中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-虛勞

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)----虛勞第一頁，共60頁?！靖攀觥?.定義：虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。虛：精氣奪則虛；損：久虛不復(fù)謂之損；勞：損極不復(fù)謂之勞。5/14/20232第二頁，共60頁。2.文獻(xiàn)摘要：（1）《素問·通評虛實(shí)論》（2）《難經(jīng)·十四難》（3）《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》（4）《諸病源候論·虛勞病諸候》（5）金元以后（6）明代（7）清代吳澄的《不居集》5/14/20233第三頁，共60頁。3.范圍：凡屬多種慢性虛弱性疾病，發(fā)展至嚴(yán)重階段，以臟腑氣血陰陽虧損為主要表現(xiàn)的病證，均屬于本病證的范圍。西醫(yī)學(xué)中多個系統(tǒng)的多種慢性消耗性和功能性衰退性疾病，出現(xiàn)類似虛勞的臨床表現(xiàn)時，均可參照本節(jié)辨證論治。5/14/20234第四頁，共60頁。一、病因?qū)е绿搫诘脑蛏醵?，不外先天、后天兩大因素，主要有以下五個方面。1.稟賦薄弱，素質(zhì)不強(qiáng)2.煩勞過度，損傷五臟3.飲食不節(jié)，損傷脾胃4.大病久病，失于調(diào)理5.誤治失治，損耗精氣【病因病機(jī)】5/14/20235第五頁，共60頁。二、病機(jī)五臟功能衰退，氣、血、陰、陽虧損，是虛勞的基本病機(jī)。虛勞病因病機(jī)示意圖：【病因病機(jī)】5/14/20236第六頁，共60頁。稟賦薄弱

父母年老體衰，胎中失養(yǎng)素質(zhì)不強(qiáng)

孕育不足，生后喂養(yǎng)失當(dāng)煩勞過度

憂郁思慮，勞神過度──損傷心脾損傷五臟

早婚多育，恣情縱欲──損傷腎精因虛致病飲食不節(jié)，嗜欲偏食久虛不復(fù)虛勞飲食損傷

損傷脾胃

營養(yǎng)不良，飲酒過度

大病久病

邪氣過盛──臟器損傷

久病失于調(diào)理──正虛難復(fù)因病致虛誤治失治，損耗精氣5/14/20237第七頁，共60頁。轉(zhuǎn)歸：1.治療及時，正確，逐漸好轉(zhuǎn)治愈2.未能合理治療，一臟受病，累計他臟；氣虛不能生血，血虛無以生氣；陽損及陰，陰損及陽。5/14/20238第八頁，共60頁?！驹\查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)1.多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可呈進(jìn)行性加重。2.具有引起虛勞德致病因素及較長的病史。3.排除類似病證。應(yīng)著重排除其它病證中的虛證。5/14/20239第九頁，共60頁。二、病證鑒別1.虛勞與肺癆的區(qū)別5/14/202310第十頁，共60頁。5/14/202311第十一頁，共60頁。2.虛勞與虛證的區(qū)別5/14/202312第十二頁，共60頁。三、相關(guān)檢查1.一般常選用血常規(guī)、血生化、心電圖、X線攝片、免疫功能測定等檢查。2.結(jié)合原發(fā)病做相關(guān)檢查。5/14/202313第十三頁，共60頁?！颈孀C論治】1.辨別五臟氣血陰陽虧虛虛勞的證候雖多，但總不離乎五臟，而五臟之辨，又不外乎氣、血、陰、陽，故對虛勞的辨證應(yīng)以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛候為目。由于氣血同源，陰陽互根，五臟相關(guān)，所以各種原因所致的虛損往往互相影響，由一虛漸至兩虛，由一臟而累及它臟，使病情趨于復(fù)雜和嚴(yán)重，辨證時應(yīng)加注意。5/14/202314第十四頁，共60頁。陰虛與陽虛，陰虛與血虛，氣虛與陽虛的區(qū)別與聯(lián)系5/14/202315第十五頁，共60頁。5/14/202316第十六頁，共60頁。5/14/202317第十七頁，共60頁。2.辨有無兼夾病證虛勞一般均有較長的病程，辨證論治時還應(yīng)注意有無兼夾病證，尤其應(yīng)注意下述三種情況：（1）因病致虛、久虛不復(fù)者，應(yīng)辨明原有疾病是否還繼續(xù)存在。如因熱病、寒病或瘀結(jié)致虛者，原發(fā)疾病是否已經(jīng)治愈。（2）有無因虛致實(shí)的表現(xiàn)。如因氣虛運(yùn)血無力，形成瘀血；脾氣虛不能運(yùn)化水濕，以致水濕內(nèi)停等。（3）是否兼夾外邪。虛勞之人由于衛(wèi)外不固，易感外邪為患，且感邪之后不易恢復(fù)，治療用藥也與常人感邪有所不同。5/14/202318第十八頁，共60頁。二、治療原則對于虛勞的治療，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”、“損者益之”的理論，當(dāng)以補(bǔ)益為基本原則。1.必須根據(jù)病理屬性的不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治療方藥；2.要密切結(jié)合五臟病位的不同而選方用藥，以加強(qiáng)治療的針對性。5/14/202319第十九頁，共60頁。3.同時應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①重視不易脾腎在治療虛勞中的作用。以脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，五臟六腑、四肢百骸方能得以滋養(yǎng)。腎為先天之本，寓元陰元陽，為生命的本元。重視不易脾腎，先后天之本不敗，則能促進(jìn)各臟虛損的恢復(fù)。②對于虛中夾實(shí)及兼感外邪者，當(dāng)補(bǔ)中有瀉，扶正祛邪。從辨證的關(guān)系看，祛邪亦可起到固護(hù)正氣的作用，防止因邪戀而進(jìn)一步損傷正氣。③虛勞既可因虛致病，亦可因病致虛，因此，應(yīng)辨證結(jié)合辨病，診對不同疾病的特殊性，一方面補(bǔ)正以復(fù)其虛，一方面求因以治其病。5/14/202320第二十頁，共60頁。三、證治分類虛勞的證候雖繁，但總不離乎五臟，而五臟之傷，又不外乎陰、陽、氣、血，因此現(xiàn)以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛證為目，分類列述其證治。5/14/202321第二十一頁，共60頁。虛勞辨證論治簡表5/14/202322第二十二頁，共60頁。5/14/202323第二十三頁，共60頁。

（一）氣虛共同點(diǎn)：面色晄白或萎黃，氣短懶言，語聲低微，頭昏神疲，肢體無力，舌苔淡白，脈細(xì)軟弱。5/14/202324第二十四頁，共60頁。1.肺氣虛證癥狀：咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易于感冒，面白。證機(jī)概要：肺氣不足，表虛不固治法：補(bǔ)益肺氣代表方：補(bǔ)肺湯加減。本方補(bǔ)益肺氣，肅肺止咳，適用于肺氣虛短氣息促，咳嗽無力者。

5/14/202325第二十五頁，共60頁。常用藥：人參、黃芪、沙參──益氣補(bǔ)肺；熟地、五味子、百合──益腎斂肺加減：（1）自汗較多者，加牡蠣、麻黃根固表斂汗；（2）若氣陰兩虛而兼見潮熱，盜汗者，加鱉甲、地骨皮、秦艽等養(yǎng)陰清熱；（3）若氣虛衛(wèi)弱，外邪入侵，寒熱，身重，頭目眩暈，表現(xiàn)正虛感邪者，當(dāng)扶正祛邪，仿《金匱要略》薯蕷丸意，佐以防風(fēng)、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。

5/14/202326第二十六頁，共60頁。2.心氣虛證癥狀：心悸，氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗。證機(jī)概要：心氣不足，心失所養(yǎng)治法：益氣養(yǎng)心代表方：七福飲加減，本方補(bǔ)益氣血，寧心安神，適用于心氣不足者。

5/14/202327第二十七頁，共60頁。常用藥：人參、白術(shù)、炙甘草──益氣養(yǎng)心；熟地、當(dāng)歸──滋補(bǔ)陰血；酸棗仁、遠(yuǎn)志──寧心安神加減：（1）自汗多者，可加黃芪、五味子益氣固攝；（2）飲食少思，加砂仁、茯苓開胃健脾。

5/14/202328第二十八頁，共60頁。3.脾氣虛證癥狀：飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃。證機(jī)概要：脾虛失健，生化乏源治法：健脾益氣代表方：加味四君子湯加減。本方益氣健脾除濕，適用于脾氣虧虛而夾濕者。

5/14/202329第二十九頁，共60頁。常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、甘草──益氣健脾；茯苓、扁豆──健脾除濕加減：（1）胃失和降而兼見胃脘脹滿，噯氣嘔吐者，加陳皮，半夏和胃理氣降逆；（2）食少運(yùn)遲而見脘悶腹脹，噯氣，苔膩者，加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食健胃；（3）氣虛及陽，脾陽漸虛而兼見腹痛即瀉，手足欠溫者，加肉桂、炮姜溫中散寒；（4）若中氣不足，氣虛下陷，脘腹墜脹，氣短，脫肛者，可改用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陷。

5/14/202330第三十頁，共60頁。4.腎氣虛證癥狀：神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。證機(jī)概要：腎氣不充，腰督失養(yǎng)，固攝無權(quán)治法：益氣補(bǔ)腎代表方：大補(bǔ)元煎加減。本方補(bǔ)益腎氣，適用于腎氣不足之證。

5/14/202331第三十一頁，共60頁。常用藥：人參、山藥、炙甘草──益氣固腎；杜仲、山茱萸──溫補(bǔ)腎氣；熟地、枸杞子、當(dāng)歸──補(bǔ)養(yǎng)精血加減：（1）神疲乏力甚者，加黃芪益氣；（2）尿頻較甚及小便失禁者，加菟絲子、五味子、益智仁補(bǔ)腎固攝；（3）脾失健運(yùn)而兼見大便溏薄者，去熟地，當(dāng)歸，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)固澀。在氣、血、陰、陽的虧虛中，氣虛是臨床最常見的一類，其中尤以肺、脾氣虛為多見，而心、腎氣虛亦不少。肝病而出現(xiàn)神疲乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，脈弱等氣虛癥狀時，多在治肝的基礎(chǔ)上結(jié)合脾氣虧虛論治。

5/14/202332第三十二頁，共60頁。（二）血虛共同點(diǎn)：面色淡黃或淡白無華，唇、舌、指甲色淡，頭暈?zāi)炕?，肌膚枯糙，舌質(zhì)淡紅苔少，脈細(xì)。1.心血虛證癥狀：心悸怔忡，健忘、失眠、多夢、面色不華。證機(jī)概要：心血虧虛，心失所養(yǎng)治法：養(yǎng)血寧心代表方：養(yǎng)心湯加減。本方益氣生血，養(yǎng)心安神，適用于心血虛證。

5/14/202333第三十三頁，共60頁。常用藥：人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草──益氣生血；當(dāng)歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志──養(yǎng)血寧心；肉桂、半夏曲──溫中健脾，以助氣血之生化加減：（1）失眠、多夢較甚，可加合歡花、夜交藤養(yǎng)心安神；

（2）脾血虛常與心血虛同時并見，故臨床常稱心脾血虛。除前述的養(yǎng)心湯外，歸脾湯為補(bǔ)脾養(yǎng)心并進(jìn)，益氣與養(yǎng)血相融之劑，具有補(bǔ)益心脾、益氣攝血的功能，是治療心脾血虛的常用方劑。

5/14/202334第三十四頁，共60頁。2.肝血虛證癥狀：頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉潤，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華。證機(jī)概要：肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)治法：補(bǔ)血養(yǎng)肝代表方：四物湯加減。本方補(bǔ)血調(diào)血，加味后適用于肝血虛證。

5/14/202335第三十五頁，共60頁。常用藥：熟地、當(dāng)歸──補(bǔ)血養(yǎng)肝；芍藥、川芎──和營調(diào)血；黃芪、黨參、白術(shù)──補(bǔ)氣生血加減：（1）血虛甚者，加制首烏、枸杞子、雞血藤增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)肝的作用；（2）脅痛，加絲瓜絡(luò)、郁金、香附理氣通絡(luò)；（3）目失所養(yǎng)，視物模糊，加楮實(shí)子、枸杞子、決明子養(yǎng)肝明目；

（4）若干血瘀結(jié)，新血不生，羸瘦，腹?jié)M，腹部觸有瘕塊，硬痛拒按，肌膚甲錯，狀如魚鱗，婦女經(jīng)閉，兩目黯黑，舌有青紫瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀者，可同服大黃蟄蟲丸祛瘀生新。心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，故血虛之中以心、脾、肝的血虛較為多見。

5/14/202336第三十六頁，共60頁。（三）陰虛共同點(diǎn)：面顴紅赤，唇紅，低熱潮熱，手足心熱，虛煩不安，盜汗，口干，舌質(zhì)光紅少津，脈細(xì)數(shù)無力。1.肺陰虛證癥狀：干咳，咽燥，甚或失音，喀血，潮熱，盜汗，面色潮紅。證機(jī)概要：肺陰虧虛，肺失清潤治法：養(yǎng)陰潤肺代表方：沙參麥冬湯加減。本方滋養(yǎng)肺胃，生津潤燥，適用于肺胃陰虛之證。

5/14/202337第三十七頁，共60頁。常用藥：沙參、麥冬、玉竹──滋養(yǎng)肺陰；天花粉、桑葉、甘草──清熱潤燥加減：（1）咳嗽甚者，加百部、款冬花素肺止咳；（2）喀血，加白芨、仙鶴草、小薊涼血止血；（3）潮熱，加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養(yǎng)陰清肺；

（4）盜汗，加五味子、烏梅、癟桃干斂陰止汗。

5/14/202338第三十八頁，共60頁。2.心陰血虛證癥狀：心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅。證機(jī)概要：心陰虧耗，心失濡養(yǎng)治法：滋陰養(yǎng)心代表方：天王補(bǔ)心丹加減。本方益氣滋陰，養(yǎng)心安神，適用于心陰虛證。

5/14/202339第三十九頁，共60頁。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬──養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸──益氣養(yǎng)血；丹參、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志──養(yǎng)心安神加減：（1）火熱偏盛而見煩躁不安，口舌生瘡者，去當(dāng)歸、遠(yuǎn)志之辛溫，加黃連、木通、淡竹葉清心瀉火，導(dǎo)熱下行；（2）潮熱，加地骨皮、銀柴胡清退虛熱；

（3）盜汗，加牡蠣、浮小麥斂汗止汗。

5/14/202340第四十頁，共60頁。3.脾胃陰虛證癥狀：口干舌燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅。證機(jī)概要：脾胃陰傷，失于濡養(yǎng)治法：養(yǎng)陰和胃代表方：益胃湯加減。本方養(yǎng)陰和胃，適用于脾胃陰虛之證。

5/14/202341第四十一頁，共60頁。常用藥：沙參、麥冬、生地、玉竹──滋陰養(yǎng)液；白芍、烏梅、甘草──酸甘化陰；谷芽、雞內(nèi)金、玫瑰紅──醒脾健胃。加減：（1）口干唇燥，津虧較甚者，加石斛、花粉滋養(yǎng)胃陰；（2）不思飲食甚者，加麥芽、扁豆、山藥益胃健脾；（3）呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止嘔；

（4）大便干結(jié)，用蜂蜜潤腸通便。

5/14/202342第四十二頁，共60頁。4.肝陰虛證癥狀：頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉潤，面潮紅。證機(jī)概要：陰虛陽亢，上擾清空治法：滋養(yǎng)肝陰代表方：補(bǔ)肝湯加減。本方養(yǎng)血柔肝，滋養(yǎng)肝陰，適用于肝陰虛證。

5/14/202343第四十三頁，共60頁。常用藥：地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎──養(yǎng)血柔肝；木瓜、甘草──酸甘化陰；山茱萸、首烏──滋養(yǎng)肝陰加減：（1）頭痛，眩暈，耳鳴較甚，或筋惕肉潤，為風(fēng)陽內(nèi)盛，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝熄風(fēng)潛陽；（2）目干澀畏光，或視物不明者，加枸杞子、女貞子、草決明養(yǎng)肝明目；

（3）急躁易怒，尿赤便秘，舌紅脈數(shù)者，為肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、梔子清肝瀉火。

5/14/202344第四十四頁，共60頁。5.腎陰虛證癥狀：腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅，少津，脈沉細(xì)。證機(jī)概要：腎精不足，失于濡養(yǎng)治法：滋補(bǔ)腎陰代表方：左歸丸加減。本方滋補(bǔ)腎陰，適用于腎陰虛證。

5/14/202345第四十五頁，共60頁。常用藥：熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝──滋補(bǔ)腎陰；山茱萸、鹿角膠──溫補(bǔ)腎氣，助陽生陰加減：（1）遺精，加牡蠣、金櫻子、芡實(shí)、蓮須固腎澀精；（2）潮熱，口干咽痛，脈數(shù)，為陰虛火旺，去鹿角膠、山茱萸，加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。五臟的陰虛在臨床上均常見，而以腎、肝、肺為主，且以肝腎為根本

5/14/202346第四十六頁，共60頁。（四）陽虛共同點(diǎn)：面色蒼白或晦暗，怕冷，手足不溫，出冷汗，精神疲倦，氣息微弱，或有浮腫，下肢為甚，舌質(zhì)胖嫩，邊有齒印，苔淡白而潤，脈細(xì)微、沉遲或虛大。

5/14/202347第四十七頁，共60頁。1.心陽虛證癥狀：心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白。證機(jī)概要：心陽不振，心氣虧虛，運(yùn)血無力治法：益氣溫陽代表方：保元湯加減。本方益氣溫陽，適用于陽虛氣弱之證。

5/14/202348第四十八頁，共60頁。常用藥：人參、黃芪──益氣扶正肉桂、甘草、生姜──溫通陽氣加減：（1）心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹參、三七活血定痛；

（2）形寒肢冷，為陽虛較甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、鹿茸溫補(bǔ)陽氣。

5/14/202349第四十九頁，共60頁。2.脾陽虛證癥狀：面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇。證機(jī)概要：中陽虧虛，溫煦乏力，運(yùn)化失常治法：溫中健脾代表方：附子理中湯加減。本方益氣溫中健脾，適用于脾陽虛證。

5/14/202350第五十頁，共60頁。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草──益氣健脾；附子、干姜──溫中祛寒加減：（1）腹中冷痛較甚，為寒凝氣滯，可加高良姜、香附或丁香、吳茱萸溫中散寒，理氣止痛；（2）食后腹脹及嘔逆者，為胃寒氣逆，加砂仁、半夏、陳皮溫中和胃降逆；

（3）腹瀉較甚，為陽虛寒甚，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、薏仁溫補(bǔ)脾腎，澀腸除濕止泄。

5/14/202351第五十一頁，共60頁。3.腎陽虛證癥狀：腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄瀉，舌質(zhì)淡胖，有齒痕。證機(jī)概要：腎陽虧虛，失于溫煦，固攝無權(quán)治法：溫補(bǔ)腎陽代表方：右歸丸加減。本方溫補(bǔ)腎陽，適用于腎陽虛證。

5/14/202352第五十二頁，共60頁。常用藥：附子、肉桂──溫補(bǔ)腎陽；杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠──溫補(bǔ)腎氣；熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸──補(bǔ)益精血，滋陰以助陽加減：（1）遺精，加金櫻子、桑螵蛸、蓮須，或金鎖固精丸以收澀固精；（2）脾虛以致下利清谷者，減去熟地、當(dāng)歸等滋膩滑潤之品，加黨參、白術(shù)、薏仁益氣健脾，滲濕止瀉；（3）命門火衰以致五更泄瀉者，合四神丸溫脾暖腎，固腸止瀉；（4）陽虛水泛以致浮腫、尿少者，加茯苓、澤瀉、車前子，或合五苓散利水消腫；（5）腎不納氣而見喘促短氣，動則更甚者，加補(bǔ)骨脂、五味子、蛤蚧補(bǔ)腎納氣?？傊?，虛勞的治療應(yīng)從多方面著手，除藥物外，氣功、針灸、推拿、食療等均可配合使用。

5/14/202353第五十三頁，共60頁?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】1.消除及避免引起虛勞的病因是預(yù)防虛勞的根本措施。2.避風(fēng)寒，適寒溫。虛勞過程中，感受外邪，耗傷正氣，通常是病情惡化的重要原因；而虛勞病人由于正氣不足，衛(wèi)外不固，又容易招致外邪入侵。故應(yīng)注意冷暖，避風(fēng)寒，適寒溫，盡量減少傷風(fēng)感冒。3.調(diào)飲食，戒煙酒。人體氣血