主動(dòng)脈夾層案例分析

主動(dòng)脈夾層案例分析第一頁，共18頁。心電圖（ECG）示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6T波倒置，V2、V3、ST段抬高；查肌鈣蛋白0.026ng/ml?？紤]無Q波心肌梗死，建議住心內(nèi)科治療，患者于7:30突然暈厥，血壓7.73/6kPa，小便失禁。給予對(duì)癥治療，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。心內(nèi)科考慮心肌梗死？給予抗休克及對(duì)癥支持治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，于8:30呼吸、心搏停止，給予胸外按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療等搶救措施，1小時(shí)后搶救無效死亡。第二頁，共18頁。二、醫(yī)療鑒定㈠患方認(rèn)為院方極端不負(fù)責(zé)任及誤診、漏診，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡。㈡院方認(rèn)為其醫(yī)療行為妥當(dāng)，無違法違規(guī)行為。第三頁，共18頁。㈢鑒定結(jié)果1.違法違規(guī)事實(shí)院方原治療行為有多處違反治療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)：⑴病史收集不詳細(xì)，病歷中無患者既往高血壓病病史記錄。⑵沒有進(jìn)行常規(guī)查體和必要的輔助檢查。⑶對(duì)患者的高血壓沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后又沒做任何處理。⑷沒有及時(shí)組織相關(guān)科室對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診。2.因果關(guān)系院方的診療過失與患者死亡有因果關(guān)系。3.責(zé)任程度院方應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。4.事故等級(jí)一級(jí)甲等。第四頁，共18頁。三、案例分析㈠本案分析尸解可見：患者左心室顯著增厚；左冠狀動(dòng)脈前降支可見一管型偏心性肥厚，管腔狹窄，范圍90%；胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈血管中膜分離并有出血；心室腔內(nèi)見大量血凝塊；雙側(cè)腎被膜周圍血腫。第五頁，共18頁。病理診斷：①夾層動(dòng)脈破裂出血，急性心包填塞并胸腔內(nèi)心包腔內(nèi)出血，主動(dòng)脈根部血腫，雙腎被膜周圍血腫；②冠心??；③高血壓?。á笃冢笮氖蚁蛐男苑屎?。本案例尸解及病理診斷以確定為主動(dòng)脈夾層致心包填塞，同時(shí)有冠狀動(dòng)脈疾病、雙側(cè)腎被膜周圍血腫。因此，該患者的死因應(yīng)該是主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的心包填塞猝死。第六頁，共18頁。該患者為青壯年，男性，既往高血壓病史，本次就診第1次測(cè)量血壓為28/18.67kPa。入院后劇烈腰痛及腹痛，止痛藥物不能緩解，而接診醫(yī)生沒有按照診療常規(guī)進(jìn)行全面體檢及詢問病史，僅就腰痛、腹痛局部查體。并且該院多位接診醫(yī)生，對(duì)患者諸如心率、心律、血壓情況均未檢查，更無病歷記載，違反了診療常規(guī)。第七頁，共18頁。另外，從病歷記載上可以看出，從患者入院一直到次日凌晨，將近6個(gè)多小時(shí)沒有任何記錄。一直到患者病情惡化僅見一次血壓記錄，為28/18.67kPa，如此高的血壓僅有給予一般止痛、消炎藥物治療的記錄，既沒有繼續(xù)觀察，也沒有任何降壓藥物治療的記錄，屬于誤診，因而導(dǎo)致沒有給予相應(yīng)治療。而本病如果診斷及時(shí)，給予降壓、降低心肌收縮力藥物治療，則病情有可能控制。對(duì)于有顯著異常體征而醫(yī)生卻沒有給予干預(yù)治療，這顯然存在失誤。第八頁，共18頁。這是不能用“該病屬于十分罕見病，屬醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)見、無法避免的情形”來解釋。此外，患者方申訴及證明材料均證實(shí)在患者持續(xù)腰腹痛、嚴(yán)重高血壓、病情不穩(wěn)定期間，醫(yī)生護(hù)士沒有仔細(xì)觀察病情，更無病史記載，而是各自休息，違反了職業(yè)道德，造成了患者家屬的嚴(yán)重不滿，致使本案必然發(fā)生。第九頁，共18頁。㈡對(duì)主動(dòng)脈夾層的正確認(rèn)識(shí)主動(dòng)脈夾層是血液滲透入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，也是猝死的原因之一。高血壓是導(dǎo)致本病的重要因素。突發(fā)劇烈的胸痛常易誤診為急性心肌梗死，疼痛發(fā)作時(shí)心動(dòng)過速、血壓升高，可迅速出現(xiàn)夾層破裂（如破入心包引起急性心包填塞）或壓迫主動(dòng)脈大分支的各種不同表現(xiàn)（摘自內(nèi)科學(xué)，第2版，2004，P251）。第十頁，共18頁。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成壁內(nèi)血腫。主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血流入主動(dòng)脈壁縱向剝離內(nèi)膜形成“假瘤”，稱“雙腔動(dòng)脈”或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，而并非真正的動(dòng)脈瘤。真正的動(dòng)脈瘤病變應(yīng)包括主動(dòng)脈的全層，而夾層動(dòng)脈瘤是由于內(nèi)膜及中層剝離而形成雙腔的動(dòng)脈膨大，其向腔外擴(kuò)大的部分只有中層及外膜。第十一頁，共18頁。主動(dòng)脈夾層在國外，特別是在美國，是最常見與最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急性疾病。國內(nèi)自1982年報(bào)道外科手術(shù)成功以來，本病報(bào)道有明顯增加的趨勢(shì)，至2006年6月，曾有作者報(bào)道了427例主動(dòng)脈夾層的外科治療。該病的男女發(fā)病率之比為2:1—5:1，最常發(fā)生于50—60歲男性，年輕患者常有特殊的危險(xiǎn)因素，病死率并不低于老年患者。70%—80%的主動(dòng)脈夾層由高血壓所致，其自然過程十分險(xiǎn)惡，如未能及時(shí)診斷和治療，死亡率極高。第十二頁，共18頁。根據(jù)報(bào)道，未及時(shí)治療的患者中，24小時(shí)內(nèi)有25%的患者死亡；1周內(nèi)有50%死亡；75%的患者1個(gè)月內(nèi)死亡。3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包填塞或破入氣管、支氣管或食管導(dǎo)致大出血。主動(dòng)脈夾層的病因包括先天性因素，如馬凡綜合癥、二葉式主動(dòng)脈瓣等；后天因素，如80%—90%的患者合并有高血壓或高血壓病史，動(dòng)脈粥樣硬化、外傷、感染、自發(fā)免疫性疾病、醫(yī)源性損傷、妊娠等均可為本病的病因。第十三頁，共18頁。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)：①疼痛為首發(fā)癥狀，驟發(fā)劇烈疼痛又不能完全緩解，疼痛呈撕裂樣、切割樣，即使出現(xiàn)休克表現(xiàn)而血壓仍高是其主要的特點(diǎn)；②疼痛突然發(fā)作且集中在胸腹中線；③疼痛部位隨著夾層分離的路徑走行；④假腔的血液沖擊遠(yuǎn)端破裂入主動(dòng)脈腔可使疼痛緩解，甚至消失，若疼痛反復(fù)出現(xiàn)，警惕夾層繼續(xù)擴(kuò)展；⑤隨夾層累及的動(dòng)脈可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，如累及冠狀動(dòng)脈致心絞痛，急性心肌梗死；累及腹主動(dòng)脈可致腹痛、惡心、肝功損傷，小腸缺血性壞死，嚴(yán)重腎性高血壓急性腎衰竭；累及頭頸動(dòng)脈可出現(xiàn)頭暈、暈厥及腦卒中；另外，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、聲帶麻痹、霍納綜合征及主動(dòng)脈瓣脫垂、截癱等癥狀。第十四頁，共18頁。本病最后的全面診斷，需要借助影像學(xué)的診斷方法，包括X線胸部平片檢查、超聲顯像檢查、計(jì)算機(jī)體層掃描檢查（CT和64排CT造影）、磁共振檢查主動(dòng)脈造影術(shù)和數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查。而CT和多排CT及磁共振檢查則是本病最為滿意、安全的檢查方法。第十五頁，共18頁。急性主動(dòng)脈夾層的處理原則為：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如血壓、心率、心律、尿量等；②立即進(jìn)行降低血壓、解除疼痛，特別是降低心肌收縮力，控制內(nèi)膜進(jìn)一步剝離和擴(kuò)大的藥物治療措施，控制收縮壓在13.33—16kPa之間，可應(yīng)用強(qiáng)力的降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾、鈣拮抗劑等靜脈持續(xù)用藥，同時(shí)口服β－受體阻滯劑及其他長(zhǎng)效降壓藥物，以使血壓平穩(wěn)保持在安全范圍之內(nèi)；③一旦生命體征穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行最后診查，如超聲、CT、多排CT、磁共振，以確定下一步治療方案；④如出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，應(yīng)立即考慮緊急手術(shù)治療。第十六頁，共18頁。四、警示及啟示㈠醫(yī)生在接診患者時(shí)，一定要按照診療常規(guī)，認(rèn)真仔細(xì)的全面查體，并記錄在案。㈡對(duì)異常的體征，應(yīng)予以高度重視，認(rèn)真分析其與主訴之間的聯(lián)系，特別是對(duì)危及生命的體征，應(yīng)在弄清診