合理使用中藥注射劑的原則

關(guān)于合理使用中藥注射劑的原則第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

中藥注射劑肚近幾十年才出現(xiàn)的新劑型。1954年，武漢制藥廠對柴胡注射劑重新鑒定并批量生產(chǎn)，成為國內(nèi)工業(yè)化生產(chǎn)的首批中藥注射劑品種。中藥注射劑改變了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，具有藥效迅速，作用可靠的特點，更適于搶救危重病癥，是中醫(yī)治療急癥必不可少的劑型。有些中藥注射劑還有特定作用，如消痔靈注射液專用于痔瘡治療，為臨床提供了新的治療方法。第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

但隨著中藥注射劑品種的增多，應(yīng)用范圍的擴大，使用人數(shù)大幅增加，其不良反應(yīng)/不良事件的報道也逐年增多，同家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心曾先后通報了清開靈、雙黃連、葛根素、穿琥寧、參麥、魚腥草、蓮必治等中藥注射劑的不良反應(yīng)問題，已引起國家有關(guān)方面的高度重視。早在2000年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《關(guān)于加強中藥注冊管理禮有關(guān)事宜的通知》中明確提出，中藥注射劑要建立指紋圖譜檢測標(biāo)準(zhǔn)，并于當(dāng)年8月發(fā)布《中藥注射劑指紋圖譜研究技術(shù)指導(dǎo)原則(暫行)》；第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2007生12月又發(fā)布《中藥、天然藥物注射劑基本技術(shù)要求》，對中藥注射劑的成分、原料、制備工藝等各項指標(biāo)進行了嚴(yán)格的限制，為中藥注射劑再評價提供了依據(jù)。2007年8月始同家食品藥品監(jiān)管局開展了注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方的核查工作，到2008年底已基本完成。2008年12月，中華人民共和國衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》，在要求加強對藥品生產(chǎn)管理的同時，特別強調(diào)臨床要合理使用中藥注射劑。從已發(fā)生的中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件來看，其原因雖多為藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)和臨床違規(guī)使用所導(dǎo)致，其中有相當(dāng)部分與臨床不合理用藥有關(guān)．如不對證使用、超適應(yīng)癥、超劑量以及不合理的聯(lián)臺用藥等，并非全為藥物的不良反應(yīng)。因此，如何安全合理使用中藥注射劑已成為迫切需要解決的問題。第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

使用中藥注射劑應(yīng)在保證安全性和有效性的前提下，使用藥者承受最不風(fēng)險獲得最大受益，鑒于此，合理使用中藥注射劑應(yīng)遵循以下原則：一、辨證用藥

中醫(yī)認識和治療疾病既辨病又辨證，病與證之間的關(guān)系是相互聯(lián)系又相對獨立存在的．只有將辨病與辨證結(jié)合起束，才能提出適臺個人特點的、正確的治療方案。中藥具有寒、熱、溫、涼四種特性，反映出藥物在影響人體陰陽盛衰、寒熱變化方面的作用傾向，通過對病證寒熱虛實的判定，運用適合的中藥，以糾正機體陰陽寒熱的偏盛偏衰，達到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

中藥注射劑是現(xiàn)代制劑技術(shù)和中醫(yī)藥理論結(jié)合的產(chǎn)物，具有現(xiàn)代注射劑的優(yōu)點，又在一定程度上保留著中藥的特性。因此中藥注射劑的使用也要遵循中醫(yī)理論的指導(dǎo)，做到辨病與辨證相結(jié)合。

若不辨證用藥，僅按照現(xiàn)代藥理學(xué)的理論來使用，不僅影響療效，也可能增加發(fā)生不良反成的風(fēng)險。如寒證患者惡寒喜暖、面色白光白、四肢不溫、不便清長、舌淡苔白滑、脈遲或緊；熱證患者惡熱喜涼、渴喜冷飲、面色紅赤、四肢灼熱、大便干結(jié)、尿少色黃、舌紅苔黃、脈數(shù)【1】，二者的臨床辨證與用藥完全不同，若用藥不對證．不僅達不到治療效果，還可能引發(fā)不良反應(yīng)。

目前臨床上“發(fā)燒用清開靈針，感染用雙黃連粉針”已成為某些醫(yī)師的習(xí)慣，這相當(dāng)于將中醫(yī)的熱證與西醫(yī)的感染性炎癥、病毒性疾病劃等號，是完全不正確的。第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、因人制宜

人的休質(zhì)存在著個體差異，不同個體由于遺傳基因、體內(nèi)代謝酶、免疫系統(tǒng)、生活環(huán)境及健康狀況等有差異，對藥物的反應(yīng)也不盡相同，用藥時需加以注意。

過敏體質(zhì)患者易發(fā)生不良反應(yīng)，且在正常劑量或小于正常劑量的情況下也可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)；這類患者使用中藥注射劑發(fā)生過敏反應(yīng)的機率就比較高；對某種中藥注射劑或其中某種成分過敏的患者．不宜使用同類或含有同種成分的注射劑。第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

因此在使用中藥注射劑前應(yīng)詳細了解患者過敏史，包括食物(如海產(chǎn)品)、花粉類及藥物過敏史或家族過敏史，對于有過敏體質(zhì)的患者應(yīng)盡量避免使用中藥注射劑，如果必須用也要在輸液過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，尤其是加強對首次使用的患者和給藥后30分鐘至1不時內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并做相應(yīng)處理。病房需準(zhǔn)備好抗過敏、抗休克的急救藥物和用具。對已發(fā)生過敏的患者，一定要告知患者及家屬其過敏藥物，避免再次應(yīng)用引起不良后果。第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

葛根素注射液(化學(xué)名為4，7-二羥摹基8–β-D葡萄糖基異黃酮)是已上市十多年、成分單一、化學(xué)結(jié)構(gòu)清楚的中藥注射液制劑。目前應(yīng)用于缺血性心腦血管病、突發(fā)性耳聾等疾病的治療。在l006例不良反應(yīng)病例報告中，有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告30例，共中11例死亡。嚴(yán)重不良反應(yīng)報告以急性血管內(nèi)溶血為主，共18例，其中8倒死亡，葛根素注射液溶血現(xiàn)象的發(fā)生有人認為是由于葛根素與紅細胞表面的抗體結(jié)合而導(dǎo)致的，具有根大的個體差異。

又據(jù)對血栓通等7種中藥注射劑607例不良反應(yīng)文獻分析，其中66例既往有過敏史。426例不詳，說明臨床對詢問過敏史尚不夠重視。第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

穿琥寧注射劑引發(fā)的不良反應(yīng)能造成血小板減少．其原因是穿琥寧注射劑中某些半抗原與血漿中的蛋白質(zhì)合成完全抗原，刺激人體產(chǎn)生抗體。而抗原與抗體形成復(fù)臺物附著在血小板上，易被臣噬細胞吞噬，因而縮短了血小板壽命，致使血小板減少。

據(jù)對189例穿琥寧注射劑不良反成的分析中，血小板減少的有28例，占14.81％，一般在用藥2～7天內(nèi)發(fā)生，為遲發(fā)型不良反應(yīng)。主要臨床表現(xiàn)為四肢或顏面頸部瘀斑、瘀點，部分合并口腔黏膜血腫，其發(fā)生原困有多種，其中之一與過敏體質(zhì)有關(guān)第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

另外，患者用藥時的身體狀態(tài)與不良反應(yīng)的發(fā)生也有關(guān)聯(lián)．空腹、饑餓、精神緊張、過度疲倦時均易發(fā)生不良反應(yīng)。使用中藥注射劑時，若患者精神狀態(tài)不佳或空腹，容易誘發(fā)低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等。第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月三、認真閱讀藥品說明書

藥品說明書是對藥品依法審評的結(jié)論，也是規(guī)范臨床醫(yī)護人員正確用藥的標(biāo)準(zhǔn)，具有法律效力。《藥品管理法》對藥品說明書的內(nèi)容作了嚴(yán)格而明確的規(guī)定，以保證藥品說明書內(nèi)容的規(guī)范性及準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)護人員正確閱讀中藥注射劑說明書，并根據(jù)說明書的要求予以合理應(yīng)用，是保證中藥注射劑有效發(fā)揮臨床療效、減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥品說明書包括下列項目：核準(zhǔn)日期和修改日期、特殊藥品／外用藥品標(biāo)識、說明書標(biāo)題、警示語、【藥品名稱】、【成份】、【性狀】、【功能主治】／【適應(yīng)證】、【規(guī)格】、【用法用量】、【不良反應(yīng)】、【禁忌】、【注意事項】、【孕婦及哺乳期婦女用藥】、【兒童用藥】、【老年用藥】、【藥物相互作用】、【臨床試驗】、【藥理毒理】、【藥代動力學(xué)】、【貯藏】、【包裝】、【有效期】、【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)】、【批準(zhǔn)文號】、【生產(chǎn)企業(yè)】。第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床用藥應(yīng)嚴(yán)格按中藥注射劑說明書中規(guī)定的【功能主治】／【適應(yīng)證】范圍使用，不能隨意增加，可是臨床上仍有許多超說明書范圍用藥的事件發(fā)生。據(jù)對861例清開靈注射劑不良反應(yīng)／不良事件的報告分析，包括不明原因發(fā)熱、心肌炎、消化不良等超說明書適應(yīng)證使用的242例，占28.1％，增加了用藥風(fēng)險。第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

中藥注射劑說明書中的安全性內(nèi)容集中反映在【不良反應(yīng)】【禁忌】【注意事項】，以及【孕婦及哺乳期婦女用藥】【兒童用藥】【老年用藥】【藥物相互作用】【藥理毒理】【臨床試驗】【藥代動力學(xué)】等項目中。目前，有的中藥注射劑品種產(chǎn)品說明書中【不良反應(yīng)】【禁忌】與【注意事項】都是“尚不明確”；有的品種產(chǎn)品說明書基本各項都已有具體內(nèi)容，差別很大。第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

一個中藥注射劑產(chǎn)品的【不良反應(yīng)】“尚不明確”，有可能是其不良反應(yīng)確實少而小，無甚反映。但這也有待企業(yè)主動開展系統(tǒng)的臨床安全性研究，以科學(xué)數(shù)據(jù)為依據(jù)，在【不良反應(yīng)】欄明示“非常罕見(小于萬分之一)”等。

因為“尚不明確”可能是不僅存在不良反應(yīng)，甚至是嚴(yán)重的，只是尚未收集、整理、歸納明確而已。此時的【禁忌】與【注意事項】等的“尚不明確”，也只是襤有避險、降險措施，即意味著使用的風(fēng)險高。如鹿瓜多肽注射液說明書【不良反應(yīng)】中說“尚未見不良反應(yīng)發(fā)生，如出現(xiàn)發(fā)熱或皮疹，請酌情減少用量或停藥”。而實際文獻已有不少鹿瓜多肽注射液不良反應(yīng)的報告，如對32例鹿瓜多肽注射液不良反應(yīng)分析：過敏性休克就有11例，高熱5例，皮疹2例，瘙癢1例，其他類型過敏反應(yīng)13例。

第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前，法規(guī)已明確“凡未將藥品不良反應(yīng)在說明書中充分說明的，由此引起的不良后果由該生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)”。為對患者負責(zé)．凡是同一品種，若有的生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品說明書安全性項目是“尚不明確”，有的企業(yè)產(chǎn)品說明書安全性項目已具體明確的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該采用后者，并按說明書使用。如果一個品種各生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品說明書都是“尚不明確”的，臨床使用時也可向地方不良反應(yīng)中心查詢有關(guān)該品種的不良反應(yīng)／不良事件，并在按說明書要求使用時，留意有否新的不良反應(yīng)／不良事件。第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

從同樣具備【不良反應(yīng)】、【禁忌】、【注意事項】等已有具體內(nèi)容明確提示的產(chǎn)品說明書中，也可以發(fā)現(xiàn)同品種不同企業(yè)在安全項目的具體表述上是有差異的。這就反映出不同制藥企業(yè)生產(chǎn)質(zhì)量與工作水平的差異，臨床使用時，應(yīng)加以選擇。第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

我國現(xiàn)行法規(guī)明確規(guī)定，開展上市后安全性跟蹤與臨床研究是企業(yè)的義務(wù)。同時，為讓企業(yè)將跟蹤與研究成果及叫反映到說明書上，并在【禁忌】、【注意事項】以及兒童、老年、孕婦與哺乳期婦女等特殊人群用藥等方面明確說明，法規(guī)也強調(diào)補充修改說明書安全性內(nèi)容．只須向省級藥品監(jiān)督管理部門備案即可【4】。

由于中藥注射劑一般內(nèi)含多組分物質(zhì)，而不同企業(yè)從原料產(chǎn)地到生產(chǎn)過程中的裝備設(shè)施、工藝技術(shù)、管理體系又不可能完全一致，故最終產(chǎn)品過程都符合市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)含物質(zhì)卻不可能完全一致，相應(yīng)的安全性表現(xiàn)也自然會有不同，加上企業(yè)在不良反應(yīng)跟蹤和上市后安全性研究、風(fēng)險管理措施以及是否及時補充修改說明書上，都會存在差異．所有這些，最后都導(dǎo)致在說明書上必然有所差別。對此，醫(yī)療機構(gòu)須加以注意。當(dāng)所用產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生變更時，應(yīng)注意不同企業(yè)產(chǎn)品說明書的差別，按現(xiàn)時使用的產(chǎn)品說明書要求用藥。第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月四、嚴(yán)格劑量

中藥注射劑說明書【用法用量】項中對用量自嚴(yán)格規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定使用，不可隨意加大劑量，以防止發(fā)生不良事件。葛根素注射劑可導(dǎo)致急性血管內(nèi)溶血，并且發(fā)病急、進展快，病情危重，如不及時發(fā)現(xiàn)治療，會危及生命。葛根素注射劑引起的溶血具有偶發(fā)性、隨機性的特點，這種隨機性發(fā)生的溶血概率與葛根素給藥劑量密切相關(guān)【6】。第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

血塞通注射液說明書規(guī)定：肌肉注射1次100mg；靜脈注射1次200～400mg。而通過對631例血塞通注射液不良反應(yīng)報告病例的分析中發(fā)現(xiàn)，用藥量超過400mg的有186例，占29．48％．其中60歲以上的有78例，占4l.94%，說明超量使用仍是不良反戊發(fā)生的原因之一，尤其對于老年人，超量使用的風(fēng)險更大。

因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。醫(yī)院內(nèi)靜脈用藥調(diào)配中心藥師可通過審核輸液處方及時發(fā)現(xiàn)并糾正超劑量、藥物濃度過高、溶媒不合理等問題，以確保用藥安全有效【8】。第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月五、療程合理

臨床上為了維持藥物在體內(nèi)的有效濃度．達到治療日的，需要連續(xù)用藥至一定的次數(shù)或時間，這一過程稱為療程。療程長短和用藥間隔時問，是根據(jù)病情、藥物的作用和體內(nèi)代謝過程來決定的。

中藥注射劑也應(yīng)有用藥療程，但豐H相關(guān)研究還不夠充分。說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優(yōu)勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病證，其風(fēng)險較口服用藥大。因此，取效后可改用口服制劑，避免長期使用引發(fā)不良反應(yīng)／不良事件。用藥后若無顯著療效，應(yīng)改變治療方案，更換其他藥物。第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月六、注意特殊人群用藥

兒童正處于生長發(fā)育期，其組織器官發(fā)育不成熟，對藥物作用敏感，比成人更易發(fā)生不良反應(yīng)。據(jù)河南省食晶藥品評價中心數(shù)據(jù)顯示，在涉及清開靈注射液的3660例ADR／ADE報告中，0～14歲兒童861例，占總例數(shù)23.52％，其中，3歲以下兒童364例，占兒壹總數(shù)42.28％。說明兒童不良反應(yīng)發(fā)生率高于成人，尤其3歲以下為高。另有研究報道2000～2010年間106篇喜炎平注射液不良反應(yīng)文獻中，兒童病例占69.01％。第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

兒童在使用中藥注射劑時，用量也很重要。但一些企業(yè)的藥品說明書中對特殊人群的中藥劑量并末明示。如清開靈注射液成人用藥量為每日20ml，但有9家清開靈生產(chǎn)企業(yè)說明書并無兒童用藥劑量。而清開靈注射液不良反應(yīng)的統(tǒng)計結(jié)果顯示：6歲以下兒童，用藥量10ml以上的436例，占總數(shù)的50.64％；3歲以下兒童263例，占總數(shù)的30.55％；7～12歲兒童．用藥量20ml以上的156例，占總數(shù)的18.25％。說明因缺少清開靈注射液兒童用法用量的依據(jù)，導(dǎo)致臨床上兒童超劑量使用現(xiàn)象嚴(yán)重。

此外，穿琥寧注射劑在兒童中發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也較大，為此2005年11月同家藥品監(jiān)督管理局曾發(fā)出通知要求修改穿琥寧注射劑藥品說明書，增加“目前尚無足夠兒童用藥的臨床資料”，用法用量項應(yīng)刪除“小兒酌減或遵醫(yī)囑”等內(nèi)容。第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

總之，兒童使用中藥注射劑應(yīng)十分慎重。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌肉注射的，不選用靜脈注射；必須靜脈注射的要加強監(jiān)測。

對老年、肝腎功能不全的患者，一般不建議使用中藥注射劑，尤其靜脈注射給藥的風(fēng)險遠大于口服或肌注．據(jù)對34例燈盞細辛注射液不良反應(yīng)的分析顯示，61歲以上的有24例，占70.6％，60歲以下9例，表明老年人發(fā)生不良反應(yīng)的居多，可能與老年人藥物代謝速度慢，對藥物耐受性較弱，易發(fā)生不良反應(yīng)有關(guān)。閉此，老年人、肝腎功能不全的患者使用中藥注射劑要嚴(yán)格把握適宜病證，不可盲目使用。若中藥注射劑說明書上標(biāo)明可用時，使用時要加強監(jiān)護，密切觀察，且可適當(dāng)調(diào)低用量、減慢滴速以減少風(fēng)險。

嬰幼兒、孕婦為中藥注射劑不適宜人群，應(yīng)避免使用。第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月七、控制滴速

中藥注射劑不良反應(yīng)／不良事什的發(fā)生與滴速有關(guān)。中藥注射劑靜滴速度過快引發(fā)的不良事件是普通滴注速度的4倍。當(dāng)中藥注射劑滴注過快時，會導(dǎo)致藥物局部濃度過高，而且使不溶性微粒在毛細管內(nèi)聚積、堵塞而導(dǎo)致頭暈．疼痛、刺激性皮炎等；滴速過快還可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負荷，引起心力衰竭和肺水腫，多見于原有心肺疾患的病人或年老病人；滴速過快導(dǎo)致血藥濃度升高過快時，超過安全范圍而產(chǎn)生毒性作用；

高滲溶液輸入速度過快時，可引起短暫的低血壓。曾有人初次輸注丹參注射液，滴速為85滴／分鐘，給藥約5分鐘時，患者皮膚出現(xiàn)丘疹伴瘙癢、咽喉部瘙癢感、面部發(fā)熱、胸悶、憋氣等癥狀，將滴速調(diào)為20滴／分鐘后，繼續(xù)給藥30分鐘后患者無不良反應(yīng)發(fā)生，再次將滴速調(diào)為45滴／分鐘并嚴(yán)密觀察30分鐘，患者無任何不良反應(yīng)。反之，滴度過慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度．則達不到搶救要求和治療效果。第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速，如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射劑說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30～60滴／分鐘為宜；艾迪注射被規(guī)定給藥速度控制在50滴／分鐘內(nèi)。有些中藥注射劑的說明書并未說明滴速，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速．一些心腦血管藥物，如苦碟子注射液、葛根索注射液、川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴／分鐘為宜；脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴／分鐘以內(nèi)。第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸液速度常根據(jù)病人的年齡、病情、藥物性質(zhì)來調(diào)節(jié)，一般成人30～80滴／分鐘，兒童20～40滴／分鐘，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾患者及老年人均宜以緩慢的速度滴人。尤其用藥前10分鐘內(nèi)滴速宜控制在15～20滴／分鐘并對患者進行密切觀察，10分鐘后若無不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至30—60滴／分鐘。氣溫較冷時，要適當(dāng)采取保暖措施。第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月八、間隔洗脫

中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免與其它藥物混合靜滴，可是兩種或三種注射液合并滴注情況仍時有發(fā)生。據(jù)對861例清開靈注射液、雙黃連注射劑ADR／ADE報告分析，聯(lián)合用藥140例，占16.26％，其中3歲以下的有64例。聯(lián)合用藥2～3種同并滴注的39例，占27.86％。又據(jù)631例血塞通注射液不良反應(yīng)／事件報告分析，2～3種同并滴注的有25例，涉及品種主要為中藥注射液。第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床上，在兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況較多。對確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，應(yīng)分別輸注．中間需適當(dāng)間隔一定時間，不宜序貫給藥，以防止兩種藥物在血液中混臺發(fā)生反應(yīng)引起不良反應(yīng)／不良事件發(fā)生。

中藥注射劑與其他注射劑混合，多種藥物間可能發(fā)生氧化、水解、聚合反應(yīng)，出現(xiàn)顏色改變、渾濁或沉淀，同時會伴有藥物成分的變化，影響療效，甚至可能產(chǎn)生新的致敏性物質(zhì)，導(dǎo)致不良反應(yīng)。如喜炎平注射液與青霉素、頭孢拉啶、鹽酸氨溴索配伍產(chǎn)生沉淀，與維生素B6配伍后會出現(xiàn)白色混濁。第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

香丹注射液與利多卡因、慶大霉素、異丙嗪、川芎唪、罌粟堿、肌酐、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、甲氟哌酸、左氧氟沙星、西索米星、沐舒坦、酚妥拉明、萬古霉素、5％碳酸氫鈉混合即產(chǎn)生沉淀。

中藥注射劑與多種注射劑混合應(yīng)用會使不良反應(yīng)的發(fā)生機會及嚴(yán)重程度增加。如香丹注射液與低分子右旋糖酐、脈通注射液、羥乙基淀粉和哇諾酮類聯(lián)合使用，會加重不良反應(yīng)，混合后靜脈滴注會引起過敏性休克。

中藥注射劑由于研制和應(yīng)用時間相對較短，與其他藥物配伍的研究尚不充分?；旌鲜褂每赡茉黾硬涣挤磻?yīng)發(fā)生的幾率和不可預(yù)知性，因此應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說明書，盡量單獨使用，更不宜與其他藥物在同一容器中混合使用，序貫給藥也要加以注意。第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月九、加強監(jiān)測

中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的時間多在用藥過程中，尤以初次用藥發(fā)生率較高。曾有人對參麥注射液和生脈注射液、刺五加注射液等文獻分析發(fā)現(xiàn)，治療1小時以內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)為112例，占總數(shù)的73.20％。清開靈和雙黃連的不良反應(yīng)幾乎均發(fā)生在首次用藥過程中，約為99％，其中又有約一半發(fā)生在用藥30分鐘以內(nèi)．而既往有過敏史者更易發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

據(jù)對189例穿琥寧注射液不良反應(yīng)發(fā)生時間分析，最短15秒，最大9天，而1～10分鐘發(fā)生不良反應(yīng)的占45.50％；在11～30分鐘內(nèi)發(fā)生的23.28％；表明有70％的不良反應(yīng)在30分鐘內(nèi)發(fā)生。故要求醫(yī)護人員在中藥注射劑用藥過程中，要注意加強監(jiān)測，尤其竹在滴注前30分鐘內(nèi)要特別注意觀察第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月十、溶媒合理

溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要，因為在藥液溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微粒可引起靜脈炎、肉芽腫、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部組織的血栓和壞死、肺水腫等。

有研究表明輸液pH值低于5.9很容易引起靜脈炎。因此，合理選擇溶媒是有效降低中藥注射劑不良事件的措施之一。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

微粒的增加與稀釋后ph的改變有較大關(guān)系，喜炎平注射液其維持穩(wěn)定pH值為4～7，故在0.9％氯化鈉溶液中微粒少，而在5％葡葡糖溶液中不溶性微粒高。

對復(fù)方丹參注射液與溶媒配伍的研究表明：

與5％葡萄糖混合配伍后內(nèi)毒索、pH值無顯著變化。不溶性微粒顯著增加．粒徑不下10μm微粒數(shù)約85％，符合藥典規(guī)定。

與10％葡萄櫧注射液配伍后混合液微粒有倍增現(xiàn)象，特別尼10μm以上微粒不符合藥典規(guī)定，建議不與10％葡鈾糖注射液配伍后使用。第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

與氯化鈉注射液配伍后，混合液PH值降低，微粒數(shù)上升，不符合藥典規(guī)定，建議不與0.9％氯化鈉注射液配伍后使用。

與5％碳酸氫鈉注射液配伍后，混臺液pH值8.10，且顏色變化明顯，提示有成分改變，不可混合使用。

與5％葡葡糖氯化鈉注射液配伍后．室溫6小時內(nèi)含量有顯著變化，不可配伍。

偏酸性的藥物其溶媒宜選5％葡萄糖注射液；而藥物主要成分在酸性條件下易析出的注射劑其溶酶宜選用0.9％氯化鈉注射液。如：參麥、復(fù)方丹參、舒血寧、華蟾素、血塞通，血栓通等注射劑適宜采用5％葡萄糖汴射液為溶媒。而復(fù)方苦參、燈盞花、燈盞細辛、雙黃連、清開靈等注射劑宜用0.9％氯化鈉注射液為溶媒。

臨床醫(yī)師使用中藥注射劑時，應(yīng)嚴(yán)格使用說明書推薦的溶媒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、質(zhì)量檢查

中藥注射劑成分復(fù)雜，會產(chǎn)生一系列理化性質(zhì)的變化，包括ph改變、澄明度變化、顏色改變、藥物成分以及藥物代謝的改變等。中藥注射劑某些成分的溶解度易受ph值變化的影響，當(dāng)pH值超出有效成分的穩(wěn)定范圍時，則有效成分溶解度降低析出，含量降低，也導(dǎo)致不溶性微粒增加或產(chǎn)生沉淀。微粒是引起輸液反應(yīng)的重要因素，目前發(fā)現(xiàn)的不溶性微粒有活性炭、橡膠屑和藥物殘渣等，輸入人體會引起肉芽腫、局部組織的血栓和壞死等不良后果。有人認為穿琥寧注射劑的不良反應(yīng)中血小板減少與不溶性微粒有關(guān)。微粒進入血液后，可造成局部栓塞、出血、損傷和壞死，消耗血小板而造成血不板減少。第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月因此，中藥注射劑在使用前要認真檢查有無質(zhì)量問題．包括液體的澄明度、有無雜質(zhì)、溶液瓶有無裂痕、鋁蓋有無松動、一次性輸液用品包裝有無破損以及有效期等。檢查時光線要充是，檢查方法要按直立、倒立、平視三步驟進行，確認安全后方可配制。配液后也要注意是否發(fā)生變化．如果出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色等問題，不得使用。第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、凈化配制環(huán)境，加強無菌操作

輸液配制環(huán)境對輸液微粒污染有一定影響，凈化配制操作環(huán)境，加強無菌操作，可明顯減少配制過程中熱原和微粒的侵入。治療室、輸液室、病房要保持清潔、空氣流通，每天可用紫外線消毒l～2次，嚴(yán)禁非工作人員進人治療室。

治療室應(yīng)安裝空氣凈化設(shè)施或配備凈化無菌工作臺，改善配液操作環(huán)境。有條件的醫(yī)院可建立靜脈輸液配置中心，由專職人員在萬級潔凈密閉環(huán)境下嚴(yán)格按照無菌配制技術(shù)配制藥物，這樣可以保證靜脈輸液的無菌性，減少微粒污染。第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月十三、正確進行安瓿鋸割與抽吸操作

注射劑在制造過程中，多采用交熱熔封法，瓶內(nèi)空氣會遇熱膨脹，冷卻后瓶內(nèi)形成負壓。當(dāng)鋸割安瓿時，由于安瓿玻璃的脆性，產(chǎn)生許多無方向性的玻璃微粒易被負壓吸入瓶內(nèi)．如果操作不正確或沒有消毒處理，會將玻璃微粒吸入藥液中，而且鋸割的周徑越大，帶入藥液中的玻璃微粒越多。如用酒精棉球擦拭后再開瓶，微粒污染會減少。第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

使用安瓿制劑時，提倡選用“易折型”。對“非易折型”安瓿，鋸割痕長應(yīng)小于頸周的1／4．并在割鋸后用75％酒精擦拭1次，傾斜45度角掰開安瓿，用小號針頭正確抽吸。采用敲擊法開瓶易造成玻璃碎屑增加，應(yīng)避免。抽吸藥液時應(yīng)將針頭置于安瓿的中下部，可減少微粒污染，嚴(yán)禁用注射器頭直接從安瓿內(nèi)吸取藥液。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

中藥注射劑為膠塞時，會在配液穿刺瓶塞時產(chǎn)生膠塞微粒，膠塞微粒的多少與針頭的大小、插入瓶塞的角度、次數(shù)有關(guān)。應(yīng)盡量減少對輸液瓶塞的穿刺次數(shù)，針頭不宜過粗，插入膠塞固定使用1枚針頭，以減少膠塞微粒的脫落。

垂直進針容易將針頭截面切下的膠塞微粒帶人液體中，采取針頭斜面向上與瓶塞成60度至75度角刺入并輕輕向針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞微粒。如果加藥針頭改進成封閉的圓錐形，方形的針孔開在針頭的側(cè)面，對膠塞起切割作用，可以減少穿刺膠塞產(chǎn)生的微粒。第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月十四、注意加藥方法和配置時間

使用中藥注射劑用液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法。粉針劑如雙黃連粉針應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中，不可直接用輸液溶解，因會導(dǎo)致溶解不寬分、微粒數(shù)增加。

配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時間越長越增加污染的機會。應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，不可將大量液體一次性全部配好待用。有些藥品說明書中對配液時間有明確規(guī)定，如燈盞花素注射液要求用氯化鈉稀釋后在4小時內(nèi)使用；清開靈注射液稀釋后應(yīng)在4小時內(nèi)使用。第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月十五、選用帶終端的輸液器

輸液器終端可有效截留各種途徑產(chǎn)生的輸液微粒，是避免較大微粒進入人體的最后關(guān)卡。所以要選擇合格的一次性使用帶終端輸液器十分重要。過濾器、濾膜的選擇以0.8～1.2μm孔徑為好。輸液器中過濾器的流速衰減、微粒濾除率要達到國家規(guī)定的要求第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月十六、提倡皮試

中藥注射劑所致不良反應(yīng)中，由過敏反應(yīng)引起的約占70％。清開靈、雙黃連注射液被國家中醫(yī)藥管理局指定為全國中醫(yī)醫(yī)院急診室必備的中成藥，主要的不良反應(yīng)為變態(tài)反應(yīng)，其中過敏性休克、過敏性皮疹、全身過敏性反應(yīng)最為常見，臨床上也有發(fā)生過敏性休克并導(dǎo)致死亡的病例。第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

過敏反應(yīng)與藥物中的成分及機體特異性有關(guān)。如雙黃連注射劑中主要成分綠原酸、黃芩苷有抗菌抗病毒作用，但其致敏原樣作用有可能引起變態(tài)反應(yīng)，清開靈注射液中有水牛角提取物，為水解蛋白，也可能刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，引起過敏反應(yīng)。尤其是過敏體質(zhì)患者在應(yīng)用此類注射劑時出現(xiàn)過敏反應(yīng)往往較為嚴(yán)重，因此應(yīng)用時應(yīng)特別慎重。

為保證用藥安全，可在使用前先進行皮膚過敏試驗。據(jù)對中藥注射液中過敏反應(yīng)的高發(fā)品種(如雙黃連注射劑、清開靈注射劑)，從皮試藥物的保管、皮試液的配制、皮試操作過程中等方面進行研究，建立皮試規(guī)范，對中藥注射劑的安全使用具有一定意義。第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月如黃芪多糖粉針皮內(nèi)試驗方法：

在首次使用研究藥物之前進行皮試。方法為用注射器將10ml