CVP穿刺及漂浮導(dǎo)管使用詳解

Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院目前一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點1－頸內(nèi)靜脈

3－鎖骨下靜脈

目前二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點中心靜脈監(jiān)測

◆

了解病人的循環(huán)血容量和心臟功能◆全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持◆

快速輸血輸液搶救大出血、低血容量性休克◆

安裝床邊臨時心臟起搏器◆

現(xiàn)代監(jiān)測和治療中，角色的多樣性目前三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點鎖骨下靜脈解剖

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3-4cm前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈目前四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點鎖骨下靜脈粗大，直徑達2cm走行平緩，近心臟解剖標志明顯血管畸形罕見目前五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點鎖骨下靜脈穿刺

–多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。–穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。目前六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點⑴鎖骨上路體位：病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。定位：

在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。目前七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點鋼絲導(dǎo)入法當穿中靜脈后將鋼絲送入用擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，而后撤出擴張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5-10cm即可。但必須置于上腔靜脈（SVC）或右心房。導(dǎo)管固定目前八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點鎖骨上路穿刺的特點

在穿刺過程中，針尖前進的方向遠離鎖骨下動脈和胸膜腔。較鎖骨下進路為安全不經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高可經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器目前九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

（2）鎖骨下路

體位：◆病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針?！?/p>

右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°。定位：◆

從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm進針?！?/p>

針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進。

目前十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點進針要領(lǐng)◆在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停止前進，并反復(fù)測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時便可置導(dǎo)管?！?/p>

如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈?！粼诔丰樳^程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向，使針尖指向鎖骨上切跡以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。目前十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點注意！◆此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能?！羧绻樃膳c胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能?！翩i骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈?！粜呐K手術(shù)時撐開胸骨時可能影響導(dǎo)管的位置。

目前十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點頸內(nèi)靜脈

解剖◆起源于顱底◆全程均被胸鎖乳突肌覆蓋◆上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)◆中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)◆下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈◆再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房

目前十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

頸內(nèi)靜脈目前十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點頸內(nèi)靜脈穿刺特點◆

成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中◆右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線◆右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低◆臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便

目前十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點頸內(nèi)靜脈穿刺–頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)個人的習慣各有不同?

一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。目前十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點⑴前路頸內(nèi)靜脈穿刺◆病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。◆操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成30-40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進。◆此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

目前十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點⑵中路頸內(nèi)靜脈穿刺◆

在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3-5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端◆如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功目前十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點中路頸內(nèi)靜脈穿刺

若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定位會有一些困難。◆

利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。◆穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約1-1.5cm處進針，針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2-3cm即可進入頸內(nèi)靜脈?！羧粑闯晒υ賹⑨樛酥疗は拢韵蛲鈧?cè)偏斜進針?？沙晒?。

目前十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點（3）后路頸內(nèi)靜脈穿刺◆在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣3-5cm處作為進針點◆在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)◆穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進◆針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)目前二十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點小結(jié)–

以上三種進針點一般以中路為多?直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較少?頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高

–

在正式穿刺前必須先用細針試穿?由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈，以確定穿刺的角度和深度目前二十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點深靜脈穿刺并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．氣胸

◆無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時都有穿破胸膜和肺尖的可能

◆原因

?鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺

?頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖目前二十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點1．氣胸

其他原因–COPD–肺過度膨脹（肺氣腫）–呼吸窘迫穿刺造成的氣胸往往不能很好耐受目前二十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點1．氣胸

處理–如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收–如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口目前二十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點2．血胸

◆鎖骨下進路穿刺時，進針過深，易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。

◆頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3-5分鐘可止血。

改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈

目前二十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點3．液胸

無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。表現(xiàn)⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。目前二十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點3．液胸

處理–若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。–原導(dǎo)管不宜當時拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。

目前二十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點4．空氣栓塞

穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。–后天性心臟?。o心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果–

有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴重后果–

穿刺時應(yīng)注意避免目前二十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點5．心肌穿孔◆由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當處理即可。◆但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預(yù)防方法–不用劣質(zhì)導(dǎo)管–

送管不宜過深，一般送入8-10cm

目前二十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點6．感染

原因：

⑴導(dǎo)管消毒不徹底⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格⑶術(shù)后護理不當⑷導(dǎo)管留置過久–在病情允許的情況下留置時間越短越好–若病情需要最長7-10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管目前三十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點30年P(guān)AC功能發(fā)展起搏溫度稀釋法測量COSvO2CCO右心室射血分數(shù)目前三十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管

目前三十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan-Ganz導(dǎo)管端口位置及功能位置顏色功能遠端黃色監(jiān)測肺動脈壓近端藍色監(jiān)測右房壓氣囊閥門紅色用注射器對氣囊充氣，以獲得和保持楔壓電熱調(diào)節(jié)器連接口白色/紅色距遠端4cm，監(jiān)測血溫目前三十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan-Ganz導(dǎo)管的附件位置顏色功能靜脈輸注端口（VIP）白色連接右房腔，便于輸液靜脈輸注端口（VIP+）紫色連接右室腔，便于輸液右室起搏腔（起搏端口）橙色右室起搏或輸液右房起搏腔（房室起搏端口）黃色右房起搏或輸液目前三十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點目前三十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點RVEF測定

導(dǎo)管的熱敏電阻響應(yīng)時間，300ms~50ms心內(nèi)電極——ECGR波通過兩點血溫之間心搏次數(shù)、兩搏之間血溫變化電腦計算RVEF

RVEDV＝SV/EF目前三十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

Vigilance?專用導(dǎo)管肺動脈末梢端換能的末梢腔-有獨特的肺動脈波形熱敏電阻離末梢4cm位于肺動脈的主體內(nèi)熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入的時候避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動脈內(nèi)近端注射端離末梢26cm位于右房內(nèi)換能的進端注射腔-有獨特的右房波球囊的膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5cc目前三十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

壓力監(jiān)測

容量監(jiān)測

革命性轉(zhuǎn)變概念轉(zhuǎn)變新參數(shù)新單位目前三十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan－Ganz導(dǎo)管的臨床適應(yīng)證

–心肌梗塞、心力衰竭、心血管手術(shù)–

肺栓塞、呼吸功能衰竭–嚴重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克–嗜鉻細胞瘤及其它內(nèi)外科危重病人

目前三十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點目前四十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點左右心比較右心接受去氧血液低壓系統(tǒng)容量泵右心室薄，月牙形冠脈雙相灌流左心接受富氧血液高壓系統(tǒng)壓力泵左心室厚，錐形冠脈在舒張期灌流目前四十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan－Ganz導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入?頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，放入引導(dǎo)鋼絲后撥出穿刺針?穿刺口用刀片稍擴張，以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴張器將外套管置入頸內(nèi)靜脈中?退出引導(dǎo)鋼絲及擴張器，再經(jīng)外套管置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進入心腔，以壓力波形來間接判斷其位置所在目前四十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan－Ganz導(dǎo)管的置入◆經(jīng)上或下腔靜脈首先進入右心房，在監(jiān)護儀上出現(xiàn)右心房內(nèi)壓力波形◆再經(jīng)血流導(dǎo)向經(jīng)三尖瓣進入右心室◆將導(dǎo)管氣囊充氣，使其上漂，經(jīng)肺動脈瓣至肺動脈◆最后進入肺動脈遠端分支嵌入◆放癟氣囊后，導(dǎo)管迅速退回肺動脈目前四十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點鎖骨下靜脈穿刺Swan－Ganz導(dǎo)管置入

仰臥頭后低位鎖骨上路靜脈穿刺鎖骨下路靜脈穿刺并發(fā)癥較多目前四十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點正常的置入壓力及波形右房/中心靜脈壓（RA/CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收縮c=三尖瓣關(guān)閉，向后凸出V=心房充盈，心室收縮a波在P-R之間v波對應(yīng)T波目前四十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點正常的置入壓力及波形右室收縮壓（RVSP）5~25mmHg舒張壓（RVDP）0~8mmHg

＊圓錐形

＊壓力在R波后數(shù)毫秒上升

＊T波出現(xiàn)后壓力達最低點＊早期的舒張壓較舒張終末壓低目前四十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點正常的置入壓力及波形肺動脈收縮壓（PASP）5~25mmHg舒張壓（PADP）0~8mmHg平均壓（MPA）10~20mmHg＊

三角形

＊重搏切跡

＊降支相當于肺動脈瓣的關(guān)閉

＊早期的舒張壓較舒張終末壓低目前四十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點正常的置入壓力及波形肺動脈楔壓（PAWP）平均6~12mmHga=心房收縮v=心房充盈，心室收縮＊外形與右心房壓相近

＊壓力平均高度低于肺動脈壓平均高度

＊低壓常高于右心房

＊放氣后壓力曲線明顯抬高，顯示肺動脈的壓力曲線搏動目前四十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點正常的置入壓力及波形

目前四十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點異常波形

？右房波平均壓降低

低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高輸液過量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動脈瓣狹窄或返流肺動脈高壓目前五十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

？右房波a波抬高——心房收縮，心室充盈阻力增加

-

右室順應(yīng)性降低右室衰竭三尖瓣狹窄肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓a波缺失房顫房撲交界性節(jié)律目前五十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

？右房波v波抬高——心房充盈，返流三尖瓣返流右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高心包填塞限制性心包疾病高血容量右室衰竭目前五十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

？右室波收縮壓升高肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄增加肺血管阻力的因素收縮壓降低低血容量心源性休克心包填塞目前五十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

？右室波舒張壓升高高血容量充血性心臟疾病心包填塞限制性心包疾病舒張壓降低低血容量目前五十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點？肺動脈波收縮壓升高肺動脈疾病肺血管阻力增加二尖瓣狹窄或返流左心衰血流增加，左向右分流收縮壓降低低血容量肺動脈狹窄三尖瓣狹窄目前五十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點？肺動脈楔壓/左房波平均壓降低低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高液體過量左室衰竭二尖瓣狹窄或返流主動脈瓣狹窄或返流心肌梗塞目前五十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點？肺動脈楔壓/左房波a波升高（任何增加心室充盈阻力的因素）二尖瓣狹窄a波缺失房顫房撲交界性心律目前五十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點？肺動脈楔壓/左房波v波升高二尖瓣返流左室衰竭致功能性返流室間隔缺損a波和v波升高心包填塞限制性心包疾病左室衰竭容量過負荷目前五十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan-Ganz導(dǎo)管的放置置入Swan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序準備好壓力監(jiān)測裝置。一旦導(dǎo)管尖端出了保護套（約15cm），到達上腔靜脈和右房連接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門（7~7.5F;1.5cc）。目前五十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan-Ganz導(dǎo)管的放置向肺動脈置管時可稍快，因為延時操作可使導(dǎo)管硬度降低。Swan-Ganz導(dǎo)管用PVC材料制成，在體內(nèi)較柔軟。置管時間過長，導(dǎo)管容易在右室纏繞或出現(xiàn)置管困難。一旦嵌壓點確定，打開閥門，氣囊放氣，移去注射器，使肺動脈向后的壓力將氣囊放氣。氣囊完全松開后，再連接注射器。通常，在置入導(dǎo)管時閥門處于鎖定狀態(tài)。目前六十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan-Ganz導(dǎo)管的放置將導(dǎo)管緩慢后退1~2cm，移去不需要的部分重新將氣囊充氣，并判斷維持楔壓所需的最小充氣容積在楔壓監(jiān)測狀態(tài)下，導(dǎo)管尖端應(yīng)處于完全充氣或接近完全充氣狀態(tài)（7~8F導(dǎo)管需1.25~1.5ml）目前六十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點置入導(dǎo)管的距離標志（cm）位置距上腔靜脈/右房交界的距離距肺動脈的距離頸內(nèi)靜脈15~2040~55鎖骨下靜脈10~1535~50股靜脈3060右肘窩4070左肘窩5080目前六十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點注意：

導(dǎo)管上每隔10cm有細黑線標志，50cm處有粗黑線標志。導(dǎo)管應(yīng)在氣囊充氣前退出保護套，此時導(dǎo)管刻度約為15cm。

在置入導(dǎo)管的過程中應(yīng)注意觀察，當?shù)竭_肺動脈時可看到舒張壓升高。

目前六十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點目前六十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點連續(xù)肺動脈壓監(jiān)測按照操作指示使壓力監(jiān)測系統(tǒng)達到最佳狀態(tài)使用肝素鹽水保持管腔通暢學習正常放置的各種波形遇到阻力或肺動脈路徑不清晰時導(dǎo)管可能移位導(dǎo)管向后滑入右室，可觀察到自發(fā)的右室波。注意舒張壓的變化。目前六十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點連續(xù)肺動脈壓監(jiān)測以獲得楔壓的氣囊最小充氣容積楔住導(dǎo)管。注意充氣容積，如果小于1.25cc，導(dǎo)管位置可能改變，應(yīng)注意調(diào)整導(dǎo)管位置。氣囊充氣容積切忌大于推薦的最大充氣容積。不要用大于獲得楔壓所需的最小充氣容積充氣。目前六十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點導(dǎo)管太遠阻力過大導(dǎo)管自發(fā)楔住楔壓隨放氣情況而變1.5cc充氣a波和v波正常波形氣囊充氣過度波形上升目前六十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點自主呼吸目前六十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點控制性機械通氣目前六十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點間歇性強制通氣目前七十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點PAP到PCWP的描記呼氣末目前七十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點從Swan－Ganz導(dǎo)管可獲得什么？直接指標

–右室舒張末容積（EDV）

New！

–右室射血分數(shù)（RVEF）

New！

–右室收縮末容積（ESV）

New！

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動脈壓力（PAP）

–

肺動脈嵌入壓力（PAWP）

–

心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

–

每搏量（SV）

New！

–

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）

目前七十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點心腔內(nèi)各部的壓力正常值

部位正常值kPa（mmHg）平均值范圍右心房o.67(5)0.13~1.33(1~10)右心室3.33/0.67(25/5)2.0~4.0/0~1.07(15~30/0~8)肺動脈（收縮壓/舒張壓）3.07/1.20(23/9)2.0~4.0/0.67~2.0(15~30/5~15)平均動脈壓2.0(15)1.33~2.67(10~20)肺毛細血管楔壓1.33(10)0.67~2.0(5~15)目前七十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點循環(huán)系統(tǒng)各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的計算

公式單位正常值SV-co/HR×100ml/beat60~90SI=SV/BSAml/(beat.m2)40~60LVSWI=1.36(MAP-PCWP)/100×SI(g.m)/m245~60RVSWI=1.36(MAP-PCWP)/100×SI(g.m)/m25~10TPR=MAP-CVP/CO×80(N.s)/cm-5(900~1500)×10-5PVR=PAP-PCWP/CO×80(N.s)/cm-5(50~150)×10-5目前七十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點Swan－Ganz導(dǎo)管置入并發(fā)癥

心律失?！粲捎趯?dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致◆可出現(xiàn)室性早搏、室上性心動過速等心電圖改變，將導(dǎo)管退出后，室性早搏很快消失◆嚴重心律紊亂，如室性心動過速、室性顫動時應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處理目前七十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

心律失常

注意?操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護?置入的導(dǎo)管如遇到阻力時不可強行進入?原有心肌供血不足或心臟疾患的病人，可予術(shù)前日含硝酸甘油5mg，并給氧吸人治療?原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生?病人床邊必備急救藥物目前七十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點導(dǎo)管氣囊破裂◆氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成

注意?氣囊充氣最大量不能超過1．5ml?發(fā)現(xiàn)氣囊破裂而暫不需拔除心導(dǎo)管者，應(yīng)在導(dǎo)管尾端做好標記并應(yīng)交班，以避免其它人再做氣囊充脹試驗（特別是當導(dǎo)管位置似有改變時）。目前七十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點感染及血栓性靜脈炎◆無菌操作不嚴格◆導(dǎo)管維護中的污染而致直接的血行污染

臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥◆血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈置管的病人

與置管時間有密切關(guān)系，時間越長，其發(fā)生率越高

注意?術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強調(diào)?皮膚插管處每日換藥1次，并保持局部清潔干燥

心導(dǎo)管留置時間以最多不超過72h為佳目前七十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點肺栓塞

◆由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導(dǎo)管在肺動脈中多次移動所致。

注意?注意導(dǎo)管氣囊充脹的時間，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標，它間接反應(yīng)了肺動脈嵌入壓的改變。目前七十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點導(dǎo)管堵塞或肺動脈血栓形成◆見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人?應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療?心導(dǎo)管各腔以每小時1次的肝素鹽水沖洗?注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢目前八十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點肺動脈破裂◆見于肺動脈高壓、血管壁變性的病人◆由于導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)反復(fù)移動、氣囊過度充氣所致

注意

?氣囊內(nèi)保持適當?shù)某錃饬?嚴密監(jiān)測肺動脈壓力改變

目前八十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)◆導(dǎo)管質(zhì)軟、易彎曲、置入血管長度過長時發(fā)生注意?導(dǎo)管置入長度，從右心房進入肺動脈一般不應(yīng)超過15厘米．發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。?如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出。目前八十二頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點

目前八十三頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點右心房壓力曲線竇性心律時，右心房壓力曲線，包括正波，即a、c及v。

a波出現(xiàn)于心電圖的P及R波之間c波在a波的下波v波與心電圖的T波一致在無三尖瓣返流的情況下，右心房的a波高度應(yīng)較v波為高，且與右心室的終末舒張壓相似。目前八十四頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點右心室圖形漂浮導(dǎo)管自右心房經(jīng)三尖瓣進入右心室，即出現(xiàn)典型的心室壓力曲線。右心室壓力圖形呈圓錐形，當心室收縮時，曲線形成高峰，即在心電圖顯示R波后數(shù)毫秒時壓力開始上升，至T波出現(xiàn)后達到最低點，且早期舒張壓較舒張終末壓為低，此與右心房壓力表現(xiàn)類似。目前八十五頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點肺動脈壓

肺動脈壓力曲線近似于三角形，在其降支上有一重搏切跡，以此為標記，可協(xié)助辨認。降支相當于肺動脈瓣的關(guān)閉，早期舒張壓多較舒張末壓為高。

目前八十六頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點肺毛細血管楔壓

肺毛細血管楔壓外形與右心房壓很相近，其壓力平均高度低于肺動脈平均高度，但其低壓經(jīng)常高于右心房。當氣球排氣后，壓力曲線明顯升高即顯示肺動脈的壓力曲線搏動。目前八十七頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點漂浮導(dǎo)管測得右側(cè)心房、心室、肺動脈及肺毛細血管楔壓

目前八十八頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點心腔各部壓力的意義

通過漂浮導(dǎo)管的測定，可以得到右心房、右心室、肺動脈（收縮壓、舒張壓及平均壓）、肺毛細血管楔壓。

目前八十九頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點右心房壓

①反映靜脈血容量和靜脈血管床的張力；②右心室充盈和排空情況以及右心室舒張期的順應(yīng)性。當右心室衰竭或右心室功能受損、導(dǎo)致肺動脈高壓，右心室舒張壓升高或出現(xiàn)三尖瓣嚴重病變時，均可引起右心房壓力增高。

目前九十頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點肺動脈收縮壓和舒張壓

①代表右心室收縮產(chǎn)生的收縮期壓力；②反映肺小動脈和肺毛細血管床的流量或梗阻情況。在肺血管無梗阻時，肺動脈舒張壓近似于平均肺毛細血管楔壓。若肺動脈舒張壓大于楔壓0.8kPa（6mmHg）以上，表明肺部有阻塞性病變存在，如大面積的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纖維化或其他原因。

目前九十一頁\總數(shù)九十八頁\編于十二點肺毛細血管楔壓①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺毛細血管楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴張或充血壓力。充血壓力是肺充血和肺水腫的主要決定因素之一。②肺毛細血管楔壓的正確和連續(xù)觀測是判斷肺充血及其程度較有價值的指標。③