社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書申請單位：（章）法定代表人：(章)主要負責(zé)人：(章）申報的名稱：街（小區(qū)名）（識別名）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地址:聯(lián)系電話：郵政編碼:填表日期：年月日――――――填好后請復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處―――――醫(yī)療機構(gòu)登記代碼：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗２所有制形式:（全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機構(gòu)性質(zhì)：囗營利性、囗非營利性注冊資金：（萬元）服務(wù)方式：囗社區(qū)囗門診囗住院囗家庭病床囗巡診囗其他服務(wù)項目：房屋建筑面積：㎡設(shè)置床位：張職工人數(shù)：人核準登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）：法定代表人資料：３姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷主要負責(zé)人資料：姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷一、機構(gòu)設(shè)置(一)服務(wù)半徑公里，覆蓋平方公里，服務(wù)范圍是；（二）有(無）示意圖：囗標(biāo)牌規(guī)范、囗環(huán)境優(yōu)美、囗衛(wèi)生整潔、囗功能分區(qū)合理.（三）站服務(wù)常住人口為人。二、基本設(shè)施（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑面積㎡.為囗國有產(chǎn)權(quán)、囗自主產(chǎn)權(quán)、囗租賃、囗其他.（二）科室設(shè)置有：囗全科診室、囗治療室、囗處置室、囗預(yù)防接種室、囗健康信息管理室其他科室有:４等。(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用設(shè)備：囗診斷床、囗聽診器、囗血壓計、囗體溫計、囗心電圖機、囗觀片燈、囗身高體重器、囗出診箱、囗治療推車、囗急救箱、囗供氧設(shè)備、囗電冰箱、囗脈診枕、囗針灸器具、囗火罐、囗必要的消毒滅菌設(shè)施、囗藥品柜、囗檔案柜、囗電腦及打印設(shè)備、囗電話等通訊設(shè)備、囗健康教育影像設(shè)備、囗污水處理設(shè)備其他設(shè)備：.（五）已獲得、定點醫(yī)療保險，并有（無)《湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置５人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)（人）從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地點坐診(人)公衛(wèi)（人)本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人其中:1、西醫(yī)類高級職稱人;中級職稱人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人；2、中醫(yī)類中級以上（含中級）職稱人中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人二、執(zhí)業(yè)護士類人其中：高級職稱人中級職稱人執(zhí)業(yè)護師人執(zhí)業(yè)護士人三、其他：６三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別姓名性別年齡專業(yè)學(xué)歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專(兼）干防疫專（兼）干健教專（兼）干慢病管理專（兼）干B超人員心電圖人員放射人員藥劑人員其他７四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《管理辦法》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號)第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：1、囗各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準責(zé)；2、囗各類人員崗位責(zé)任制;3、囗各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎懲制度；4、囗社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工作規(guī)范；5、囗社區(qū)常見病的診療制度6、囗醫(yī)療差錯及事故防范制度;7、囗服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價制度;8、囗醫(yī)療廢物管理制度；9、囗財務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度；10、囗檔案、信息資料管理制度；11、囗其他有關(guān)制度是否懸掛囗服務(wù)時間、囗服務(wù)承諾、囗服務(wù)項目、囗主要收費標(biāo)準、囗傷殘、特困、五保優(yōu)惠和減免措施及優(yōu)惠、減免登記、統(tǒng)計圖標(biāo)等.８五、各級單位及行政部門意見申請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)意見：（蓋章)年月日街道辦事處(社區(qū)）意見:(蓋章）年月日區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局初審意見：（蓋章）年月日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書申請單位：（章）法定代表人：（章）主要負責(zé)人：（章）申報的名稱：街(小區(qū)名）（識別名）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地址：聯(lián)系電話:郵政編碼：填表日期：年月日――――――填好后請復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處―――――醫(yī)療機構(gòu)登記代碼：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗２所有制形式：（全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機構(gòu)性質(zhì)：囗營利性、囗非營利性注冊資金：（萬元）服務(wù)方式：囗社區(qū)囗門診囗住院囗家庭病床囗巡診囗其他服務(wù)項目：房屋建筑面積：㎡設(shè)置床位：張職工人數(shù)：人核準登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）：法定代表人資料：３姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷主要負責(zé)人資料：姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷一、機構(gòu)設(shè)置(一）服務(wù)半徑公里，覆蓋平方公里,服務(wù)范圍是；(二)有（無）示意圖：囗標(biāo)牌規(guī)范、囗環(huán)境優(yōu)美、囗衛(wèi)生整潔、囗功能分區(qū)合理。（三)站服務(wù)常住人口為人。二、基本設(shè)施（一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑面積㎡。為囗國有產(chǎn)權(quán)、囗自主產(chǎn)權(quán)、囗租賃、囗其他.（二）科室設(shè)置有：囗全科診室、囗治療室、囗處置室、囗預(yù)防接種室、囗健康信息管理室其他科室有:４等.(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用設(shè)備：囗診斷床、囗聽診器、囗血壓計、囗體溫計、囗心電圖機、囗觀片燈、囗身高體重器、囗出診箱、囗治療推車、囗急救箱、囗供氧設(shè)備、囗電冰箱、囗脈診枕、囗針灸器具、囗火罐、囗必要的消毒滅菌設(shè)施、囗藥品柜、囗檔案柜、囗電腦及打印設(shè)備、囗電話等通訊設(shè)備、囗健康教育影像設(shè)備、囗污水處理設(shè)備其他設(shè)備：。（五）已獲得、定點醫(yī)療保險，并有（無)《湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置５人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)(人）從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地點坐診(人)公衛(wèi)（人)本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人其中：1、西醫(yī)類高級職稱人；中級職稱人;執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人;2、中醫(yī)類中級以上（含中級）職稱人中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人二、執(zhí)業(yè)護士類人其中：高級職稱人中級職稱人執(zhí)業(yè)護師人執(zhí)業(yè)護士人三、其他:６三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別姓名性別年齡專業(yè)學(xué)歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專（兼）干防疫專（兼)干健教專(兼）干慢病管理專（兼）干B超人員心電圖人員放射人員藥劑人員其他７四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《管理辦法》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號）第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：1、囗各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準責(zé);2、囗各類人員崗位責(zé)任制；3、囗各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎懲制度；4、囗社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工作規(guī)范；5、囗社區(qū)常見病的診療制度6、囗醫(yī)療差錯及事故防范制度;7、囗服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價制度；8、囗醫(yī)療廢物管理制度;9、囗財務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度;10、囗檔案、信息資料管理制度;11、囗其他有關(guān)制度是否