開始HRT前均測量血壓長期、嚴重高血壓患者應警惕既有的心血管病變選用水鈉潴留作用沒有或較小的孕激素，如屈螺酮HRT后每6個月復測血壓；不穩(wěn)定或難以控制者3個月復測、評估HRT期間血壓升高應謹慎監(jiān)測和觀察必要時增加降壓藥劑量或更換種類中度以上與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，應用正規(guī)降壓治療目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點18血壓水平的定義和分類

分類收縮壓

(mmHg)舒張壓(mmHg)理想<120<80正常120–12980–84正常高值130–13985–891級高血壓（“輕度”，臨界高血壓）140–15990–992級高血壓（“中度”）160–179100–1093級高血壓（“重度”）>180>110單純收縮期高血壓>14090如果病人的收縮壓和舒張壓分別屬于不同的分類，則應歸為較高的那個的類別。單純收縮期高血壓盡管舒張期高血壓<90，但是也可根據(jù)舒張壓的數(shù)值相應的歸為1－3級。JHyperten2003;21(6)目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點19安今益（屈螺酮+雌二醇）平穩(wěn)血壓

ArcherDetal.Menopause.2005;12:716-727目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點20絕經(jīng)后女性血壓降低帶來的益處

收縮壓

10-12mmHg舒張壓

5-6mmHg中風40%冠心病25%CollinsR.Lancet.1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s46目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點21膽囊疾病者HRT的注意事項可增加膽囊疾病發(fā)病率和手術風險，須充分解釋HRT前尤其注意膽囊疾病的相關危險因素，慎重評價膽囊疾病及手術相關的風險經(jīng)皮雌激素應用可能安全性較高密切觀察，規(guī)律隨訪目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點22癲癇者HRT的注意事項圍絕經(jīng)期的癲癇婦女需要?？谱o理絕經(jīng)、HRT可能影響癲癇的發(fā)作密切觀察，可能需調(diào)整抗癲癇藥的用量考慮補充鈣和維生素D知情同意，遵從患者意愿可使用最低有效劑量的HRT也可酌情選用的非雌激素療法目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點23哮喘者HRT的注意事項圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險期在無吸煙、無超重、既往有過敏性疾病史的圍絕經(jīng)期婦女中，過敏反應和哮喘的發(fā)病率可能增加使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮可能安全性更高密切隨訪用藥期間發(fā)作情況目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點24高催乳素血癥者HRT的注意事項未發(fā)現(xiàn)治療劑量的E與泌乳素瘤的增加相關HRT可使PRL水平升高，在非肥胖者中更顯著治療前慎重評價心血管情況及相關危險因素鑒于證據(jù)的匱乏，建議在明確適應癥、無禁忌癥的情況下采用最低有效劑量進行HRT密切隨訪，定期復查PRL，必要時行垂體影像學檢查目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點25SLE者HRT的注意事項卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質疏松較嚴重與疾病嚴重、復發(fā)和活動不具有顯著的相關性HRT前?？圃u價疾病活動性，嚴格掌握適應癥，充分知情同意；評價既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素不宜用于狼瘡疾病活動、高滴度抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物濃度或有血栓栓塞病史的SLE患者經(jīng)皮雌激素的血栓栓塞疾病風險更低目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點26處理(二)HRT治療健康指導已子宮切除單純應用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時，推薦陰道局部用藥規(guī)律運動與運動建議保持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后單用孕激素雌孕激素周期不愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關癥狀目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點27HRT的啟動以近期癥狀為說服患者開始用藥的主要理由向患者告知低雌狀態(tài)長期危害,解釋堅持用藥的重要性向患者說明周期和連續(xù)聯(lián)合沒有醫(yī)療目的差異預先說明周期方法可能有突破出血，連續(xù)聯(lián)合方法也可能有非期望出血，這種出血與內(nèi)膜病變無關預先說明可能出現(xiàn)乳腺脹痛，為雌激素作用的正常反映，與乳腺良惡性疾病均無關發(fā)胖等并不存在，絕經(jīng)本身帶來肥胖目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點28HRT治療目標短期目標：緩解癥狀建立人工月經(jīng)周期顯著改善神經(jīng)精神癥狀顯著緩解血管舒縮癥狀顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀提高生活質量長期目標：預防絕經(jīng)引起的骨丟失和骨質疏松癥相關骨折；改善血脂代謝，有益于心血管疾病的預防目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點29潮熱次數(shù)的變化

(基線期vs安今益（連續(xù)聯(lián)合雌二醇+屈螺酮）第16周)平均每周潮熱次數(shù)治療(周)*P<0.001SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.2004;7:189-196安慰劑(n=46)安今益(n=38)HRT短期目標目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點30改善睡眠障礙

(連續(xù)聯(lián)合，安今益基線期vs第16周)安慰劑-80-60-40-200出汗睡眠障礙自基線期的變化(％)安今益SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.2004;7:189-196HRT短期目標目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點31改善泌尿生殖道癥狀

(連續(xù)聯(lián)合，安今益基線期vs第16周)

陰道干澀 夜尿 尿頻安慰劑n=61,安今益n=52安慰劑,基線期安慰劑,第16周安今益,基線期安今益,第16周患者比例SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.2004;7:189-196HRT短期目標目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點32預防絕經(jīng)后骨質疏松

(連續(xù)聯(lián)合，

安今益基線期vs第24個月)骨礦物密度改變(％)WarmingL,etal.Climacteric.2004;7(1):103-11HRT長期目標目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點33降低骨折風險

(安慰劑vs克齡蒙（周期序貫）5年)無骨折婦女的累積比例HRT組非椎骨骨折的風險顯著降低（P＝0.042）KomulainenMH,etal.Maturitas.1998;31(1):45-54HRT長期目標目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點34周期序貫復方制劑——

短時間內(nèi)提供更好的血脂代謝56例圍絕經(jīng)期女性采用克齡蒙?及結合雌激素＋醋酸甲羥孕酮治療12個月血脂變化情況Maturitas.1999;32:41–50.HRT長期目標目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點35連續(xù)聯(lián)合HRT改善血脂水平ArcherDetal.Menopause.2005;12:716-727HRT長期目標目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點36患者啟動HRT治療的擔憂發(fā)胖子宮內(nèi)膜癌乳腺癌

血栓目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點37HRT導致體重增加

——

認知的誤區(qū)目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點38雌孕激素聯(lián)合治療不影響體重包含28項隨機對照研究的薈萃分析結果顯示與不使用HRT患者相比，雌孕激素聯(lián)合治療不影響體重但絕經(jīng)本身會引起體重增加NormanRJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD001018目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點39HRT與子宮內(nèi)膜癌

——

加用孕激素能夠保護內(nèi)膜目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點40HRT子宮內(nèi)膜的安全性安慰劑EEP序貫EP連續(xù)N119119118120正常98%38%95%99%單純增生1%28%3%1%復合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%PEPI子宮內(nèi)膜活檢結果JAMA.1996;275(5):370-5A級證據(jù)：CEE/MPA復合制劑的安全性與安慰劑相當目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點41對子宮內(nèi)膜的效應

（連續(xù)聯(lián)合，安今益vs單用雌二醇13個周期）安今益(n=195)雌二醇1mg(n=197)萎縮無活性微弱增殖活躍增殖異常增殖分泌期增生患者比例ArcherDF,etal.Menopause.2005;12(6):716-27目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點42HRT與乳腺癌——

風險到底有多大？目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點43乳腺癌發(fā)生—可控制與不可控制的因素體重指數(shù)生育情況哺乳情況精神、心理因素運動、生活習慣、飲食可控因素不可控因素月經(jīng)情況乳腺良性疾病史生殖系統(tǒng)手術史家族腫瘤病史乳腺癌家族病史GoodwinPJ,EnnisM,PritchardKI,etal.JClinOncol.2002;20:42-51李軍,王茂生,黃健,等.中國臨床康復.2005;9(2):158-159曹卡如,吳一龍,馬國勝,等.中國腫瘤.2000;10(20):702-704目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點44乳腺癌風險因素因素每1,000例婦女乳腺癌基線*

每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒(例如.2drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時/周)452772晚絕經(jīng)(延遲10年)451358體重指數(shù)(增加10kg/m2)451459絕經(jīng)后體重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)AccessedandretrievedonAugust14,2005fromSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada:/pub_ed/menop/english/menoguide/p4_e.shtml目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點45Globocan2000:各國乳腺癌的發(fā)生率ParkinDM,etal.IntJCancer.2001;94(2):153-6目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點46國際絕經(jīng)學會(IMS)關于

絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2011)關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風險很?。ㄐ∮?.1%/年）國際醫(yī)學科學組織委員會(CIOMS)推薦的不良反應的發(fā)生率分類發(fā)生率(P)很常見P>1/10常見1/100<P<1/10少見1/1000<P<1/100罕見1/10000<P<1/1000極罕見P<1/10000Climacteric2011;14:302–20WHO1998醫(yī)學科學國際組織顧問委員會屬于“罕見”級別目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點47HRT與乳腺癌(IMS2011)不同國家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不是適用所有地區(qū)。乳腺癌與絕經(jīng)后HRT的相關性程度還存在很大爭議女性應當放心的是與HRT有關的可能增加的乳腺癌風險是很小的（少于每年0.1%，或者說是發(fā)生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風險來自WHI的隨機對照數(shù)據(jù)顯示，初次使用HRT的患者中在5-7年內(nèi)不會增加乳腺癌風險目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點48HRT與血栓——

可避免的風險目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點49血栓形成—可預防的風險肝臟首過效應服藥物首先通過腸系膜靜脈匯集到肝門靜脈，進入肝臟服雌激素在肝臟代謝可影響凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡口服雌激素可增加患者體內(nèi)凝血酶原碎片濃度口服雌激素還可使抗凝血酶濃度降低產(chǎn)生對活化蛋白C的抵抗國人血栓風險遠低于歐美，使用HRT前，篩選血栓形成高風險患者（多種遺傳性或獲得性的易栓癥、圍手術期、腫瘤、長期臥床、血栓形成病史或家族史等、同型半胱氨酸的升高）防止血栓形成的措施：

彈力襪、避免久坐、使用抗凝藥、經(jīng)皮吸收雌激素等目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點50單用孕激素單用雌激素雌孕激素周期治療激素補充治療方案選擇雌孕激素連續(xù)治療目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點51HRT的給藥途徑口服：臨