有機(jī)磷中毒的診治和心得

有機(jī)磷中毒的診治和心得第一頁，共21頁。意識狀態(tài)重度中毒者入院時(shí)即處于昏迷狀態(tài)，“阿托品化”的煩躁癥狀無從觀察，如果繼續(xù)用藥，患者意識狀態(tài)逐漸加深直至深昏迷。阿托品中毒劑量時(shí)，可不出現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮癥狀而直接進(jìn)入抑制狀態(tài)，繼而出現(xiàn)延髓麻痹而死亡。此時(shí)須立即停用阿托品，只要生命體征穩(wěn)定，可不限時(shí)停用，改阿托品為臨時(shí)醫(yī)囑，直至出現(xiàn)意識狀態(tài)改善及煩躁。第二頁，共21頁。皮膚干燥阿托品對腺體作用明顯,尤其是唾液腺和汗腺，引起口干及皮膚干燥，呼吸道分泌物也大為減少，大劑量時(shí)出現(xiàn)汗閉，皮膚失去汗液蒸發(fā)散熱功能，從而導(dǎo)致體溫升高。有些患者在阿托品停藥后出現(xiàn)出汗癥狀，可能與阿托品減量后，過高的體溫刺激體溫調(diào)節(jié)中樞，使皮膚恢復(fù)泌汗功能以降體溫有關(guān)。此時(shí)考慮阿托品量不足顯然不妥，繼續(xù)使用阿托品抑制出汗必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第三頁，共21頁。皮膚干燥因?yàn)榇藭r(shí)的出汗有“熱汗”與“冷汗”之分，阿托品可引起皮膚血管擴(kuò)張，潮紅溫?zé)崴鰺岷古c阿托品量不足時(shí)皮膚蒼白濕冷所出冷汗截然不同。第四頁，共21頁。體溫高體溫的產(chǎn)生，與產(chǎn)熱和散熱的平衡有關(guān)。產(chǎn)熱：興奮煩躁，骨骼肌不斷收縮運(yùn)動，產(chǎn)熱增加散熱：汗液分泌受抑制，皮膚蒸發(fā)散熱功能受阻。重癥患者由于一直處于昏迷狀態(tài)，產(chǎn)熱處于靜態(tài)，故而體溫不升高。阿托品停用后，逐漸出現(xiàn)煩躁，產(chǎn)熱增加，加之皮膚泌汗受抑，體溫漸高呈超高熱。有報(bào)道，以體溫作為阿托品用藥指征，可明顯減少阿托品中毒的發(fā)生率。第五頁，共21頁。心率心率是指導(dǎo)阿托品用藥的可靠指征，但有時(shí)仍需綜合考慮。較大劑量阿托品通過阻斷竇房結(jié)起搏點(diǎn)的M受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快。在迷走神經(jīng)張力高的青壯年心率加速明顯，而老年人升高不明顯。由于M受體上調(diào)，使人體產(chǎn)生快速耐受，即使阿托品已過量，心率也不增加，隨著阿托品停用后，M受體作用逐漸恢復(fù)，同時(shí)患者開始煩躁、體溫升高，心率升高。第六頁，共21頁。心率控制經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：心率控制在90～120次/min,排除其它影響心率變化的因素,再結(jié)合其它阿托品化的指標(biāo),要考慮阿托品過量,應(yīng)立即停用。第七頁，共21頁。瞳孔大多數(shù)有機(jī)磷中毒患者使用阿托品后出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。但部分病人由于交感副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，或者大劑量阿托品破壞了乙酰膽堿釋放的調(diào)控系統(tǒng)，繼續(xù)使用阿托品使瞳孔變小或不定。如有些患者瞳孔始終在3.0mm左右，繼續(xù)使用阿托品也無再擴(kuò)大趨勢，反而導(dǎo)致阿托品的過量。第八頁，共21頁。二、阿托品依賴在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情穩(wěn)定后一些患者在減量或停用阿托品時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、出汗、腹痛嘔吐等M受體興奮表現(xiàn)，使用小劑量阿托品后上述癥狀消失這種撤藥反應(yīng)稱之為阿托品依賴現(xiàn)象。第九頁，共21頁。依賴的機(jī)制當(dāng)給予過量阿托品后，由于阿托品無明顯選擇作用，除阻斷乙酰膽堿對突觸后膜M受體的作用外，也阻斷其對突觸前膜M2-受體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致神經(jīng)末稍釋放Ach增多。同時(shí)，過量的阿托品也可抑制膽堿酯酶活性，使Ach在突觸間隙進(jìn)一步大量累積。定期、長時(shí)間重復(fù)應(yīng)用較大劑量阿托品可引起突觸和靶器官中M受體數(shù)目上調(diào)，并使M受體對Ach敏感性增加。當(dāng)減量或停用阿托品時(shí)，突觸間隙內(nèi)的阿托品不足以拮抗Ach的作用而出現(xiàn)類似有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的M受體興奮癥狀。第十頁，共21頁。依賴的原因及對策原因：長時(shí)間及過量應(yīng)用阿托品。對策：查膽堿酯酶，若正常或略偏低，但中毒時(shí)間超過10天，可逐漸減用阿托品，給予小劑量氯磷定替代，或給安慰劑、鎮(zhèn)靜劑，以逐漸停用阿托品。第十一頁，共21頁。依賴與反跳的區(qū)別反跳：中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)嚴(yán)重的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀。多與有機(jī)磷農(nóng)藥繼續(xù)或再次被吸收、抗毒藥物應(yīng)用不當(dāng)及中毒后接受治療較晚等因素有關(guān)。多發(fā)生時(shí)間多在中毒后1-3天，CHE↓。第十二頁，共21頁。依賴與反跳的區(qū)別依賴：多在大劑量或長時(shí)間應(yīng)用阿托品后發(fā)生。癥狀較輕，無肌顫等N-受體興奮癥狀。膽堿酯酶活力正常。第十三頁，共21頁。三、反跳醫(yī)學(xué)界目前對這種“反跳”現(xiàn)象尚無明確的解釋。但有學(xué)者經(jīng)過總結(jié)大量的臨床病例，發(fā)現(xiàn)如果在治療中應(yīng)用較大劑量的阿托品，則患者“反跳”現(xiàn)象發(fā)生的頻率較高；如應(yīng)用阿托品的劑量不大，則患者“反跳”現(xiàn)象的發(fā)生明顯減少。第十四頁，共21頁。反跳經(jīng)皮膚吸收中毒者,發(fā)生反跳的機(jī)會少,而經(jīng)口服吸收者發(fā)生反跳的機(jī)會多。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性越強(qiáng),反跳發(fā)生的可能性越小,而毒性越小者,反跳發(fā)生的可能性越大。如低毒性的樂果中毒最易發(fā)生反跳且多較遲發(fā)生,發(fā)生時(shí)間多在經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后,短者10小時(shí),長者達(dá)7日。一般多發(fā)生在中毒后2－3天。而劇毒性有機(jī)磷中毒者,若出現(xiàn)反跳則發(fā)生較早。第十五頁，共21頁。毒性分類劇毒類

甲拌磷、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等高毒類

甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等中度毒類

樂果、乙硫磷、敵百蟲等低毒類

馬拉硫磷第十六頁，共21頁。四、阿托品？復(fù)能劑？阿托品只能改善M癥狀，復(fù)能劑改善N癥狀：

阿托品治標(biāo)，復(fù)能劑治本。因此，復(fù)能劑不言遲！第十七頁，共21頁。阿托品？復(fù)能劑？口服中毒者氯磷定可用到5－7天，理由：①可以防止反跳的發(fā)生，連續(xù)應(yīng)用可以復(fù)活毒物再吸收而被再次抑制的已復(fù)活的膽堿酯酶或新生酶②可以防止呼吸肌麻痹的發(fā)生③可以減少阿托品的用量并安全撤掉阿托品④常規(guī)劑量未見到氯磷定的不良反應(yīng)。第十八頁，共21頁。五、能量合劑，能用否？能量合劑通常是指GS+ATP+CoA+inosine等。有機(jī)磷中毒患者多伴隨多個(gè)器官損害，通過消化道攝入能量明顯減少，并且消耗明顯增加，補(bǔ)充能量是治療中的重要環(huán)節(jié)。第十九頁，共21頁。能量合劑，能用否？體內(nèi)乙酰膽堿是由膽堿和乙酰輔