壓瘡的分級(jí)及護(hù)理

壓瘡的分級(jí)及護(hù)理腫瘤科：李媛媛目前一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容1.壓瘡的定義2.壓瘡的分期3.壓瘡的處理目前二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

即壓力性損傷，是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器戒和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放潰瘍，，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。

軟組織對(duì)壓力或剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥及軟組織情況的影響。壓瘡的定義目前三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Ⅰ期(stageⅠ)Ⅱ期(stageⅡ)Ⅲ期(stageⅢ)Ⅳ期(stageⅣ)可疑深部組織損傷期壓瘡(SDTI)不可分期壓瘡(unstageable)壓瘡的分期目前四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1期壓瘡：

局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚變現(xiàn)可能不同

指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到的皮膚改變更先出現(xiàn)。

此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。

壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)目前五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)處理：

此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚侵潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅匣蛲该髻N敷料覆蓋于骨突出處。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)目前七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)減壓和預(yù)防剪切力糾正營(yíng)養(yǎng)不良管理失禁治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗皮膚和局部使用泡沫敷料保護(hù)局部和營(yíng)造有利于修復(fù)的環(huán)境3-5天更換和觀察和評(píng)估1次，Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每日1次（住院患者）1期壓瘡處理要點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露無肉芽組織、腐肉、焦痂2期壓瘡目前十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。2期壓瘡目前十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)第一期的措施外，有水泡者：

小水皰：直徑＜0.5㎝，減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。

大水皰：直徑＞0.5㎝，在水泡的最下端用無菌注射器用抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）無菌敷料加壓包扎。2期壓瘡目前十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)水泡＜0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，不予處理，可自行吸收。水泡＞0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液，保留泡皮，貼敷敷料。水泡形成，泡液渾濁或?yàn)槟撔?，周圍紅腫，常規(guī)消毒皮膚，剪除泡皮，貼敷抗感染敷料。血泡＜0.5cm，觀察。血泡＞0.5cm，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液或凝血塊，保留泡皮，貼敷敷料，酌情加壓包扎水泡的處理方法目前十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)減壓和預(yù)防剪切力糾正營(yíng)養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗局部使用泡沫或水膠體敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料2期壓瘡處理要點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)全層皮膚缺失常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷可見腐肉和/或焦痂可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道。3期壓瘡目前十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。3期壓瘡目前十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)處理先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面如創(chuàng)面是紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達(dá)到自溶性清創(chuàng)的效果如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料特性確定換藥時(shí)間3期壓瘡目前二十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn)抗感染引流減壓和間歇活動(dòng)方案糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口所需的各種營(yíng)養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負(fù)壓治療定期評(píng)價(jià)效果，調(diào)整計(jì)劃，根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合。健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性3期壓瘡處理要點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見腐肉和/或焦痂常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行4期壓瘡目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍）如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷4期壓瘡目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)處理當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的焦痂時(shí)，須進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定受損傷的深度及等級(jí)。首先：清除壞死組織，傷口可深達(dá)肌肉或筋膜層

第二：傷口處理原則首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口若滲出液非常多時(shí)，可填塞高吸收性敷料，吸收過多滲液，以維持傷口適當(dāng)濕度若存在感染選擇銀敷料最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無邊泡沫或紗布?jí)|注意：應(yīng)用抗感染敷料時(shí)，建議細(xì)菌培養(yǎng)目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn)抗感染引流減壓和預(yù)防剪切力糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口所需的各種營(yíng)養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負(fù)壓治療健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性4期壓瘡處理要點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同深部組織損傷目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致傷口可迅速發(fā)展，暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能消失而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病深部組織損傷（進(jìn)一步描述）目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)減壓和預(yù)防剪切力制定營(yíng)養(yǎng)食譜，糾正經(jīng)驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料水凝膠自溶性清創(chuàng)結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織，清創(chuàng)后準(zhǔn)確分期，按照3、4期壓瘡處理方案執(zhí)行至少每周測(cè)量評(píng)估1次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案深部組織損傷處理要點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)全層皮膚和組織缺失傷口床被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度傷口基底被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。不明確分期目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)進(jìn)一步描述傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定足跟處穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒有紅斑或起伏），作為“機(jī)體自然的（或生物的）屏障”，不應(yīng)去除。不可分期目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)處理當(dāng)傷口無法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測(cè)記錄于幾期當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與3、4期壓瘡方法相同不可分期目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護(hù)理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標(biāo)和中長(zhǎng)期目標(biāo)至少每周測(cè)量壓瘡傷口大小，評(píng)價(jià)并評(píng)估一次，以此為依據(jù)結(jié)合患者病情變化調(diào)整敷料和措施與患者及家屬溝通，定期反饋治療效果，制定短期和中長(zhǎng)期目標(biāo)需獲得患者及家屬的理解和支持指導(dǎo)患者家屬及照顧者出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法。如皮膚清潔和保護(hù)、使用減壓床墊及定時(shí)翻身、活動(dòng)方式及活動(dòng)量、執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)食譜等指導(dǎo)患者及家屬定期復(fù)診的時(shí)間和要求不可分期處理要點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于二十一點(diǎn)病例患者高齡女性，90歲，消瘦，體重45kg，身高1