中藥治療膽系疾病

中藥治療膽系疾病第一頁，共33頁。膽道疾病發(fā)病率上升趨勢明顯根據(jù)流行性病學調(diào)查，我國膽道疾病的發(fā)病率近年來上升趨勢明顯，其中膽囊感染、膽石癥是主要的膽道疾病膽石癥的發(fā)病率已達10%，部分大中城市的發(fā)病率已達18%女性的發(fā)病率較男性高出1倍多膽道感染在急腹癥中，尤為急性膽道感染，發(fā)病僅次于闌尾炎，居第二位慢性膽囊炎90％以上為結石引起膽道感染、膽石癥為主要的膽道疾病其發(fā)病率增加明顯并有年輕化趨勢第二頁，共33頁。膽道疾病概況

膽管結石膽管炎膽囊癌膽囊炎膽囊結石膽道感染、膽石病逐漸成為常見病、多發(fā)病膽道先天畸形膽道蛔蟲第三頁，共33頁。膽道感染與膽石癥膽道感染膽石癥互為因果的疾病關系膽道感染引起膽汁分泌異常等原因導致膽石癥發(fā)生膽石癥也會梗阻或嵌頓引起各種急慢性膽道感染第四頁，共33頁。慢性膽道感染、膽石癥治療流程按膽石癥處理

膽囊萎縮失去功能膽囊未萎縮有功能無消炎利膽、飲食控制、中西醫(yī)結合治療《外科學》人民衛(wèi)生出版社，2003.577-579無結石慢性膽囊炎有LC/OC/MCERCP/EST伴結石手術可能性第五頁，共33頁。隨訪

有并發(fā)癥無并發(fā)癥

無≥5cm、膽色素性、x線陽性觀察、對癥治療急診手術≤5cm、x線陰性餐后膽囊排空≥50％口服UDCA溶石5年30－50％復發(fā)率/價格貴/副作用多PortincasaPetal.Lancet2006;368:230–239膽絞痛膽石癥有LC/OC/MCERCP/EST無癥狀手術可能性慢性膽道感染、膽石癥治療流程第六頁，共33頁。慢性膽道感染、膽石癥治療方案不能、不愿接受手術治療或無癥狀、不存在手術治療指征的患者抗炎、利膽、解痙、鎮(zhèn)痛治療藥物溶石治療碎石治療排石治療非手術治療膽道感染、膽石癥符合手術指征的患者傳統(tǒng)開腹手術腹腔鏡手術內(nèi)鏡取石手術或介入治療從現(xiàn)有的醫(yī)療手段來看，膽道感染、膽石癥除手術外缺乏綜合的防治策略第七頁，共33頁。手術的困擾——并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術（LC）的并發(fā)癥以膽管損傷、膽漏及出血最為常見和嚴重，其發(fā)生率為0.6%～11.4%膽管損傷：膽管損傷是LC中最嚴重的并發(fā)癥之一，以肝總管損傷多見、其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主出血：膽囊動脈出血是LC術中出血常見原因，文獻報道其發(fā)生率為4%膽漏：膽漏最常見于肝外膽管損傷，其病死率高達4%膽管炎急性胰腺炎俞衛(wèi)軍等，腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥的防治，現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志第八頁，共33頁。手術的困擾——膽囊切除術后綜合征在我國，大約10%-30%的膽囊切除術患者于術后2天-2.5年出現(xiàn)膽囊術后綜合征（PCS）膽總管結石是PCS最常見的病因，分為殘留結石和再發(fā)結石其他：絞痛、右季肋部疼痛，黃疸，發(fā)熱或脅部重壓感，惡心嘔吐，排便異常等王志強等，膽囊切除術后綜合征，中外醫(yī)學研究2011年第九頁，共33頁。手術的困擾——結石復發(fā)及再手術肝內(nèi)膽管呈樹狀結構，管道錯綜復雜，肝內(nèi)膽管結石很難一次手術取盡，術后膽道結石復發(fā)幾率亦較正常病人升高膽道再手術以膽管殘余和復發(fā)結石再手術最多，達82.2%～83.5%膽道與胰腺、十二指腸等周圍器官關系密切、損傷后呈過度愈合的特殊方式，而導致再手術膽腸吻合術后出現(xiàn)吻合口的狹窄賴佳明等，膽道再手術235例分析，中國實用外科雜志，2006黃志強，膽道外科膽道再手術難度高，手術風險高第十頁，共33頁。慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇手術非手術溶石效果不佳安全性……并發(fā)癥結石復發(fā)……第十一頁，共33頁。慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇對于無癥狀/無手術指征的慢性膽道感染、膽石癥患者——如何有效防治疾病進展對于不能/不愿接受手術的慢性膽道感染、膽石癥患者——如何有效防治疾病進展、解除膽道疾病癥狀對于膽囊切除術后的患者——如何防止結石復發(fā)、緩解術后綜合征如何在現(xiàn)有治療方案的基礎上，達到綜合防治疾病的目的？第十二頁，共33頁。中醫(yī)藥在膽道疾病治療中的優(yōu)勢中醫(yī)藥治療疾病，“治”與“防”并重“治未病”是中醫(yī)藥的特色，也是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢之一中藥可以通過多途徑、多靶點發(fā)揮整體“防治”膽石病、膽道感染的作用防治第十三頁，共33頁。中藥在慢性膽道感染、膽石癥治療中的價值……………緩解臨床癥狀干預結石成因緩解術后綜合征減輕膽道炎癥中藥第十四頁，共33頁。中醫(yī)辨證論治下的臨床應用膽道感染、膽石癥屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)學認為膽是“中清之腑”，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水谷，功能上以通降下行為順。任何因素影響到膽的“中清”和“通降下行”時，即可發(fā)病。中醫(yī)治療膽囊疾病的治則：理氣開郁、清熱利濕、通里攻下。第十五頁，共33頁。中醫(yī)辨證論治下的臨床應用肝膽氣滯治則：疏肝利膽,調(diào)暢氣機方藥：柴胡疏肝散合四磨飲加減。肝膽濕熱治則：清熱利濕,疏肝利膽。方藥：大柴胡湯加減。第十六頁，共33頁。中醫(yī)辨證論治下的臨床應用氣滯血瘀治則：利膽通絡,活血化瘀方藥：四逆散合失笑散加減陰虛氣郁治則：滋陰清熱,疏肝利膽方藥：一貫煎加減第十七頁，共33頁。中醫(yī)臨床常用中成藥膽寧片治則：疏肝利膽，清熱通下疏肝利膽丸治則：疏肝理氣，利膽排石消炎利膽片治則：清熱、祛濕、利膽排石清口服液治則：清熱通下，利膽排石第十八頁，共33頁。綜合報道中治療膽石癥處方89張,最常用的前15種中藥分別如下

柴胡

大黃

金錢草

郁金

茵陳雞內(nèi)金

黃芩

枳殼

虎杖

木香1-56-10

甘草

白芍

枳實

香附

海金沙11-15另外，川楝子、梔子、半夏、元胡、威靈仙、芒硝、陳皮、赤芍、蒲公英、龍膽草、白術、青皮、山楂的使用也較多。第十九頁，共33頁。綜合報道中治療膽石癥處方89張,最常用基礎方分別如下方劑使用次數(shù)（n）使用頻率（%）大柴胡湯2325.84大陷胸湯1921.35枳實芍藥散1719.10大承氣湯1617.98四逆散1516.85茵陳蒿湯1314.60在柴胡疏肝散1213.48逍遙散44.49現(xiàn)代名老中醫(yī)治療膽石癥名驗方整理劉洪河南中醫(yī)藥學刊1997,12（3）第二十頁，共33頁。中醫(yī)藥對膽管動力學影響的臨床應用延長括約肌的舒縮周期和舒張期,使括約肌松弛,降低膽壓使膽囊收縮素縮膽囊的效應增加,提高膽管運動能力和協(xié)調(diào)性,使膽汁不易淤滯,減少了膽結石形成的機會保護膽囊黏膜避免受致石膽汁的刺激,起到保護膽囊、消除炎癥的作用。利膽通下中藥疏肝利膽，清熱通下六腑以通為用能緩解奧狄括約肌痙攣及膽絞痛,使膽管通暢,同時因膽汁分泌增多,較高的膽壓有利于驅動膽石排出降低膽道壓力保持膽流通暢緩解脹、痛癥狀有利于防止結石形成第二十一頁，共33頁。中醫(yī)藥治療膽石癥的機制膽管動力學機制減輕膽管感染中藥對胃腸激素的調(diào)節(jié)減少致石性膽汁成分第二十二頁，共33頁。膽管動力學機制增加膽汁分泌量增加膽管壓力松弛膽管奧狄括約肌協(xié)調(diào)十二指腸和膽管系統(tǒng)的運動利膽排石中藥對膽道功能影響的實驗觀察.胡勵軍福建中醫(yī)學院學報19977(1):25疏肝利膽中藥防止膽固醇結石形成的實驗研究.方邦江中西醫(yī)結合學報20064(1):56消石片治療肝膽結石實驗研究.張祥德中醫(yī)雜志199829(3):32

第二十三頁，共33頁。膽管動力學機制25種中藥對膽囊運動功能影響的B超觀察.李月璽中國中藥雜志199520(12):754收縮膽囊舒張膽囊先收縮后舒張先舒張后收縮金錢草海金沙鵝不食草枳殼山楂川楝子梔子稻芽虎杖

香附白芍柴胡陳皮麥芽郁金雞內(nèi)金烏梅青皮茵陳生地黃延胡索姜黃萊菔子槐花海藻25種臨床常用消炎利膽中藥在患者整體機能狀態(tài)下對膽囊運動功能的影響第二十四頁，共33頁。中藥對胃腸激素的影響胃腸道激素促進胃腸道蠕動抑制胃腸道蠕動胃動素P物質膽囊收縮素生長抑素通過對兩種不同作用的胃腸道激素的動態(tài)調(diào)控，從而維持胃腸道、膽囊處于最佳的工作狀態(tài)，減少膽石癥的發(fā)生。第二十五頁，共33頁。中藥在膽石病不同環(huán)節(jié)中的作用遺傳生化代謝感染

致石膽汁成核結石形成臨床表現(xiàn)復發(fā)消炎促進膽汁和卵磷脂分泌，降低膽汁中膽固醇含量減少促成核因子含量，預防結石形成保持膽流通暢，防止結石增大臨床前期臨床期中藥可作用于膽石癥臨床前期，逆轉成核趨勢，阻止和延緩病程進展；而在臨床期則可改善患者臨床癥狀。緩解臨床癥狀，糾正實驗室指標控制術后綜合癥，防止結石再生第二十六頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分……………膽色素代謝促成核因子膽汁成分改善膽汁熱力學平衡~~~膽道感染防石防石中藥能逆轉成石趨勢，使實驗動物的膽色素結石和膽固醇結石的成石率顯著下降，具有明顯的防石作用。第二十七頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分游離膽紅素分解膽色素結石成石機理?-葡糖醛酸酶膽色素結石結合膽紅素鈣離子MAKI理論MAKI理論認為：膽汁中細菌產(chǎn)生大量的β-葡萄糖醛酸苷酶，將結合膽紅素，水解成非結合膽紅素（UCB）和葡萄糖醛酸，UCB再與鈣離子結合而析出膽紅素鈣第二十八頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分中藥通過降低?-葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素的含量。中藥也降低膽汁中鈣離子含量。中藥具有防止膽色素結石形成的作用。游離膽紅素分解膽色素結石成石機理?-葡糖醛酸酶膽色素結石結合膽紅素鈣離子中藥MAKI理論王寧高效液相色譜法測定膽寧片中膽紅素含量中國藥業(yè)200820（17）

第二十九頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分SMALL三角理論認為：膽汁中膽固醇以“微膠?！毙问饺芙獾膮^(qū)域此區(qū)域內(nèi)，膽汁中的“微膠?！辈蛔阋允鼓懝檀既咳芙?，而使膽汁呈過飽和狀態(tài)，從而析出膽固醇結晶膽固醇結石成石機理SMALL三角理論第三十頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分中藥可升高膽汁和卵磷脂含量，減少膽汁中膽固醇含量。中藥具有改善膽汁成分，防止膽固醇結晶