手術(shù)部位感染段

關(guān)于手術(shù)部位感染段第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄手術(shù)部位感染（SSI）與手衛(wèi)生手術(shù)部位感染（SSI）與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月一、手術(shù)部位感染與手衛(wèi)生第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月概述第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）是最常見、最主要的醫(yī)院獲得性感染（hospitalacquiredinfectionHAI），也是醫(yī)生面臨的外科古老三大難題（感染、出血、疼痛）之一SSI將顯著延長住院時間、阻礙功能恢復、加重社會及經(jīng)濟負擔；美國疾控中心（CDC）及世界衛(wèi)生組織（WHO）均發(fā)布了相應(yīng)國際性指南，其中“手衛(wèi)生”（handhygiene）作為防治SSI核心手段，受到重點推薦第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生“手衛(wèi)生”是常規(guī)洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的統(tǒng)稱，是控制醫(yī)院獲得性感染（HAI）的一項重要措施HAI（包括SSI）的病原菌及其耐藥譜具有顯著的種族性和地域性差異；發(fā)達國家大型臨床研究所得循證醫(yī)學證據(jù)（指南）顯然不能準確指導我國的臨床實踐我國至今缺乏大陸的原始病原學數(shù)據(jù)第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)概念第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生SSI定義：參照WHO標準：術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生的感染，如存在植入物，則是術(shù)后1年內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生的感染據(jù)CDC分類標準：SSI包括3類感染，即淺表感染、深部感染、器官腔隙僅累及皮膚或皮下組織的感染，且具備下列情況之一者⒈切口淺層出現(xiàn)膿性分泌物⒉切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌⒊切口局部紅腫熱痛而開放切口⒋外科醫(yī)師診斷為淺表感染

淺表感染第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生

累及切口深部筋膜及肌層的感染，且以下情況之一

⒈切口深部出現(xiàn)膿液

⒉切口深部自行裂開，或由醫(yī)師主動打開，且體溫＞38℃

⒊經(jīng)影像學、手術(shù)、病理學等檢查，證實切口深部存在膿腫

⒋外科醫(yī)師診斷為深部感染

深部感染第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生

累及手術(shù)涉及部位器官或腔隙的感染，經(jīng)手術(shù)處理后具備以下情況之一者

⒈放置于器官或腔隙的引流管出現(xiàn)膿性分泌物⒉器官或腔隙的分泌物培養(yǎng)出致病菌⒊經(jīng)手術(shù)或病理學等檢查，證實手術(shù)涉及器官或腔隙有膿腫存在⒋外科醫(yī)師診斷為器官或腔隙感染

器官腔隙感染第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生手衛(wèi)生實施原則參照WHO相關(guān)指南：當手腕部存在肉眼可見的病人血跡或體液時，推薦使用洗手液洗手，并用擦手紙擦拭；手腕部不存在肉眼可見污染時，推薦使用免洗手消毒液（不需水沖洗，包括水劑、凝膠和泡沫型）常用手衛(wèi)生用品：3種類型，即含70%（w/w）乙醇的免洗手消毒液（速干手消毒劑）、含抗菌成分的消毒液、一次性高溫滅菌的擦手紙第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生SSI發(fā)生率：有研究顯示，SSI總發(fā)生率1.00%以科室分普通外科：2.14%，病種多且涵蓋消化道婦產(chǎn)科：1.93%

神經(jīng)外科：0.14%

心胸外科：0.15%

其它科室：0.3%～0.5%第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生以切口類型分：清潔切口（Ⅰ類）：0.78%

清潔-污染切口（Ⅱ類）：0.75%

污染切口（Ⅲ類）：9.27%Ⅰ、Ⅱ類切口中，SSI以淺表感染為主Ⅲ類切口則以深部感染為主第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生以致病菌分大腸桿菌，最常見，35.8%

金黃色葡萄球菌，13.0%

糞腸球菌，7.84%

銅綠假單胞菌，5.89%

肺炎克雷伯菌，4.9%

陰溝腸桿菌，4.41%第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生總體耐藥率鮑曼不動桿菌，50.0%（其它低于25.0%）陰溝腸桿菌，22.0%

肺炎克雷伯菌，20.0%

大腸埃希菌，17.8%

金黃色葡萄球菌，11.0%

經(jīng)驗性抗感染藥物選擇，應(yīng)覆蓋常見陰性桿菌，并兼顧革蘭氏陽性桿菌（尤其金葡菌）；病原學培養(yǎng)——靶向抗感染好！

提示第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生手術(shù)部位感染（SSI）是多因素共同作用的結(jié)果，包括疾病、病人基本狀況、無菌操作、手術(shù)種類與難度、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理等等手衛(wèi)生是無菌操作的第一步，無論手術(shù)科室或者非手術(shù)科室，無論醫(yī)生或是護士，手衛(wèi)生不同程度關(guān)系到病人的治療安全。輸液反應(yīng)、污染反應(yīng)、交叉感染、SSI等，均與手衛(wèi)生存在一定關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院各科室SSI發(fā)生率與3種手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量顯著負相關(guān)（尤其洗手液）第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生近年來，隨著手術(shù)種類與難度不斷增加、糖尿病等基礎(chǔ)疾病居高不下、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用及抗生素的不合理應(yīng)用等，SSI日益嚴峻隨著微創(chuàng)外科、加速康復外科的普及與實施，SSI防治已成為目前亟待解決的問題圍繞術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后處理多層面的防治，有關(guān)SSI的國際指南包括：CDC、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國醫(yī)療保健流行病學會（SHEA）、2016年WHO新版國際指南等第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生HAI（包括SSI）的病原學與耐藥譜，存在地域性特點，而國際指南的修訂出臺，并非基于我國特色，僅供參考研究顯示，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性，可顯著降低SSI的發(fā)生率應(yīng)全面考慮影響SSI發(fā)生率的諸多因素，并綜合處理。包括：手衛(wèi)生依從性、術(shù)前術(shù)中氧供應(yīng)、血糖控制、手術(shù)種類、術(shù)前準備（最大限度改善病人基礎(chǔ)狀態(tài)）、無菌觀念與操作技術(shù)、圍手術(shù)期抗生素策略等第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月附：外科手消毒第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生外科手消毒：包括手清潔和消毒兩部分是指用皂液、流水或洗手液，按“七步洗手法”徹底消除手臂表面各種污漬，再用消毒劑作皮膚消毒：流水沖洗雙手臂，取洗手液4～5ml洗手。手掌相對→手掌對手背→雙手十指交叉→雙手互握→揉搓拇指→指尖→手臂至上臂下1/3，兩側(cè)在同一平面上交替上升，不得回搓，重復2次，共5分鐘；應(yīng)擦干手臂再消毒：洗手前修剪指甲，特別注意甲緣、甲溝、指蹼、皮膚皺褶、毛囊等藏有細菌的地方清洗消毒；雙手應(yīng)始終高于肘部，雙前臂保持拱手姿勢；傳統(tǒng)的肥皂洗刷手方法已很少用

手清潔七步洗手法注意事項第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生人體表皮存在的微生物群落分兩類：暫居菌與常居菌落：存在與皮膚皺褶、毛孔等深部，主要有凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌類、不動桿菌等，不易被摩擦等方法消除；為防止這類細菌在手術(shù)過程中逐漸移至皮膚表面污染傷口，手臂消毒后，還需穿無菌手術(shù)衣戴消毒橡膠手套：存在于皮膚表面的暫居菌，多來自環(huán)境，松散附著于皮膚表面凡皮膚存在破損、化膿感染或上呼吸道感染等醫(yī)護人員，不應(yīng)參加手術(shù)；術(shù)前不應(yīng)為感染傷口換藥，必要時，需認真刷洗手，方能消毒

常居菌落暫居菌落注意點：第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生

：包括刷洗法、沖洗法、免沖洗法，常用刷洗法；目前，常用消毒劑有乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等：取消毒劑8～10ml，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘上6cm，待消毒液干燥，共3分鐘：強調(diào)先洗手后消毒；洗手后須用滅菌毛巾擦干，以免影響消毒效果；一定按順序進行消毒；消毒與洗手一樣，手臂不得下垂，也不可觸碰美消毒滅菌的物品，否則重新洗手消毒：應(yīng)取得衛(wèi)計委衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用；消毒劑應(yīng)具備：能殺滅皮膚上各種微生物（包括真菌、芽孢）、不損害皮膚或經(jīng)皮膚吸收引起中毒、不引起過敏反應(yīng)、能在皮膚上停留一定時間

消毒

方法注意點

消毒劑第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與手衛(wèi)生手術(shù)區(qū)皮膚消毒劑的應(yīng)用正常皮膚10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦、70%乙醇涂擦2.5%碘酊涂擦，70%乙醇涂擦0.5%氯已定浸泡70%乙醇浸泡或涂擦損傷皮膚0.05%氯已定涂擦或噴灑新鮮創(chuàng)面025%苯扎溴銨涂擦或噴灑正常黏膜5-5-10%原液碘伏噴灑燒傷2.5-3.5%過氧化氫（厭氧菌）沖洗或濕敷10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦損傷黏膜0.05%苯扎溴銨沖洗（陰道）0.025%苯扎溴銨沖洗(結(jié)膜囊)注意點：皮膚暫居菌易消滅，但深處的常居菌不易清除消滅；碘伏能較長時間發(fā)揮作用，氯已定去油脂，能透皮脂腺管毛孔第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月二、SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施SSI風險因素分類多因素分類：內(nèi)在風險因素（病人相關(guān)因素）、外在風險因素包括可變、不可改變包括種族、性別、年齡、近期放化療等包括肥胖、糖尿病、術(shù)前白蛋白＜3.5g/L等時間分類：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后時段風險因素

內(nèi)在風險因素

不可變因素

可改變因素第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施相關(guān)SSI預防措施的評估加強營養(yǎng)支持

對成人（非兒童）接受大手術(shù)者（腫瘤或心臟外科），強化多種營養(yǎng)素的配方，經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑，對降低SSI風險較標準配方有益。推薦級別為條件推薦（即根據(jù)個體因素“考慮建議”），除外腸外途徑，因靜脈途徑有相關(guān)性感染的風險。富含多種營養(yǎng)素配方——指聯(lián)合添加精氨酸、谷氨酰胺、Ω-3脂肪酸或核苷酸的配方；單一營養(yǎng)素使用未見有害或有益，配制時需遵循無菌原則指南未建議使用時機；由于污染制劑潛在危害，不推薦為預防SSI在家中使用鼻飼或喂養(yǎng)

WHO指南第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施加強圍手術(shù)期血糖控制目標血糖控制值＜6.1mmol/L與血糖在6.1～8.3mmol/L之間效果相似；研究采用靜脈給予胰島素方式，而非傳統(tǒng)皮下間斷給予或靜脈高糖胰島素泵；血糖控制時長18h到14d不等，直至腸內(nèi)營養(yǎng)恢復嚴格控制血糖的相關(guān)危險因素是低血糖，研究方法不同，低血糖定義各異（＜2.2或4.4mmol/L）即美國外科醫(yī)師學會/美國外科感染學會,手術(shù)部位感染指南（2016更新版）指出：短期血糖控制較長期糖化血紅蛋白（HbAIc）對降低SSI有效；短期血糖控制在6.1～8.3mmol/L之間，可降低SSI風險

WHO指南ACS/SIS第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施術(shù)前腸道準備及抗生素應(yīng)用：僅為降低選擇性結(jié)直腸手術(shù)病人的SSI風險，不推薦單獨使用（不口服抗生素）機械性腸道準備（MBP），推薦強度：強；證據(jù)：中等。理念的提出，使得傳統(tǒng)MBP被棄用

又有證據(jù)（中等）顯示，除常規(guī)使用抗生素外，術(shù)前口服抗生素結(jié)合MBP可以降低SSI；但不統(tǒng)一推薦靜脈和口服預防性使用抗生素的選擇，只需根據(jù)本院狀況（手術(shù)量與耐藥譜）選擇兼性革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素可選擇非吸收抗生素，同時強調(diào)口服抗生素結(jié)合MBP僅用于術(shù)前準備，術(shù)后不再使用

WHO全球SSI預防指南加速康復外科（ERAS）

專家建議第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施

：病人不適、電解質(zhì)異常、麻醉和切除時存在潛在的脫水、使用食藥物少見的嚴重并發(fā)癥，如急性磷酸腎病等，因為導瀉劑常為聚乙二醇、磷酸鈉；研究顯示，結(jié)腸的不完全清潔較未做腸道準備更成問題——這種腸道準備不能與重癥監(jiān)護室中——預防吸入性肺炎的選擇性消化道清潔混淆：單獨使用抗生素或MBP，均無降低SSI風險的最佳獲益，兩者結(jié)合可降低SSI發(fā)生率、減少吻合口漏及艱難梭菌和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，降低住院時長，和相關(guān)再入院率；抗生素推薦使用：術(shù)前1d口服用于腸道準備，并緊鄰術(shù)前靜脈預防性使用，使SSI風險降至最低MBP潛在危害

ACS/SIS2016指南第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施目標導向液體治療（GDFT）：圍手術(shù)期液體治療可增加心輸出量預防組織缺氧，從而改善動脈氧供，但容量負荷過重或不足均可增加并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。指參考心輸出量或相似參數(shù)并基于液體滴定法和正性肌力藥的血液動力學治療；WHO條件性推薦，并強調(diào)在手術(shù)期間（非術(shù)后）應(yīng)用，系出于——支持心血管和腎臟功能等其他目的而非減少SSI的發(fā)生限制性液體管理：相較局部標準液體維持，減少大劑量和（或）超時液體量的應(yīng)用原則。WHO全球SSI預防指南，專家委員會同意推薦和強調(diào)的特殊液體管理策略，即包括限制性液體管理GDFT第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施改善術(shù)前超重和肥胖：肥胖病人脂肪組織供血不足，及難以消滅的死腔等，均會增加手術(shù)感染的