中醫(yī)內科學課件第七章3.痿病

中醫(yī)內科學課件第七章3.痿病第一頁，共51頁。痿病第二頁，共51頁。[概述]一、定義

痿病系指臟腑內傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。又稱痿躄。第三頁，共51頁。概述

二、源流《內經(jīng)》有專篇論述。病因、證候：“因于濕，首如裹，濕熱不攮，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”分類：皮痿、脈痿、筋痿、骨痿。病機：五臟內熱、“肺熱葉焦……心氣熱……肝氣熱”。第四頁，共51頁。源流治則：“各補其滎，而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各順其時、其月”。“治痿獨取陽明”，“陽明者，五臟六腑六海，主潤宗筋……”。第五頁，共51頁。源流漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風、痹、厥、虛勞等諸證之中。北宋末年，陳無擇《三因極一病證方論》列“五痿敘論”、“五痿治法”專篇。并指出“痿證屬內臟氣不足之所為也”的病機特點，以“虛”詮釋“五臟熱”。第六頁，共51頁。源流金元.張子和《儒門事親.指風痹痿厥近世差玄說》首次鑒別痿病與風、痹、厥的異同?！胺蛩哪┲?，動而或痙者，為風；不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿；逆而寒熱者，為厥；此其狀未嘗同也。故其本源，又復大異?！钡谄唔摚?1頁。源流朱丹溪《局方發(fā)揮》、《丹溪心法》專列痿論，大力糾正“風痿混同”之弊，“痿證斷不可作風治，而用風藥”。病機：“痿之不足，乃陰血也”。治療用虎潛丸，通過滋陰養(yǎng)血而達到清五臟內熱。“瀉南方補北方”。第八頁，共51頁。源流《景岳全書》強調精血虧虛致痿“非盡為火證……而敗傷元氣者亦有之”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。第九頁，共51頁。概述

三、范圍急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎急性脊髓灰質炎運動神經(jīng)元疾病脫髓鞘疾病脊髓顱腦損傷重癥肌無力肌營養(yǎng)不良癥多發(fā)性肌炎/皮肌炎周期性麻痹癔癥性癱瘓第十頁，共51頁。[證候特征]1．手足軟弱無力，不能隨意運動（輕者僅上眼泡下垂，重則四肢癱瘓）。2．筋脈弛緩不收（軟癱）。3．肌肉萎縮。第十一頁，共51頁。[證候特征]第十二頁，共51頁。第十三頁，共51頁。病因病機現(xiàn)代醫(yī)學認為肌無力及肌肉萎縮的機理主要有：神經(jīng)源性：中樞性、周圍性、神經(jīng)肌肉接頭性肌源性：遺傳性、炎癥性、代謝性廢用性：缺血性：第十四頁，共51頁。病因病機筋脈肌肉的營養(yǎng)來源：先天腎精、后天氣血津液。肝藏血主筋腎藏精生髓關系密切脾胃為氣血生化之源肺輸布津液第十五頁，共51頁。病因病機溫熱疫毒肺熱津傷，津液不布邪熱未盡手足乏力居處冒濕濕熱浸淫，氣血不運肥甘厚味四肢痿后天失養(yǎng)脾胃虧虛，精微不輸筋脈筋脈弛緩病思慮勞倦肌肉久病大病失養(yǎng)稟賦不足肝腎虧損，髓枯筋痿房勞太過肌肉萎縮外傷跌仆痰瘀阻絡，筋脈失養(yǎng)久病入絡第十六頁，共51頁。病因病機主要病位：筋脈、肌肉主要臟腑：肝腎肺胃主要病性：熱證、虛證居多第十七頁，共51頁。診斷1．主癥：上肢或下肢，一側或雙側肢體筋脈馳緩，肌肉痿軟無力（軟癱）。甚至癱瘓，日久肌肉萎縮。2．伴隨癥：由于肌肉痿軟無力，可有上眼瞼下垂，聲嘶低喑，抬頭無力，甚則呼吸、吞咽困難。第十八頁，共51頁。診斷3.病史：有感受外邪或內傷積損的病因，多緩慢起病，也有突然發(fā)病。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力、肌張力下降，肌容積萎縮?？勺骷‰妶D、肌酶譜、神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查，必要時行肌肉活檢等第十九頁，共51頁。鑒別診斷痹?。阂灾w關節(jié)疼痛為主，與本病肢體無力而不痛是根本的區(qū)別。痹病后期，因關節(jié)疼痛、屈身不利可導致肢體廢用性萎縮，屬痹痿合病。風痱：為中風病后遺癥，以四肢不收，廢而不用為主癥，且伴有口舌歪斜，語言不利，從病史與癥狀不難鑒別。第二十頁，共51頁。第二十一頁，共51頁。證治要點一、辨證要點：1．辨虛實緩急實：起病急，發(fā)展較快，肢體力弱，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫?。┗驖駸崆忠?。虛：起病緩，病程長，漸進發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證。第二十二頁，共51頁。辨證要點2．辨臟腑病位：肺：病起發(fā)熱、咽干、嗆咳，或熱病后出現(xiàn)肢體痿軟不用者；脾胃：四肢痿軟，食少便溏，腹脹；肝腎：下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，伴腰脊酸軟，頭暈耳鳴，月經(jīng)不調。第二十三頁，共51頁。證治要點二、治療原則1.重視調理脾胃：“治痿獨取陽明”內涵：補益后天：益胃養(yǎng)陰、健脾益氣。清陽明之熱邪：“取”有取走、清除之意。

但各種類型的痿病決不能都以“獨取陽明”之法來治療，尚需辨證論治。第二十四頁，共51頁。治療原則2.重視補益肝腎：痿病日久，皆累及肝腎，故須重視補益肝腎，育陰清熱。即“瀉南方，補北方”。3.不可妄用風藥：“痿證斷不可作風不治”。治風之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津耗血，釀成壞病。第二十五頁，共51頁。證治要點三．善后調攝1.防潮濕、適寒溫、遠房幃、調情志。2.加強護理（保持功能位，防止攣縮、肉瘡）、密切觀察病情變化、及時救治（輔助呼吸，排痰）。3.加強肢體功能活動及按摩、防止萎縮。

第二十六頁，共51頁。[分證論治]一、肺熱津傷(一）辨證依據(jù)1.主癥：病起發(fā)熱、或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，2.兼癥：皮膚枯燥，心煩口渴，小便短赤，大便干燥；3.舌脈：舌紅，苔黃,脈細數(shù)第二十七頁，共51頁。肺熱津傷（二）辯證分析：溫熱犯肺，氣陰受損，肺不布津，肌膚筋脈失養(yǎng)——發(fā)熱，肢體軟弱無力，皮膚枯燥；熱邪傷津——心煩口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋潤——咽干咳嗆；熱盛傷津——舌紅，苔黃，脈細數(shù)。第二十八頁，共51頁。肺熱津傷（三）治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈

（四）方藥：清燥救肺湯人參、麥冬、甘草——益氣養(yǎng)陰補中；桑葉、枇杷葉、杏仁、火麻仁、阿膠——滋陰清燥潤肺；生石膏——清肺熱。第二十九頁，共51頁。肺熱津傷（五）臨床應用1.壯熱、口渴、多汗：重用石膏，加銀花、連翹、知母——清瀉肺熱

2.嗆咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川貝、花粉——清熱潤肺止咳

3.肺胃陰傷：見身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者，用益胃湯加山藥、苡仁、谷麥芽等——潤胃健脾，固護陽明

第三十頁，共51頁。肺熱津傷臨床辨識：本證多起病急劇，如急性脊髓灰質炎、GBS。雖有外感，但內熱傷津，肺葉枯焦為主要病理變化。所以宜甘寒清上，潤燥養(yǎng)肺。不可濫用苦寒及辛溫發(fā)散之品，以免更耗津液。津液來源于胃，養(yǎng)肺必須兼顧養(yǎng)胃，此亦“治痿者獨取陽明”的體現(xiàn)。第三十一頁，共51頁。[分證論治]二、濕熱浸淫（一）辨證依據(jù)1.主癥：四肢痿軟、身體困重，足脛熱蒸，小便赤短2.兼癥：發(fā)熱（身熱不揚），胸脘痞悶，肢體麻木或兼微腫3.舌象：舌紅，苔黃厚膩4.脈象：脈濡數(shù)或滑數(shù)第三十二頁，共51頁。濕熱浸淫（二）辯證分析濕熱浸淫，經(jīng)脈壅遏，氣血阻滯——四肢痿軟，肢體麻木；濕熱浸漬肌肉——肢體困重，微腫；濕熱郁蒸，氣機不化——發(fā)熱（身熱不揚）；濕熱下注——足脛熱蒸，小便赤短；濕性粘滯，阻礙氣機——胸脘痞悶；濕熱內蘊——舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。第三十三頁，共51頁。[分證論治]——濕熱浸淫（三）治法清熱燥濕，通利筋脈。（四）方藥加味二妙散。黃柏、蒼術——清熱燥濕利濕；牛膝、防已、萆蘚——導濕熱下行；當歸配牛膝——活血通脈；龜板——滋陰潛陽。第三十四頁，共51頁。濕熱浸淫（五）臨床應用1.濕盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、苡仁、澤瀉：加強理氣淡滲利濕；2.長夏雨季——加藿香、佩蘭：芳香化濁，健脾除濕；3.熱邪偏勝，身熱，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆：清熱解毒利濕；第三十五頁，共51頁。濕熱浸淫3.熱盛傷陰，見形體消瘦，足脛熱蒸，心煩，舌紅，苔花剝，脈細數(shù)——去蒼術，加生地、麥冬、玄參：養(yǎng)陰清熱；4.肢體麻木，關節(jié)活動不利，舌質紫暗，脈細澀——加桃仁、紅花、赤芍、丹參：活血通絡。第三十六頁，共51頁。濕熱浸淫臨床辨識：濕熱多困脾胃，故需燥濕、化濕、利濕，不僅能解除濕熱對筋脈的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者獨取陽明”之意。濕熱留注下焦，易耗腎陰，須慎用辛溫苦燥之品，及時用清淡滋陰善后。第三十七頁，共51頁。[分證論治]三、脾胃虧虛（一）辨證依據(jù)：1.主癥：肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮，食少，便溏。2.兼癥：腹脹，面浮無華，氣短，神疲乏力。3.舌象：舌淡體胖大，苔薄白。4.脈象：脈細弱。第三十八頁，共51頁。脾胃虧虛（二）辯證分析脾胃虛弱，氣血乏源，肢體筋脈失養(yǎng)——肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮；脾失健運——食少，便溏，腹脹；氣血生化不足——面浮無華，氣短，神疲乏力；氣血不足，水濕不化——舌淡體胖大，苔薄白，脈細弱。第三十九頁，共51頁。脾胃虧虛（三）治法：補脾益氣，健運升清（四）方藥：

參苓白術加散人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉——健脾益氣；茯苓、苡仁——健脾滲濕；陳皮、砂仁——和胃理氣。第四十頁，共51頁。脾胃虧虛（五）臨床應用1.肥人多痰，脘腹脹悶：六君子湯補脾化痰；2.中氣下陷，頭暈氣短，聲低懶言：補中益氣湯。第四十一頁，共51頁。脾胃虧虛臨床辨識：1、脾胃為后天之本，脾虛痿病每與他證兼見，故常需兼顧扶益脾胃，此亦體現(xiàn)“治痿者獨取陽明”。2、重癥肌無力、周期性麻痹常見此型。第四十二頁，共51頁。1.黃芪復方：由黃芪、枸杞、當歸、白術等組成?？赡芡ㄟ^降低IFN-γ,升高TGF-β來降低AchRab含量。

中醫(yī)藥學刊2004；22（9）：1612

2.痿證方：炙黃芪15g,黨參12g,鹿角霜12g,仙靈脾12g,當歸9g,炒白術12g。能降低受壓迫脊髓的ET1mRNA表達，從而擴張血管改善供血。

中國骨傷2005;18(9）:540第四十三頁，共51頁。[分證論治]四、肝腎虧損（一）辯證依據(jù)：1.主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰背酸軟，不能久立，重者步履全廢，腿脛大肉消脫；2.兼癥：眩暈，耳鳴，脫發(fā)，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調。3.舌象：舌紅少苔4.脈象：脈沉細數(shù)。第四十四頁，共51頁。肝腎虧損（二）辯證分析肝腎虧虛，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)——痿病漸成；久則髓虧筋燥——腿脛大肉消脫，痿廢不起；腎虛，腰府空虛——腰背酸軟;肝腎虧虛，精血不足，清竅失養(yǎng)，毛發(fā)失濡——眩暈，耳鳴，脫發(fā)；腎失固攝——遺精或遺尿；肝腎虧虛，沖任失調——月經(jīng)不調；陰虛內熱——舌紅少苔，脈沉細數(shù)。第四十五頁，共51頁。肝腎虧損（三）治法：補益肝腎，滋陰清熱（四）方藥：虛潛丸。虎骨（狗骨）、牛膝——壯筋骨；鎖陽——溫腎益精；當歸、白芍——養(yǎng)血柔肝榮筋；黃柏、知母、熟地、龜板——補腎滋陰清熱；干姜——溫中和胃。第四十六頁，共51頁。肝腎虧損（五）臨床應用（1）陰虛熱甚，口干尿赤，脛熱：去鎖陽、干姜，加鹿角膠、牛骨髓、豬骨髓；（2）精虧血少氣虛，面色萎黃，心悸，怔忡：加黃芪、黨參、當歸、阿膠、雞血膝；（3）陰損及陽，畏寒陽痿，小便清長，舌淡，脈細無力：去知母、黃柏、加鹿角膠、紫河車、仙靈脾、巴戟天。第四十七頁，共51頁。肝腎虧損臨床辨識：痿病日久，無不及腎，故朱丹溪提出“瀉南方、補北方”作為痿病的重要治療手段。運動神經(jīng)元疾病多屬于此證。第