主動(dòng)脈夾層并急性心肌梗死

主動(dòng)脈夾層并急性心肌梗死第一頁(yè)，共53頁(yè)。一主動(dòng)脈與急性心肌梗死的相關(guān)性第二頁(yè)，共53頁(yè)。

主動(dòng)脈夾層（Aorticdissection）是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，發(fā)病率約5-30例/百萬(wàn)，死亡率極高JAMA.2000;283:897–903

第三頁(yè)，共53頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(aorticdissection,AD)是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假腔分離的一種病理改變主動(dòng)脈假腔真腔第四頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈夾層的臨床分型DeBakeyⅠ型起源于升主動(dòng)脈，至少累及主動(dòng)脈弓，經(jīng)常累及更遠(yuǎn)處

Ⅱ型起源于升主動(dòng)脈并局限于升主動(dòng)脈

Ⅲ型起源于降主動(dòng)脈，沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端延伸，罕見(jiàn)情況下逆行延伸至主動(dòng)脈弓或升主動(dòng)脈第五頁(yè)，共53頁(yè)。

主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)：疼痛；休克、虛脫與血壓變化等，其中疼痛是主動(dòng)脈夾層突出而有特征性的癥狀，約96%的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛第六頁(yè)，共53頁(yè)。

與主動(dòng)脈夾層一樣，急性心肌梗死（Acutemyocardialinfraction）也是心血管疾病的急危重癥，但其發(fā)病率較主動(dòng)脈夾層高，約為主動(dòng)脈夾層發(fā)病率的800倍JAMA.2000;283:897–903

第七頁(yè)，共53頁(yè)。

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)：疼痛、全身癥狀如發(fā)熱、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克等，其中疼痛是急性心肌梗死最先出現(xiàn)的癥狀第八頁(yè)，共53頁(yè)。

主動(dòng)脈夾層（AD）與急性心肌梗死（AMI）的常見(jiàn)的、典型的臨床癥狀均為疼痛，因此在二者的鑒別上常有一定的困難，且二者有時(shí)可同時(shí)發(fā)生第九頁(yè)，共53頁(yè)。

一般來(lái)講，主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死有以下兩種情況：（1）主動(dòng)脈夾層合并由自身冠脈病變導(dǎo)致的急性心肌梗死；（2）急性心肌梗死由主動(dòng)脈夾層所誘發(fā)，一般多見(jiàn)于DeBakeyⅠ或Ⅱ型夾層（StanfordTypeA）第十頁(yè)，共53頁(yè)。

最新文獻(xiàn)報(bào)道，急性心梗也可能引起主動(dòng)脈夾層（Acutemyocardialinfarctionmightcauseaorticdissection.Resuscitation.Volume81，Issue12,Page1740,December2010）第十一頁(yè)，共53頁(yè)。

一項(xiàng)回顧性研究指出：在StanfordA型夾層中，僅有5%的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率極高，約為36%ActaCardiol,64(2009),pp.499–504第十二頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈夾層誘發(fā)心肌梗死的機(jī)制主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂累及冠狀動(dòng)脈口夾層壓迫冠狀動(dòng)脈撕裂內(nèi)膜漂浮物阻塞冠狀動(dòng)脈夾層致冠脈痙攣第十三頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂累及冠狀動(dòng)脈口BeforePCIAfterPCIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,899.e3–899.e6第十四頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈根部夾層壓迫冠狀動(dòng)脈口JapaneseCirculationJournal2000,64:130-134第十五頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈夾層撕裂內(nèi)膜漂浮物阻塞冠狀動(dòng)脈第十六頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

第十七頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈夾層致冠脈痙攣第十八頁(yè)，共53頁(yè)。

二主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死的診斷與治療第十九頁(yè)，共53頁(yè)。

在治療上，主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死幾乎是“背道而馳”的，明確是主動(dòng)脈夾層合并由自身冠脈病變導(dǎo)致的急性心肌梗死，還是急性心肌梗死由主動(dòng)脈夾層所誘發(fā)非常重要第二十頁(yè)，共53頁(yè)。

如果條件許可，在懷疑患者患有主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死，可行急診冠脈造影+主動(dòng)脈造影可以明確診斷，但事實(shí)上僅僅是少部分醫(yī)院可以做到，因此大多數(shù)時(shí)候需要借助其他輔助診斷第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。

超聲心動(dòng)圖：在沒(méi)有條件行急診冠脈造影+主動(dòng)脈造影的情況下，超聲心動(dòng)圖可以幫助鑒別二者，其主要依據(jù)除了可以直觀的看到漂動(dòng)的內(nèi)膜片外，還可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈反流第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。

在StanfordA型夾層患者中，約1/3的患者存在主動(dòng)脈反流，并可聽(tīng)到主動(dòng)脈反流雜音，超聲心動(dòng)圖在診斷主動(dòng)脈反流方面更敏感Saunders,Philadelphia(2008),pp.1457–1489

第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。

鑒于主動(dòng)脈夾層及急性心肌梗死均為心血管疾病的危急重癥，死亡率均較高，因此一旦主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死診斷明確，則必須做出迅速的、有效的治療第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。

（1）DeBakeyⅠ，或Ⅱ型夾層合并急性心肌梗死的治療：同時(shí)行主動(dòng)脈置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；（2）DebakeyⅢ夾層合并急性心肌梗死的治療：主動(dòng)脈置換+冠脈旁路移植術(shù)、介入治療第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

病例分享主動(dòng)脈夾層合并并急性心肌梗死第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

病史簡(jiǎn)介張XX61歲男農(nóng)民因“間斷胸痛六月，持續(xù)胸痛7天”入院第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

現(xiàn)病史

患者近半年來(lái)于體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣痛，以心前區(qū)為甚，向頭頸部放射，伴大汗，休息數(shù)分鐘后緩解，無(wú)黑朦暈厥呼吸困難，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)反酸噯氣，無(wú)腹痛腹瀉，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。之后，上述癥狀多于體力活動(dòng)時(shí)反復(fù)出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)，范圍及程度無(wú)明顯變化，一直未予重視及特殊診治第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

入院前一周無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)胸痛，呈劇烈撕裂樣疼痛，疼痛范圍擴(kuò)大并向背部放射，持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解，仰臥位時(shí)疼痛加劇，伴大汗，惡心嘔吐，上腹部不適，頭暈等不適。門(mén)診胸片檢查提示“左上肺縱膈旁類(lèi)圓形影”，心臟B超提示“左室肥厚，升主動(dòng)脈近端增寬”，CT檢查提示“主動(dòng)脈夾層”。遂以“主動(dòng)脈夾層”收入我科第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

既往史：患者30余年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)240/140mmHg，一直服用“硝苯地平，10mg，tid”，血壓控制欠佳；吸煙50年，15支/日第三十頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

入院時(shí)體檢

T36.4°C，P56次/分，R22次/分，左上肢：BP160/100mmHg，右上肢BP155/95mmHg,雙下肢BP160mmHg。痛苦面容，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，胸前區(qū)無(wú)壓痛；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率56次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、及心尖部可聞及、2/6收縮期雜音第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

18/6血常規(guī)：正常血生化：總蛋白64.5g/l，白蛋白34.8g/l

淀粉酶74IU/L，脂肪酶43IU/L

凝血常規(guī)：PT11.8秒，PTA111.0%，INR1.06，APTT313.6秒均正常血沉：10mm/H

CRP：<3.22mg/LHCY:正常尿常規(guī)：尿比重1.030，余無(wú)明顯異常糞常規(guī)：正常

D-D二聚體：18/06:1552ng/l；19/06:957ng/lcTnI：0.04ng/ml第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

入院時(shí)心電圖：v1-v3呈QS型，提示陳舊性前間壁心梗

第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

（入院3小時(shí)后病人出現(xiàn)胸痛）急查心電圖示：Tv2-v5高尖，ST段明顯抬高，提示超急性廣泛前壁心梗第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

入院6小時(shí)后心電圖STv2-v5較前進(jìn)一步抬高

第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

診斷高血壓病史胸部撕裂樣痛大血管CTA結(jié)果III型主動(dòng)脈夾層60歲男性高血壓病史活動(dòng)后胸悶胸痛ECG動(dòng)態(tài)變化cTnI升高冠心病急性心肌梗死高血壓病史高血壓3級(jí)極高危組第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

治療吸氧，鎮(zhèn)靜降壓（硝普鈉），控制心率（倍他洛克）因入院時(shí)胸部CT提示夾層累及主動(dòng)脈弓，不能完全排除I型和II型夾層可能，胸腹主動(dòng)脈CTA結(jié)果未出，考慮有可能急診外科手術(shù)，因此未能對(duì)急性心肌梗死做PCI及抗栓治療第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

急查胸腹主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈弓降部可見(jiàn)破口，假腔形成，假腔向下延伸至腎下極。提示III型主動(dòng)脈夾層，破口位于主動(dòng)脈弓降部第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

床邊UCG：前壁局限運(yùn)動(dòng)減低，EF：63%，心包腔未見(jiàn)明顯積液暗區(qū)。

第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。考慮急性廣泛前壁心肌梗死合并Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，即與家屬溝通后行急診PCI+主動(dòng)脈支架植入術(shù)第四十頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

LAD支架植入后LAD支架植入前左冠狀動(dòng)脈前降支近中段閉塞，開(kāi)通后見(jiàn)第一對(duì)角支近端狹窄80%第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，遠(yuǎn)端狹窄60%第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈造影右股動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影并將帶膜支架植入主動(dòng)脈弓處，封閉主動(dòng)脈破口第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

主動(dòng)脈支架植入后第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

急診PCI術(shù)后STv2-v5明顯回落。第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

23/6PCI術(shù)后第5天第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

28/6PCI術(shù)后10天

第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

cTnI變化曲線第四十八頁(yè)，共53頁(yè)。同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

術(shù)后給予：擴(kuò)冠（單硝酸異酸醇酯，索尼特）抗感染(仙必他2.5bid)抗栓(拜阿司匹林0.1qd;波立維75mgqd;克賽0.4mgIhq12h)調(diào)脂(立普妥40mgqd)降壓(雅施達(dá)4mgqd;絡(luò)活喜5mgqd)改善心肌代謝(萬(wàn)爽力20mgtid)其他對(duì)癥支持治療(洛賽克20mgbid;舒樂(lè)安定2mg8pm第四十九頁(yè)，共53頁(yè)。結(jié)合本病例分析診斷上患者有勞力性胸痛病史半年，說(shuō)明半年前即已存在冠心病心絞痛；7天前開(kāi)始出現(xiàn)劇烈撕裂樣疼痛，可能是主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)間入院后再次出現(xiàn)劇烈胸痛，且V1-V5ST段抬高，血cTnI在入院后呈進(jìn)行性升高，提示患者新發(fā)急性心肌梗死，病變血管可能為冠狀動(dòng)脈左前降支（后經(jīng)冠脈造影證實(shí)LAD近中段閉塞）本例患者六個(gè)月前有典型心絞痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（V1-V5）ST段抬高及其動(dòng)態(tài)變化，cTnI進(jìn)行性升高的特點(diǎn)，及冠脈造影結(jié)果，冠心?。毙孕募」Ｋ溃┰\斷明確，CTA提示為主動(dòng)脈夾層III型，升主動(dòng)脈未受累及，因此，該患者為主動(dòng)脈夾層合并有冠心病主動(dòng)脈夾層病因及機(jī)制尚不清楚，動(dòng)脈粥樣硬化是其病因之一，結(jié)合病史考慮該患者主動(dòng)脈夾層的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化第五十頁(yè)，共53頁(yè)。治療上