醫(yī)藥代表培訓(xùn)講課

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA)第1頁，共64頁。骨關(guān)節(jié)炎最常見的關(guān)節(jié)病是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、缺失，以及繼發(fā)的骨組織增生、骨贅（刺）形成為特征的骨關(guān)節(jié)病變第2頁，共64頁。骨關(guān)節(jié)炎-發(fā)病年齡大多發(fā)生于40歲以上，發(fā)病率隨年齡增大而增高。國(guó)內(nèi)的初步調(diào)查顯示：OA的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10～17%，60歲以上則達(dá)50%；而在75歲以上人群中，80%都患有骨性關(guān)節(jié)炎第3頁，共64頁。發(fā)生的原因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：主要原因是隨年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)軟骨退化、變性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：肥胖、關(guān)節(jié)的反復(fù)損傷、關(guān)節(jié)手術(shù)、痛風(fēng)、糖尿病、先天性關(guān)節(jié)畸形、遺傳性缺陷第4頁，共64頁。骨關(guān)節(jié)炎的病理改變第5頁，共64頁。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷，軟骨表面凹痕、破潰，軟骨缺失，骨關(guān)節(jié)面直接接觸，新骨增生導(dǎo)致骨刺形成伴隨的滑膜增生、滑膜炎癥第6頁，共64頁。臨床表現(xiàn)常累及的關(guān)節(jié)包括手、足、脊椎、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限骨質(zhì)增生可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形（HeberdennodeandBouchardnode)第7頁，共64頁。Heberden結(jié)節(jié)、Bouchard結(jié)節(jié)第8頁，共64頁。Heberden結(jié)節(jié)第9頁，共64頁。Bouchard結(jié)節(jié)第10頁，共64頁。診斷癥狀、體征X線檢查：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨密度增加、骨贅形成關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查提示為非炎癥性改變（鑒別診斷）血液檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)（鑒別診斷）第11頁，共64頁。X-ray第12頁，共64頁。鑒別診斷炎癥性骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第13頁，共64頁。骨關(guān)節(jié)炎由關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥引起OA的主要原因有老齡、各種病變或創(chuàng)傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨損傷、遺傳關(guān)節(jié)疼痛（尤其是在反復(fù)活動(dòng)后）是主要的癥狀治療的目的是在維持和改善關(guān)節(jié)功能的同時(shí)減輕疼痛、控制局部炎癥第14頁，共64頁。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)第15頁，共64頁。骨質(zhì)疏松癥骨密度減少（骨組織中單位體積骨量減少）骨骼強(qiáng)度減弱（脆弱）第16頁，共64頁。骨質(zhì)疏松第17頁，共64頁。骨質(zhì)疏松第18頁，共64頁。為什么發(fā)生骨質(zhì)疏松正常（兒童期）情況：成骨（形成骨）破骨（骨吸收），導(dǎo)致骨量增加正常（成年，25-35歲）情況：成骨與破骨處于平衡老化或病理情況下，骨吸收速率骨形成速率，導(dǎo)致骨量減少第19頁，共64頁。骨質(zhì)疏松-雌激素女性雌激素水平對(duì)維持女性骨密度（骨量）十分重要雌激素水平下降（女性絕經(jīng)期）可以使破骨增強(qiáng)女性絕經(jīng)后的前5-10年，骨量可以每年3-5%的水平丟失！第20頁，共64頁。分類及病因原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 II型：退行性/老年性骨質(zhì)疏松 III型：混合型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 僅占5%。繼發(fā)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、藥物或其他疾病等第21頁，共64頁。癥狀無并發(fā)癥（骨折）病人可以無癥狀主要癥狀是骨折部位的疼痛。背痛（椎骨壓縮性骨折）多見。可以為急性，也可以是慢性痛（脊椎骨折后脊柱變形使肌肉韌帶處于緊張狀態(tài)導(dǎo)致的腰背痛）一般性日?；顒?dòng)、輕微創(chuàng)傷?？梢詫?dǎo)致骨折第22頁，共64頁。骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素女性體型瘦小者家族中有骨質(zhì)疏松癥患者吸煙大量飲酒缺乏活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期低鈣飲食VitamineD缺乏第23頁，共64頁。診斷X線（在骨量減少超過30%時(shí)才能發(fā)現(xiàn)）骨密度測(cè)定（雙光束吸收光度計(jì)法DXA）第24頁，共64頁。骨質(zhì)疏松-椎體壓縮性骨折第25頁，共64頁。治療目的預(yù)防骨折減輕疼痛維持功能第26頁，共64頁。預(yù)防和治療（內(nèi)科手段）生活方式改變：戒煙、少飲酒、多運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)充鈣和vitamineD女性可以考慮雌激素替代治療第27頁，共64頁。治療（藥物）可以抑制骨吸收的藥物： alendronate bisphosphonate第28頁，共64頁。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(rheumatoidarthritis)第29頁，共64頁。RA一種自身免疫疾病慢性的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎癥性疾病可導(dǎo)致關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)破壞、變形可有全身表現(xiàn)第30頁，共64頁。RA我國(guó)發(fā)病率0.4%女性發(fā)病率較男性高2-3倍好發(fā)年齡：25-50歲第31頁，共64頁。病因和發(fā)病機(jī)制遺傳易感性感染激發(fā)自身免疫性疾?。杭?xì)胞免疫為主+體液免疫（RF）第32頁，共64頁。病理生理關(guān)節(jié)滑膜炎：滑膜細(xì)胞增殖、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血管翳形成。血管翳可侵襲關(guān)節(jié)軟骨及骨組織，造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，并可以最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、功能喪失第33頁，共64頁。RA第34頁，共64頁。臨床表現(xiàn)多緩慢隱襲起病，也可急性起病關(guān)節(jié)癥狀和全身癥狀第35頁，共64頁。臨床表現(xiàn)-關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)：對(duì)稱，常累及手部小關(guān)節(jié)、腕、足、肘和膝關(guān)節(jié)晨僵關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)畸形第36頁，共64頁。第37頁，共64頁。第38頁，共64頁。第39頁，共64頁。第40頁，共64頁。第41頁，共64頁。RA-關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身非特異癥狀：乏力、全身不適等皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎表現(xiàn)：主要為小腿部潰瘍、多發(fā)性單神經(jīng)炎臟器受累：肺臟、心臟及心包、腎臟等第42頁，共64頁。RA-實(shí)驗(yàn)室檢查輕度貧血ESRCRP類風(fēng)濕因子（rheumaticfactor,RF)：抗人IgG-Fc段的自身抗體，70%病人可檢出IgM型RF滑膜液檢查：炎癥性，但無細(xì)菌X線MRI第43頁，共64頁。第44頁，共64頁。第45頁，共64頁。第46頁，共64頁。診斷（1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)）晨僵持續(xù)1小時(shí)以上（6周）有3個(gè)或以上的關(guān)節(jié)腫脹（6周）腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（6周）有皮下結(jié)節(jié)手部X線表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）RF陽性（滴度20%） 符合4條或4條以上第47頁，共64頁。治療（目的）控制炎癥，減輕疼痛癥狀控制疾病進(jìn)展，阻止關(guān)節(jié)破壞促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能第48頁，共64頁。治療（藥物）止痛、控制炎癥： 非甾體類消炎藥及水楊酸類 糖皮質(zhì)激素控制疾病進(jìn)展、防止關(guān)節(jié)破壞： 氨甲喋呤（MTX），柳氮磺胺吡啶（SSZ），來氟米特（愛若華）第49頁，共64頁。預(yù)后半數(shù)病人2年內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕半數(shù)病人可在10年內(nèi)出現(xiàn)不可恢復(fù)的關(guān)節(jié)畸形、致殘第50頁，共64頁。痛風(fēng)（gout）第51頁，共64頁。痛風(fēng)高尿酸血癥/尿酸過飽和關(guān)節(jié)炎第52頁，共64頁。病因原發(fā)性：腎臟排泄尿酸，或存在嘌呤代謝障礙導(dǎo)致尿酸生成引起的高尿酸血癥繼發(fā)性：繼發(fā)于某些血液病或慢性腎臟疾病第53頁，共64頁。發(fā)病機(jī)制血尿酸增高，血漿中尿酸呈過飽和狀態(tài)，導(dǎo)致尿酸結(jié)晶的形成并在關(guān)節(jié)、肌腱及其周圍沉積，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，引起關(guān)節(jié)癥狀第54頁，共64頁。臨床表現(xiàn)急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎：受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛慢性關(guān)節(jié)炎：長(zhǎng)期發(fā)作控制不良時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形第55頁，共64頁。第56頁，共64頁。第57頁，共64頁。第58頁，共64頁。第59頁，共64頁。第60頁，共64頁。第61頁，共64頁。急性關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素高嘌