新版心力衰竭專題知識(shí)講座

新版心力衰竭專題知識(shí)講座新版心力衰竭專題知識(shí)講座第1頁P(yáng)BL教學(xué)改革意義學(xué)習(xí)安排病例介紹文件檢索方法

內(nèi)容新版心力衰竭專題知識(shí)講座第2頁一、PBL教學(xué)改革意義以講課為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)

(Lecture-BasedLearning，LBL)以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)

(Problem-BasedLearning，PBL)新版心力衰竭專題知識(shí)講座第3頁20世紀(jì)60年代中后期加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院霍德華.S.巴羅斯是創(chuàng)始人之一20世紀(jì)80年代后期在北美發(fā)展1991年，美國(guó)70%醫(yī)學(xué)院90年代后，歐洲個(gè)別醫(yī)學(xué)院香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院起源和發(fā)展新版心力衰竭專題知識(shí)講座第4頁

形式以病例或病人為基礎(chǔ)以學(xué)生為中心以小組為單位（6－10人）提出、分析、討論、問題基礎(chǔ)階段：認(rèn)識(shí)疾病機(jī)制臨床階段：疾病診療和治療新版心力衰竭專題知識(shí)講座第5頁以問題為中心強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主自主探究，激發(fā)學(xué)習(xí)者思維以各種學(xué)習(xí)路徑相整合強(qiáng)調(diào)社會(huì)性交流合作作用

特點(diǎn)新版心力衰竭專題知識(shí)講座第6頁獨(dú)立思索、分析和處理問題能力構(gòu)建起寬厚而靈活知識(shí)基礎(chǔ)發(fā)展有效處理問題技能發(fā)展自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)技能提升整體素質(zhì)

目標(biāo)新版心力衰竭專題知識(shí)講座第7頁二、學(xué)習(xí)安排教學(xué)方式

自學(xué)小組匯報(bào)及課堂討論專題匯報(bào)新版心力衰竭專題知識(shí)講座第8頁.6.14課題與病例介紹

文件檢索課分為4個(gè)班新版心力衰竭專題知識(shí)講座第9頁.6.15

－6.17

學(xué)生查找文件老師在教研室答疑

新版心力衰竭專題知識(shí)講座第10頁.6.18－6.22

制作多媒體課件進(jìn)行匯報(bào)及討論以15個(gè)試驗(yàn)組為單位新版心力衰竭專題知識(shí)講座第11頁.6.22/23

心力衰竭理論與實(shí)踐兩個(gè)大班，三院心內(nèi)科教授主持

專題匯報(bào)及討論新版心力衰竭專題知識(shí)講座第12頁.6.23/24

心力衰竭臨床試驗(yàn)回顧

專題匯報(bào)及討論兩個(gè)大班，三院心內(nèi)科教授主持新版心力衰竭專題知識(shí)講座第13頁.6.25心力衰竭試驗(yàn)研究學(xué)生代表進(jìn)行匯報(bào)老師進(jìn)行講評(píng)

專題匯報(bào)及討論兩個(gè)大班新版心力衰竭專題知識(shí)講座第14頁

小組討論講話50%

論文50%

考評(píng)

網(wǎng)上評(píng)定

學(xué)生

老師新版心力衰竭專題知識(shí)講座第15頁

論文要求與心力衰竭相關(guān)內(nèi)容勉勵(lì)反應(yīng)新進(jìn)展課題1500－2500字查閱近5年文件8篇以上其中英文不少于4篇新版心力衰竭專題知識(shí)講座第16頁病例介紹新版心力衰竭專題知識(shí)講座第17頁患者男，71歲

主訴：發(fā)作性胸痛15年，加重5小時(shí)，

伴喘憋、不能平臥1小時(shí)病例一新版心力衰竭專題知識(shí)講座第18頁現(xiàn)病史：患者15年前因勞累、情緒波動(dòng)突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射，伴胸悶、憋氣，出汗，意識(shí)喪失。到醫(yī)院就診，診療為“急性下壁心?！?，住院1月，治療經(jīng)過不詳。出院后病情一直平穩(wěn)。10年來無心絞痛發(fā)作。病例一該患者心梗后10年是怎樣維持心功效？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第19頁自出院10年后開始，勞累、活動(dòng)后、情緒改變時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，服用速效救心丸1-2分鐘后癥狀能緩解。每年靜點(diǎn)復(fù)方丹參2療程（每次14天）。

病例一患者病情出現(xiàn)了什么樣改變?新版心力衰竭專題知識(shí)講座第20頁入院前晚11pm，無顯著誘因，在床上休息時(shí)，突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、發(fā)燒、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，癥狀不緩解，于凌晨2AM來院急診。病例一該患者最可能疾患是什么？需做哪些檢驗(yàn)明確診療？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第21頁ECG：陳舊下壁心梗

V3-6ST段下降0.05-0.2mv病例一心梗三項(xiàng)：CK-MB弱陽性

CTn(-)Myo(-)這些指標(biāo)是否正常？有何意義？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第22頁早期診療急性心梗最常見化驗(yàn)方法正常人應(yīng)為陰性陽性結(jié)果可考慮急性心梗心梗三項(xiàng)新版心力衰竭專題知識(shí)講座第23頁肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝及脾中含量甚微。

CK-MB新版心力衰竭專題知識(shí)講座第24頁CK由Ｍ及Ｂ兩種亞基組成,有MM,MB,BB三種同工酶。骨骼肌含MM多心肌含MB多腦中含BB多

CK-MB新版心力衰竭專題知識(shí)講座第25頁CK診療急性心梗是一個(gè)敏感性高但不夠特異指標(biāo)，而CK-MB敏感性和特異性均高于CK

CK-MB新版心力衰竭專題知識(shí)講座第26頁

Myo肌紅蛋白:廣泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗發(fā)病后1.5小時(shí)，血清Myo即開始升高，4-12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)回到正常。新版心力衰竭專題知識(shí)講座第27頁肌鈣蛋白:是心肌和骨骼肌結(jié)構(gòu)蛋白,約50%急性心梗病人在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白血濃度有升高。

CTnorTnT新版心力衰竭專題知識(shí)講座第28頁給予肝素、硝酸甘油等治療癥狀梢有好轉(zhuǎn)。１小時(shí)前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋顯著。

病例一新版心力衰竭專題知識(shí)講座第29頁既往史：高血壓史７-８年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)服專心痛定，血壓控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否定糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。無藥品過敏史。病例一新版心力衰竭專題知識(shí)講座第30頁體格檢驗(yàn)：

T:36.2℃R:16次/分P:120次/分 BP:190/100mmHg病例一新版心力衰竭專題知識(shí)講座第31頁

神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒張。雙肺滿布濕羅音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。該患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紺，肺內(nèi)充滿濕羅音，是表明其肺功效異常嗎？為何？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第32頁輔助檢驗(yàn)：

胸片：雙肺紋理粗，心影

增大，呈靴形病例一該做什么檢驗(yàn)？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第33頁TG：181mg/dlTC：211mg/dl

LDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl

化驗(yàn)室檢驗(yàn)病例一上述化驗(yàn)檢驗(yàn)正常嗎？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第34頁診療：冠狀動(dòng)脈性心臟病急性前壁心梗陳舊下壁心梗急性左心衰竭高血壓病高脂血癥病例一新版心力衰竭專題知識(shí)講座第35頁病例一該患者發(fā)生心力衰竭

病因是什么？該患者發(fā)生是哪種類

型心力衰竭？其心力衰竭主要發(fā)病機(jī)

制是什么？應(yīng)怎樣治療？該患者能夠

使用洋地黃類強(qiáng)心藥嗎？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第36頁女性患者，36歲。病例二主訴：因發(fā)燒、呼吸急促及心悸3周入院。新版心力衰竭專題知識(shí)講座第37頁現(xiàn)病史：4年前病人開始于勞動(dòng)時(shí)自覺心慌氣短，近六個(gè)月來癥狀加重，同時(shí)下肢出現(xiàn)浮腫。1個(gè)月前，經(jīng)常被迫采取端坐位并時(shí)常于晚間睡眠時(shí)驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)。病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第38頁近三周來，出現(xiàn)惡寒發(fā)燒，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，心悸氣短加重。病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第39頁既往史：患者于兒童時(shí)期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術(shù)，以后時(shí)有膝關(guān)節(jié)腫痛史。病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第40頁體檢：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP110/80mmHg。重癥病容，口唇發(fā)紫，半臥位，嗜睡；頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)充，心尖區(qū)可聽到顯著收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。兩肺可聞廣泛濕性羅音。病例二病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第41頁腹膨隆，可聞移動(dòng)性濁音。肝于肋下6cm，壓痛；脾于肋下3cm。指端呈杵狀，下肢顯著凹陷性水腫。

病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第42頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)：紅細(xì)胞3.0×1012/L

白細(xì)胞18×109/L

中性粒細(xì)胞占90%尿量300-500ml/日

少許蛋白和紅細(xì)胞尿膽紅素（++）病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第43頁血漿總膽紅素31.6μmol/L

（正常<17.1）直接膽紅素12.8μmol/L

(正常<3.4)血清尿素氮正常上述化驗(yàn)檢驗(yàn)正常嗎？有何意義？病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第44頁診療：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全心力衰竭病例二新版心力衰竭專題知識(shí)講座第45頁

該患者心功效不全原因是什么？病例二引發(fā)此次心力衰竭加重誘因有哪些？該病人先后出現(xiàn)了哪些形式呼吸困難？該病人出現(xiàn)下肢水腫機(jī)制是什么？患者肝臟功效為何不正常？你認(rèn)為病人發(fā)生了哪種類型心力衰竭？新版心力衰竭專題知識(shí)講座第46頁男性患者，75歲。主訴：間斷呼吸困難7年，

加重20余天。病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第47頁

現(xiàn)病史：患者7年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，不伴胸痛，活動(dòng)后加重，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，診療“充血性心力衰竭，高血壓病”。出院后可步行400~500米，無夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。

病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第48頁

為何會(huì)出現(xiàn)勞累后胸

悶、氣短？什么是夜間陣發(fā)性呼吸困

難？有何意義？病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第49頁

2年來，間斷發(fā)作胸悶、憋氣，多于感冒后或者勞累后發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)走路5米即發(fā)生呼吸困難，夜間睡眠不能平臥，伴雙下肢水腫。屢次入急診和病房治療。病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第50頁

20余天前患者受涼感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴發(fā)燒，有胸悶、憋氣癥狀，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作2~3次/夜，伴雙下肢水腫。什么原因誘發(fā)心力衰竭？病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第51頁

既往史：發(fā)覺血壓升高8年，血壓最高170~180/90~100mmHg，服用洛汀新10mgQd，絡(luò)活喜5mgQd，控制血壓，平素未監(jiān)測(cè)血壓。發(fā)覺2型糖尿病8年，自今年起使用胰島素控制血糖，未監(jiān)測(cè)血糖。1年前發(fā)覺房顫，為陣發(fā)性，未治療。不吸煙，不喝酒。病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第52頁

查體：BP：170/80mmHg，P：84次/分，雙下肺可聞及細(xì)小濕羅音。心界擴(kuò)充，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度可凹性水腫。病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第53頁輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)：WBC11000/mm3HGB15.5g/dlPLT13.4萬/mm3肝腎功效：ALT22U/LAST17U/L

Cr97μmol/l

BUN6.6mmol/l病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第54頁

心電圖：心房顫動(dòng)，電軸左偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，室內(nèi)阻滯

胸片：兩肺、膈未見異常，心外形飽滿，右肺門角消失病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第55頁

超聲心動(dòng)圖：左房左室增大，二尖瓣返流（輕度），左室舒張功效減低，左室收縮功效減低，LVEF51%，左室多條假腱索（LA42.5mm,LV63.1mm,IVS11.8mm）

動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，房性早搏，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，I度房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)阻滯，ST-T無異常病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第56頁診療：高血壓病心律失?！姆款潉?dòng)慢性充血性心力衰竭

2型糖尿病病例三新版心力衰竭專題知識(shí)講座第57頁男性患者，54歲。主訴：12天前劍突下疼痛3天，

喘息6天，少尿2天。病例四新版心力衰竭專題知識(shí)講座第58頁病例四現(xiàn)病史：患者12天前晚飯后休息時(shí)突發(fā)劍突下疼痛，呈燒灼樣，無返酸，無惡心、嘔吐，急診診療“胃腸炎”，予654－2解痙治療，疼痛連續(xù)3天逐步緩解。新版心力衰竭專題知識(shí)講座第59頁6天前患者“感冒”后出現(xiàn)喘息，休息后緩解。2天前發(fā)覺足部水腫，自覺尿少。1天前查心電圖示急性前壁心肌梗死。病例四新版心力衰竭專題知識(shí)講座第60頁查CK-MB35U/LTnT0.91ng/ml超聲心動(dòng)圖示室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（前壁、前間壁、側(cè)壁中段—心尖）右室舒張功效減低，LVEF33%。病例四新版心力衰竭專題知識(shí)講座第61頁

行冠脈造影示LAD6段100％閉塞，對(duì)其植入支架。發(fā)病以來，飲食睡眠可，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，大便1次/日。病例四新版心力衰竭專題知識(shí)講座第62頁

查體：P:88次/分，

BP:112/74mmHg。神清，雙肺呼吸音清，左肺中下部散在少許哮鳴音，左肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率88次/分，律齊，A2=P2，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音，腹軟，肝脾肋下未