臨床藥師職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與合理用藥

臨床藥師與醫(yī)院藥學(xué)李正翔天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床藥師：是指以系統(tǒng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

2011年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》

3臨床藥師具備較全面藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)專(zhuān)業(yè)藥學(xué)

工作者

熟悉臨床治療，參與臨床治療與藥物評(píng)價(jià)藥源性損害最小化，藥物治療益處最大化臨床實(shí)踐中與醫(yī)生專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：是在執(zhí)業(yè)過(guò)程中具有一定發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風(fēng)險(xiǎn)。包括：經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)政治風(fēng)險(xiǎn)法律風(fēng)險(xiǎn)人身風(fēng)險(xiǎn)。4第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。5臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)法律地位不明確專(zhuān)業(yè)地位堪憂(yōu)被認(rèn)知的程度崗位的風(fēng)險(xiǎn)第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。法律地位不明確

臨床藥學(xué)的本質(zhì)：是要臨床藥師參與治療過(guò)程，提供直接、間接、有責(zé)任的、與藥物治療有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。特征：是從幕后走到臺(tái)前。直接面對(duì)患者。對(duì)其藥物治療不僅要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，還要承擔(dān)治療結(jié)果的法律責(zé)任。由于疾病的復(fù)雜性、患者的個(gè)體差異、其他的不確定因素，決定了臨床藥師比傳統(tǒng)的藥師具有多樣化、高頻率、控制難、危機(jī)程度高的特點(diǎn)。6第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。法律法規(guī)條例的比較相應(yīng)法規(guī)條例頒布單位、時(shí)間備注醫(yī)生中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法全國(guó)人民常委會(huì)通過(guò)，國(guó)家主席江澤民簽發(fā)，１９９９年５月１日起施行權(quán)威性最高，時(shí)間最早。護(hù)士護(hù)士條例國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，2008年5月12日起施行。

權(quán)威性次之藥師藥師法無(wú)臨床藥師法無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部頒發(fā)，2011年3月1日起施行權(quán)威性？7第七頁(yè)，共四十八頁(yè)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理?xiàng)l理》中對(duì)臨床藥師的責(zé)權(quán)利的不明晰，操作性不強(qiáng)。臨床藥師及其工作的法律、法規(guī)性文件仍然不完善；臨床藥師本身的法律地位和權(quán)利義務(wù)不明確，其工作缺乏法律依據(jù)，解決工作遇到的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)往往陷入無(wú)法可依的尷尬境地。

8第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。專(zhuān)業(yè)地位堪憂(yōu)當(dāng)藥師不再直接為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值時(shí)，醫(yī)院管理方，擬將醫(yī)院藥房托管？專(zhuān)業(yè)地位如何保證？9可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題：藥品質(zhì)量安全形勢(shì)嚴(yán)峻，藥療糾紛日益增多。新醫(yī)改：取消藥品加成，改收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)院將更重視加，強(qiáng)合理用藥，加強(qiáng)技術(shù)性服務(wù)，加速臨床藥師向以為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)角色轉(zhuǎn)變。地位提高？第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員對(duì)臨床藥師認(rèn)知由于衛(wèi)生管理部門(mén)的要求（三級(jí)醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審），也由于臨床藥師的自身努力和卓越、辛勤的工作，臨床藥師正在越來(lái)越多的受到臨床的歡迎。認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)在加大：臨床藥師在臨床治療中扮演的角色？領(lǐng)導(dǎo)者？伙伴？助手？處方權(quán)之爭(zhēng)？藥物治療結(jié)果的承擔(dān)？臨床藥師能力？自身學(xué)術(shù)水平和臨床藥物治療經(jīng)驗(yàn)的短缺？10第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床藥師與傳統(tǒng)藥師的崗位風(fēng)險(xiǎn)藥師崗位工作內(nèi)容面臨風(fēng)險(xiǎn)法律責(zé)任調(diào)劑處方審核、調(diào)配配錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥品確定制劑按規(guī)定的處方工藝配置制劑配錯(cuò)藥品確定靜脈配液審方、排藥、注射藥物配置配錯(cuò)藥品，配伍錯(cuò)誤確定庫(kù)房藥品驗(yàn)收、保管、發(fā)放收、發(fā)藥品誤，藥品質(zhì)量變化確定臨床藥學(xué)參與藥物治療判斷、處置錯(cuò)誤不確定11第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。12臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。13合理用藥是根據(jù)疾病種類(lèi)、患者狀況、藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全的防治疾病的措施。四大要素：安全性；首要條件，強(qiáng)調(diào)治療者承受最小的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大的治療成果。有效性：通過(guò)藥物達(dá)到治療目的。經(jīng)濟(jì)性：?jiǎn)挝挥盟幮Ч耐度氤杀镜?，療效滿(mǎn)意適當(dāng)性：藥品、劑量、時(shí)間、給藥途徑、患者、療程滿(mǎn)意合理用藥的概念第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)1987年WHO的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)有5條：（1）開(kāi)具處方的藥物應(yīng)適宜；（2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；（3）正確地調(diào)劑處方；（4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物；（5）確保藥物質(zhì)量安全有效。

14第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國(guó)的合理用藥存在很多的問(wèn)題我國(guó)不合理用藥占用藥者的11%-26%（胡晉紅主編,臨床藥師手冊(cè),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社[M],2004年11月第1版。）15第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。2008年，一項(xiàng)調(diào)查：我國(guó)兒童醫(yī)院的ICU病房調(diào)查，540個(gè)兒童中94.7%使用了至少1種抗菌藥物，

71.6%是經(jīng)驗(yàn)用藥

31%為3代頭孢菌素。

75%的標(biāo)本都分離出病原體，其中大腸桿菌對(duì)頭孢噻肟耐藥率為73.8%。16DingH,YangY，etal.ActaPaediatr.2008Jan;97(1):100-4.第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2011年衛(wèi)生部質(zhì)量萬(wàn)里行督導(dǎo)檢查某大型兒童醫(yī)院診斷：咽炎。分別出現(xiàn)四種處方：①頭孢硫咪針劑；②頭孢孟多酯分散片；③頭孢地尼分散片④頭孢硫咪針劑、頭孢地尼分散片、阿奇霉素針劑?？咕幬锏氖褂茫翰《靖腥?？沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑重復(fù)用藥藥物選擇不當(dāng)：感染部位的細(xì)菌與藥物的適應(yīng)癥？——反映出對(duì)藥物知識(shí)的缺乏；17第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥物不良事件—構(gòu)成和諧社會(huì)的不和諧因素茵梔黃注射液：2008年10月，陜西4名新生兒，1名死亡刺五加注射液：2008年10月5日，云南紅河州6名，3例死亡麻醉死亡：從9月24日到10月11日，福建省三明市第二醫(yī)院，4例手術(shù)/后死亡事件甲氨喋呤：2007年7月，華聯(lián)藥廠(chǎng)產(chǎn)品，190余例白血病病人癱瘓18第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。不合理用藥不僅對(duì)患者的身體健康構(gòu)成威脅，同時(shí)大大增加了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的主要原因之一，成為群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿(mǎn)意的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。合理用藥問(wèn)題是新醫(yī)改的催生劑之一。19第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。新醫(yī)改促使醫(yī)院藥師尤其是臨床藥師的地位得到進(jìn)一步提高，藥學(xué)服務(wù)價(jià)值得到更多體現(xiàn)。新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展提出了更高要求，藥師要從關(guān)注藥品轉(zhuǎn)為關(guān)注合理用藥，即以服務(wù)患者為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，從而為藥師更加積極參與臨床合理用藥提供契機(jī)。20第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床藥師因合理用藥需求而產(chǎn)生，合理用藥是臨床藥師核心價(jià)值的體現(xiàn)。21合理用藥臨床藥師臨床藥學(xué)藥學(xué)服務(wù)第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。22

臨床藥學(xué)：是指藥學(xué)面向臨床，以病人為中心，研究與實(shí)踐臨床藥物治療，保障藥物合理應(yīng)用，提高藥物治療質(zhì)量的應(yīng)用型技術(shù)學(xué)科。藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥師運(yùn)用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，參與臨床藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)等相關(guān)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或者實(shí)際存在的用藥問(wèn)題，優(yōu)化治療方案，保護(hù)患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的傷害，維護(hù)患者合理用藥權(quán)益。第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床藥師的機(jī)遇與挑戰(zhàn)The54thFIP(1985inRome)

向各國(guó)政府推薦的“優(yōu)良藥房工作準(zhǔn)則”中認(rèn)為：藥師最主要的工作是推進(jìn)合理用藥，藥師有責(zé)任發(fā)揮自己對(duì)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、藥理作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)等比較熟悉的特長(zhǎng)，當(dāng)好醫(yī)生用藥的參謀，協(xié)助臨床搞好合理用藥。The64thFIP（美國(guó)新奧爾良2004）ThePatientandthePharmacist——TheHeartoftheNewHealthcareTeam

病人和藥師——治療團(tuán)隊(duì)的新成員16thEahp會(huì)議（奧地利維也納2011）會(huì)議的主題："Hospitalpharmacistsinachangingworld—opportunitiesandchallenges"（處于變革時(shí)代中的醫(yī)院藥師—機(jī)遇與挑戰(zhàn)）歐洲醫(yī)院藥劑師協(xié)會(huì)主席Dr.RobertoFrontini致辭：第一句話(huà)，引用Einsteinsaid："Ineverthinkofthefuture—Itcomessoonenough",（我從不考慮將來(lái)-因?yàn)樗麃?lái)得太快了）23第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。24

1983年11月，中國(guó)藥學(xué)會(huì)

在成都召開(kāi)了“全國(guó)臨床藥學(xué)工作座談會(huì)”——標(biāo)志

衛(wèi)生部采取了一系列措施，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展、提升藥師素質(zhì)、發(fā)揮藥師作用，目的：促進(jìn)合理用藥，推動(dòng)臨床藥學(xué)的發(fā)展?！独^續(xù)藥學(xué)教育試行辦法》—1997年12月9日公布《醫(yī)院藥事規(guī)范化培訓(xùn)大綱》（試行）—1999年11月10日公布《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》（試行）——1999年國(guó)家衛(wèi)生部頒布《護(hù)理、藥學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)高等教育改革與發(fā)展規(guī)劃》及6個(gè)藥學(xué)方面配套文件—2004年5月28日發(fā)布《處方管理辦法》—2004年8月10日頒布試行公布臨床藥師的機(jī)遇與挑戰(zhàn)——政府管理部門(mén)支持臨床藥學(xué)的發(fā)展第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。25《關(guān)于開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》及4個(gè)配套文件---2005年11月28日發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知》公布了《臨床藥師制試點(diǎn)工作方案》及5個(gè)配套文件---2007年12月26日發(fā)布第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。26《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》——2011年3月1日起施行第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由藥師、臨床醫(yī)師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展臨床合理用藥工作。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。第三十四條三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——2012年8月1日起執(zhí)行要設(shè)立抗菌藥物的臨床藥師第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。27

臨床藥師應(yīng)：抓住機(jī)遇，爭(zhēng)取自己的專(zhuān)業(yè)地位。要充分掌握和應(yīng)用國(guó)際上有關(guān)醫(yī)院藥學(xué)新的發(fā)展方向:醫(yī)院藥學(xué)要轉(zhuǎn)向臨床，面對(duì)患者的發(fā)展方向。實(shí)行個(gè)體化給藥方案，規(guī)范藥物基因組學(xué)測(cè)定。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。28臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。收集整理藥學(xué)情報(bào)信息處方點(diǎn)評(píng)深入臨床，促進(jìn)合理用藥藥學(xué)監(jiān)測(cè)為醫(yī)患提供用藥咨詢(xún)開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究29第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。收集整理藥學(xué)情報(bào)信息收集整理藥學(xué)情報(bào)信息，定期編制各種形式（紙質(zhì)、電子）的藥訊、用藥信息，供臨床醫(yī)師和護(hù)士參考，為臨床藥師在臨床用藥方面提出合理的用藥方案提供科學(xué)依據(jù)。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。處方一：女性患者，43歲，診斷為上呼吸道感染。

處方：復(fù)方頭孢克洛膠囊258mg×12粒，用法：口服2粒bid。阿莫西林克拉維酸鉀片375mg×6粒，用法：口服1粒tid。復(fù)方磷酸可待因溶液150ml，用法：口服，每次10mltid。分析：①無(wú)指征使用抗生素。上呼吸道感染90%以上是由病毒感染引起的，呈自限性疾病，一般無(wú)須使用抗菌藥物，況且抗菌藥物對(duì)病毒沒(méi)有殺滅作用。對(duì)于上呼吸道感染的治療應(yīng)以休息、多飲水、注意呼吸道隔離及止咳、化痰、退熱等對(duì)癥治療為主，單純上呼吸道感染使用抗生素，不但不能縮短病程，還可能增加細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生。②同類(lèi)抗生素重復(fù)使用。均為內(nèi)酰胺類(lèi)的殺菌劑。③抗生素使用級(jí)別過(guò)高。阿莫西林克拉維酸鉀片是含酶抑制劑的抗生素，應(yīng)用于重度感染或是有耐藥指癥的感染。處方點(diǎn)評(píng)第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。處方二：女性患者，40歲，診斷為附件炎。 處方：生理鹽水注射液250ml+注射用頭孢噻肟鈉4.0givgttqd×7d。分析：①給藥方法不當(dāng)，頭孢菌素屬時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）時(shí)間，此類(lèi)抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其應(yīng)用原則是，每隔3～4個(gè)半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥，而不應(yīng)將每日總量1次給予。 ②用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，評(píng)價(jià)抗生素臨床療效以3d為準(zhǔn)，后再根據(jù)臨床病原學(xué)結(jié)果調(diào)整給藥方案。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。深入臨床，促進(jìn)合理用藥查房、會(huì)診、病例分析可以掌握患者的各種檢查及化驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)了解病情變化幫助醫(yī)生選藥、用藥33核心內(nèi)容：藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceuticalcare)，最早1975年Mikeal發(fā)表的文章提出的，目前，日趨受到各國(guó)的重視。主要精神為：臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師、護(hù)士通力合作，最好的利用人力、物力資源，以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的療效——做成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。34深入臨床流程圖查房前：調(diào)閱病人最新病例、了解病情變化和用藥情況和觀(guān)察結(jié)果，思考治療方案查房時(shí)：與醫(yī)師一起巡視病人，對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行審核，根據(jù)ADR藥物相互作用提出用藥建議查房結(jié)束：就查房中遇到的實(shí)際問(wèn)題查閱資料、指導(dǎo)患者用藥，接受用藥咨詢(xún)等第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)例1——提供信息支持，促進(jìn)合理用藥1、患者，男，37歲，因病情需輸注法莫替丁為保護(hù)胃粘膜、甘露醇降顱壓。患者處于腦梗死急性期無(wú)法口服藥物。醫(yī)師詢(xún)問(wèn)：法莫替丁一般是入小壺靜脈滴進(jìn)，甘露醇是否可以小壺輸注？臨床藥師建議：說(shuō)明書(shū)中要求法莫替丁加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢推注（不少于3分鐘），由于甘露醇的輸注速度一般較快，混合使用將使法莫替丁的輸注速度小于3分鐘。其次，甘露醇是一種飽和溶液，法莫替丁加入后，溶液呈現(xiàn)過(guò)飽和狀態(tài)，會(huì)使甘露醇析出結(jié)晶，堵塞輸液器。因此可以另加一瓶100ml的0.9%的氯化鈉注射液輸注法莫替丁。35第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。362、患者，男，53歲，因高血壓服用降壓藥物，但血壓控制不佳，160/90mmHg，且有頭暈、心悸癥狀。目前用藥：患者服用氨氯地平5mg，qd；替米沙坦80mg，qd；比索洛爾5mg，qd。醫(yī)師咨詢(xún)：應(yīng)該加用何種藥物控制血壓？臨床藥師建議：患者腎功能正常，使用鈣拮抗劑、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑、β-受體阻滯劑3類(lèi)藥物，可加用利尿劑，建議將替米沙坦替換為復(fù)方替米沙坦/氫氯噻嗪。換藥第二天，患者血藥開(kāi)始下降，最終維持在130/80mg.點(diǎn)評(píng)：對(duì)于藥物的選擇、溶媒的選擇、藥物的相互作用、服藥方法等，是臨床藥師可以充分自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，彌補(bǔ)醫(yī)師用藥知識(shí)的不足，及時(shí)提供信息，促進(jìn)合理用藥。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)例2——監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，保障用藥安全患者，男，52歲，“因頭痛7天，加重伴有發(fā)熱，意識(shí)欠清5天”入院，診斷為“病毒性腦膜炎”。給予頭孢曲松2g，qd；阿昔洛韋0.5g,q8h。第二天，血常規(guī)顯示：血小板（PLT）183*109/L，為正常水平。5天后，PLT為83*109/L，觀(guān)察，未予停藥。再過(guò)2日，PLT為51*109/L。臨床藥師建議：患者血小板持續(xù)下降，頭孢曲松、阿昔洛韋說(shuō)明書(shū)中均有“血小板減少”的不良反應(yīng)，且患者頭痛、發(fā)熱已經(jīng)消失3天以上，可以停藥，同時(shí)可以加利可君片40mg,tid，治療血小板減少癥。醫(yī)生接受建議，9日后，PLT為271*109/L，血小板恢復(fù)正常。點(diǎn)評(píng)：藥師通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者用藥情況及相關(guān)檢查結(jié)果，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，并通過(guò)與醫(yī)師的溝通，提出處理意見(jiàn)，保障患者的用藥安全。37第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。書(shū)寫(xiě)藥歷藥師臨床工作的書(shū)面證明文件參與到重點(diǎn)患者的藥物治療過(guò)程中，閱讀病歷，書(shū)寫(xiě)典型病例的藥歷，查閱用藥醫(yī)囑記錄，對(duì)醫(yī)生的用藥方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不合理的用藥予以指出，提出合理化建議。目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)模式，有6種模式。國(guó)內(nèi)外最普遍的是SOAP模式。S(Subjective)即主觀(guān)資料：患者主述、病史、藥物過(guò)敏史、不良反應(yīng)史、既往用藥史等；

O(Objective)即客觀(guān)資料：患者的生命體征、臨床各種檢驗(yàn)値、血藥濃度監(jiān)測(cè)値等；

A(Assessment)即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)；

P(Plan)即治療方案，以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)意義。38第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)重點(diǎn)藥物和重點(diǎn)病人進(jìn)行體內(nèi)藥物濃度的監(jiān)測(cè)。

針對(duì)患者建立最好的藥物治療目標(biāo)，對(duì)將被選用的藥物產(chǎn)生的療效和不良反應(yīng)作出前瞻性預(yù)測(cè)常用的方法：藥物代謝基因組學(xué)（即藥物代謝酶）的測(cè)定：療效、不良反應(yīng)藥物濃度檢測(cè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮列出可行的藥物治療方案，選擇最佳藥物治療方案，最佳療效費(fèi)用比，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥監(jiān)測(cè)、收集藥物的臨床不良反應(yīng)。減少藥源性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高藥物治療的有效性。

39第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。為醫(yī)患提供用藥咨詢(xún)

醫(yī)護(hù)人員形式：門(mén)診咨詢(xún)、電話(huà)提問(wèn)、手機(jī)信息和網(wǎng)上咨詢(xún)、藥訊醫(yī)生——藥物的選擇、替換（禁忌癥和進(jìn)展）護(hù)士——藥品配伍禁忌和保管注意事項(xiàng)等40患者及其家屬患者——藥物療效、副作用、服藥方法、時(shí)間等咨詢(xún)服務(wù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)注意：為病人總結(jié)代表性信息評(píng)價(jià)病人的理解能力保證病人掌握了全部相關(guān)藥物使用信息并能處理自我藥療問(wèn)題詢(xún)問(wèn)病人是否還有不懂的地方如果病人在使用藥物過(guò)程中有一些困難，鼓勵(lì)病人與藥師接觸，并留下聯(lián)系電話(huà)第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。41患者用藥教育床邊面對(duì)面對(duì)病人及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并解答病人或家屬的用藥及其他咨詢(xún)告訴病人接受藥物治療的目的，所用藥物的基本作用和用法、副反應(yīng)及注意事項(xiàng)，以及藥物的保管方法等等對(duì)特殊病人，必須建立用藥史（跟蹤卡）出院病人的用藥教育，是避免藥物不良反應(yīng)非常重要的環(huán)節(jié)，要予以高度重視。出院后定期隨訪(fǎng)（或發(fā)放藥師聯(lián)系卡），是藥師臨床服務(wù)的繼續(xù)和延伸。成功的臨床藥師最終要能夠形成以自己為中心的忠實(shí)患者群第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。422011EAHP論文1：院外藥學(xué)監(jiān)護(hù)中患者對(duì)藥物知識(shí)認(rèn)知的評(píng)估

P.GarciaLIopisetalHospitalUniversitariodeLaRibera,PharmacyDepartment,Valencia,Spain出院病人：78.3%的病人知道藥物的名稱(chēng)，77.5%的病人了解適應(yīng)癥；68.8%的病人對(duì)了解到這些知識(shí)感到滿(mǎn)意。教育程度：52.5%的病人受為基礎(chǔ)教育水平，性別：對(duì)這些知識(shí)較為了解的男性占一半以上。病人：對(duì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)了解程度較高的為血液病患者，為100%；皮膚科患者85.7%，風(fēng)濕病患者82.5%。了解程度較低的為腎病患者35.3%，血液病患者為44.4%。第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。

出院患者用藥教育——非常重要的環(huán)節(jié)2011EAHP論文2：出院病人潛在的藥物相互作用J.Sotoca,M.Rovira,C.Codina,J.Ribas1HospitalClínic,PharmacyService,Barcelona,Spain21%的因藥物相關(guān)事件入院的事件是因?yàn)樗幬锵嗷プ饔?。評(píng)估3級(jí)醫(yī)院出院患者的潛在的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。2010年1月1日到7月31日，至少兩種藥物處方在社區(qū)藥房分發(fā)給9405患者?；颊咂骄值?.6個(gè)藥物。在這7個(gè)月研究期間，494名患者至少有一種藥物相互作用。發(fā)生率最高的品種：是氨甲葉酸和非甾體類(lèi)抗炎藥；使用吉非貝齊聯(lián)合斯達(dá)汀（他汀類(lèi)）的患者很普遍；同時(shí)服用醋硝香豆醇和抗血小板藥物聯(lián)合也很常見(jiàn)。該回顧性研究中，5.3%的受試者被分到有潛在藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)的藥物?；颊叩某鲈禾幏綉?yīng)該被檢查，以避免潛在的藥物相互作用和嚴(yán)重的藥物不良事件。43第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)用藥方案、用藥風(fēng)險(xiǎn)、用