病例分析 山東省立醫(yī)院 王子娥

病例分析山東省立醫(yī)院王子娥簡(jiǎn)要病史患者，女，43歲主訴：

發(fā)熱、咳嗽20余天現(xiàn)病史：20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳

，體溫最高39.3

℃，伴咳痰，痰量少，給予抗生

療7天，癥狀無(wú)明顯改善。查體神志清，精神可，貧血貌全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)外周血原粒

2%中、晚幼粒

16%中性桿狀核

10%中性分葉核

41%單核細(xì)胞

19%幼稚單核細(xì)胞

2%淋巴細(xì)胞

8%低倍鏡1

×10嗜堿性粒細(xì)胞

2%油鏡10×100骨髓（低倍鏡10×10）骨髓（油鏡10×100）XAS-DCEα-NBENAPα-NAE骨髓常規(guī)1.骨髓增生明顯活躍2.髓系原始細(xì)胞占14%3.紅系可見(jiàn)雙核、多核及核畸形幼紅細(xì)胞4.單核細(xì)胞占12.5%，其中幼單占2.5%5.NAP陽(yáng)性率97%，積分203分6.考慮CMML-2流式細(xì)胞學(xué)正常人髓系原始

胞占有核細(xì)胞6.58%，異常表達(dá)CD7，CD38、HLA-DR表達(dá)減弱粒細(xì)胞CD16/13

CD13/11b發(fā)育模式異常正常人單核細(xì)胞占有核細(xì)胞22.96％，CD64、CD14、CD13、HLA-DR表達(dá)減弱流式細(xì)胞學(xué)結(jié)論異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞6.58％；單核細(xì)胞

增高，表型不完全正常；粒細(xì)胞比例不高，發(fā)育模式異常，請(qǐng)結(jié)合臨床及

實(shí)驗(yàn)室檢查排除CMML。骨髓病理骨髓活檢符合CMML二代測(cè)序CMML常見(jiàn)的基因突變最常突變的基因：SRSF2，TET2和（或）ASXL1（>80％病例）。頻率較低的其他突變：SETBP1，NRAS

KRAS，RUNX1，CBL和EZH2。CMML的形態(tài)特點(diǎn)慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML）是一種克隆性造

織惡性腫瘤，其特征是兼具M(jìn)DS和MPN的特點(diǎn)。以單核細(xì)胞增多、血細(xì)

少、及肝脾腫大為特征。外周血白細(xì)胞數(shù)增多，外周血單核細(xì)

>1x109/L，且占白細(xì)胞分類

％

。≥10骨髓多數(shù)骨髓增生極度活躍，粒系發(fā)育異常；可有紅系發(fā)育異常(如核型異常、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞等)；可見(jiàn)小巨核細(xì)胞和核分葉異常的巨核細(xì)胞；單核細(xì)胞增多。CMML診斷標(biāo)準(zhǔn)①外周血單核細(xì)胞持續(xù)增多（≥1×109/L），單核細(xì)胞比例≥10②不符合WHO關(guān)于BCR-ABL1陽(yáng)性CML、PMF、P的診斷標(biāo)準(zhǔn)③無(wú)PDGFRA，PDGFRB或

FGFR1基因重排，或PCM

AK2融合證據(jù)（在嗜酸粒細(xì)胞增多病例中應(yīng)予以排除）④外周血和骨髓中原始細(xì)胞比例<20%⑤髓系細(xì)胞≥1系病態(tài)造血無(wú)或極少病態(tài)造血時(shí)，如果符合以下標(biāo)準(zhǔn)仍可以作出CMML的診斷⑥造血細(xì)胞存在獲得性克隆性細(xì)胞遺傳或分子異常，或

者⑦單核細(xì)胞增多（定義如前）持續(xù)3個(gè)月以上，并排除導(dǎo)致單核細(xì)胞增多的其他原因患者是CMML？診斷CMML之前，所有病例應(yīng)排除BCR-ABL1，

嗜酸粒細(xì)胞增多者還需要排除PDGFRA，PDGFRB，F(xiàn)GFR1重排

M1-JAK2融合基因。MPN相關(guān)基因突變檢測(cè)白血病相關(guān)43種基因篩查BCR-ABL1陽(yáng)性染色體核型分析結(jié)合染色體及基因結(jié)果，考慮該患者CML加速期可能性大慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）CML是一種起源于造血干細(xì)胞的克隆性骨髓增殖性腫要累及粒細(xì)胞系，表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性外周血白細(xì)胞數(shù)量增加，分類

現(xiàn)不同分化階段的粒細(xì)胞，90%以上患者白血病細(xì)胞中有恒定的

特征性的Ph染色體及分子標(biāo)志BCR/ABL融合基因。可見(jiàn)于各年齡組，中位年齡45。癥狀：初期不明顯，逐漸出現(xiàn)乏力、低熱、盜汗、食欲減退及消瘦等。最突出的體征是脾臟腫大。自然病程是由慢性期（CP）進(jìn)展為加速期（AP），最后發(fā)展為急變期（BP）。Ph染色體t(9；22)(q34；q11），是由位于9q34的ABL原癌基

裂并易位至22q11的斷裂點(diǎn)簇集區(qū)（BCR）形成，并在斷點(diǎn)處融合形成BC

BL1融合基因。根據(jù)BCR基因斷裂點(diǎn)不同，可分為：M-BC

p210）、m-BCR（p190）和μ-BCR（p230）區(qū)域。CML：主要為BCR/ABL1

P21，BCR/ABL1P190陽(yáng)性（形態(tài)類似CMML）BCR/ABL1P230陽(yáng)性（形態(tài)類似CNL）B-ALL：BC

/ABL1

P190陽(yáng)性AML伴BCR/ABL1：WHO，2016，AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常新增類別CML的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)表1

CML-CP診斷*①典型的臨床表現(xiàn)、Ph染色體和（或）BCR-ABL1陽(yáng)性②不符合加速期或急變期標(biāo)準(zhǔn)*診斷需要二項(xiàng)條件都符合表2

CML-AP診斷標(biāo)準(zhǔn)*TKI反應(yīng)的“臨時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)和遺傳學(xué)準(zhǔn)①對(duì)治療不起反應(yīng)②對(duì)治療不起持續(xù)或逐漸增續(xù)或逐

增大>10×10

9

/L）

①首次TKI治療發(fā)生血液學(xué)抵抗（或首次TKI治療未能達(dá)到完全血對(duì)治療不起反應(yīng)的多（>

1000×10

9

/L）液學(xué)緩解***）或④與治療無(wú)關(guān)的血小

持續(xù)減少（<100×10

9

/

L）②連續(xù)2個(gè)TKI療程，血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)或分子學(xué)檢查中，至少有一項(xiàng)顯示抵抗或③

TKI治療過(guò)程中發(fā)生兩種或多種BCR-ABL1突變周血嗜堿粒

胞占≥20％周血和（或）骨髓中原始細(xì)胞占10％～19％**斷時(shí)Ph+細(xì)胞中出現(xiàn)其他克隆性染色體異常，包括“主徑”異常（第二條Ph染色體、8號(hào)染色體三體、17q等臂染色體、19號(hào)染色體三體），復(fù)雜核型，或者3q26.2異常⑧在治療期間Ph+細(xì)胞中出現(xiàn)任何新的克隆性染色體異常*診斷需要符合任何一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或者表3

CML-BP診斷標(biāo)準(zhǔn)*（1）外周血或骨髓中，原始細(xì)胞≥20%（2）髓外原始細(xì)胞增殖（約見(jiàn)于79%患者，其中70%為任一髓系或髓系中的混合，20%~30%為淋系）（3）骨髓切片原始細(xì)胞呈大的局灶性或簇狀增生*診斷需要符合三項(xiàng)中的任意1項(xiàng)CML流式細(xì)胞學(xué)總結(jié)CML患者白細(xì)胞白細(xì)胞顯著升高，初期一般為50×109/L，隨病情進(jìn)展1000

1WB×109/L，升高不顯著可增高至100~300×109/L，最高可達(dá)×。外周血分類外周血分類可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，慢性期以中性中及分類以中性分葉核為主，單核細(xì)胞21%，比例增高；無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多；嗜堿性粒細(xì)胞2%，增高不明顯。晚幼粒增多尤為突出，原始粒細(xì)

<10%，常

有嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞增細(xì)胞一般<3%。骨髓慢性期增生明顯或極度活躍，的粒細(xì)胞以中性中幼

有粒系、紅