呼吸機相關(guān)性肺損傷

關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺損傷第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月在脊髓灰質(zhì)炎大流行期間，研究者發(fā)現(xiàn)機械通氣能夠引起肺的結(jié)構(gòu)性損傷1967年，出現(xiàn)“呼吸機肺”一詞，用于描述機械通氣患者尸檢中發(fā)現(xiàn)的肺彌漫性肺泡滲出和透明膜形成現(xiàn)在由機械通氣引起的肺改變統(tǒng)稱為呼吸機相關(guān)性肺損傷第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月肺容量和跨肺壓每次呼吸時肺膨脹所需的壓力等于克服氣道阻力、彈性阻力所需的壓力總和當氣體流速為0（吸氣終末）時，維持肺部膨脹的力量為跨肺壓，即肺泡壓減胸內(nèi)壓因此肺容量和跨肺壓二者是密不可分的第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月肺過度膨脹的指標肺組織過度膨脹是引起呼吸機相關(guān)性肺損傷的關(guān)鍵因素目前尚缺乏廣泛認可的、用于測量局部的肺過度膨脹的方法——跨肺壓肺泡壓在臨床上較易檢測，在氣體流速為0時，肺泡壓等于平臺壓但胸內(nèi)壓存在重力梯度，臨床上只能通過測量食管內(nèi)壓進行估算因此平臺壓成為了臨床上最常用于提示肺過度膨脹的指標第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月若患者無自主呼吸，平臺壓就表示擴張肺及胸廓的壓力對于胸廓固定的患者（如有胸腔積液或大量腹水的患者），呼吸機產(chǎn)生的壓力大部分用于胸廓的擴張而非肺部的膨脹。此時平臺壓并不能代表肺膨脹所需的額外的壓力演奏喇叭時，氣道壓力可高達150cm水柱，但卻很少造成氣胸，因為胸內(nèi)壓也同時升高，并不引起肺過度膨脹無創(chuàng)通氣時，如果患者有明顯的呼吸窘迫，則會使胸內(nèi)負壓增大，盡管氣道壓力很低，跨肺壓仍變得相當?shù)馗叩?頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月胸內(nèi)壓和肺順應性第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月氣壓傷這一名詞并不恰當Dreyfuss等人發(fā)現(xiàn)采用高潮氣量進行機械通氣的動物會出現(xiàn)肺水腫，然而采用相同的氣道壓力，同時用繃帶纏繞胸腹部進行機械通氣的動物則不出現(xiàn)肺水腫容量是導致肺損傷的主要因素——容量傷第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機相關(guān)性肺損傷也可能是不恰當?shù)腗ascheroni等人向存在自主呼吸的綿羊小腦延髓池中注入水楊酸鈉，使得通氣量顯著增高，不久就出現(xiàn)低氧血癥在注射了水楊酸鈉后采用不造成肺過度擴張的控制性機械通氣方式，實驗動物就沒有出現(xiàn)這種改變第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月高肺容量通氣呼吸機相關(guān)性肺損傷是由于在肺容積（絕對值）增高時進行通氣，導致肺泡破裂、氣體泄漏和各種氣壓傷（如氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫）肺過度膨脹而引起的細微損傷可表現(xiàn)為肺水腫第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月低肺容量通氣在低肺容量（絕對值）進行機械通氣時也會造成損傷損傷的機制包括氣道和肺單位反復開閉、表面活性物質(zhì)功能改變、和局部的缺氧這類損傷稱為“肺萎陷傷”，其特征為氣道上皮脫落，透明膜形成和肺水腫肺萎陷傷對肺的影響更加嚴重第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Stressdistributioninlungs:amodelofpulmonaryelasticity第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月低肺容量通氣和高肺容量通氣第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月生物傷直接（損傷各種細胞）或間接（激活上皮細胞，內(nèi)皮細胞，或炎癥細胞的細胞信號通路）造成各種細胞內(nèi)介質(zhì)的釋放某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些介質(zhì)會使肺逐漸纖維化某些介質(zhì)則作為歸巢分子使細胞（如中性粒細胞）向肺部聚集，這些細胞釋放出的物質(zhì)對肺造成更大的傷害第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月生物傷第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床措施最初機械通氣的目標：降低呼吸功的同時維持氣體交換現(xiàn)在機械通氣的目標：減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷的同時提供維持氣體交換第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣策略——低潮氣量ARDS患者存在相對無通氣的重力依賴區(qū)和通氣相對正常非重力依賴區(qū)“嬰兒肺”：能夠用于通氣的肺容積減少小潮氣量能夠防止能夠通氣的肺組織過度膨脹第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月VENTILATIONWITHLOWERTIDALVOLUMESASCOMPAREDWITHTRADITIONALTIDALVOLUMESFORACUTELUNGINJURYANDTHEACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME12ml/kg乘以體重預計值得出的潮氣量控制性通氣（429例）和6ml/kg乘以體重預計值的低潮氣量通氣（432例）NEnglJMed2000;342:1301-8第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣策略——高PEEP通氣低PEEP不足以維持肺泡擴張，反而會增加呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生高PEEP有可能改變這些現(xiàn)象，但會引起靜脈回流障礙和肺過度膨脹第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月JAMA,2010;303:865-73第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣策略——高PEEP通氣考慮到跨肺壓在肺損傷中的重要性，應根據(jù)跨肺壓來設(shè)定PEEP采用食管內(nèi)壓作為胸內(nèi)壓的替代值第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣策略——復張手法理論上，肺復張能夠降低呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生臨床研究中肺復張的作用尚不確定第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月復張手法1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣策略——高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣（HFOV）是一種采用高頻（高達15次/秒）振蕩產(chǎn)生的小潮氣量，甚至小于生理死腔的技術(shù)理論上，這是降低呼吸機相關(guān)性肺損傷最理想的技術(shù)第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Highfrequencyoscillationinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS):systematicreviewandmeta-analysisBMJ2010;340:c2327第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月High-FrequencyOscillationforAcuteRespiratoryDistressSyndromeNEnglJMed,2013;368:806-13第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣策略——俯臥位通氣約70%的ARDS患者采用俯臥位通氣都能改善氧合機制：呼氣末肺容積增加，獲得更佳的通氣血流比例，心臟下肺單位受到的壓迫減少，局部的通氣狀況改善多項動物試驗表明，俯臥位能增加通氣的均一性，從而最大程度上避免肺損傷第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia:systematicreviewandmeta-analysisIntensiveCareMed(2010)36:585–599第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣策略——體外膜肺氧合降低維持生命所需的通氣強度，通過體外回路來清除二氧化碳，提供氧氣降低潮氣量，減少肺損傷第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Lowertidalvolumestrategy(&3ml/kg)combinedwithextracorporealCO2removalversus‘conventional’protectiveventilation(6ml/kg)insevereARDSIntensiveCareMed2013;39:847-56第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物干預——神經(jīng)肌肉阻斷劑ARDS患者常出現(xiàn)“人機對抗”，加重呼吸機相關(guān)性損傷注射神經(jīng)肌肉阻斷劑可以確保人機同步，便于限定壓力和潮氣量第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物干預——抗炎藥物和干細胞旨在最大程度的減少生物傷在炎癥發(fā)生前應用（如在機械通氣開始前使用）這些治療方法仍處于試驗階段，療效尚不明確第37頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月尚未解決的問題及建議例如：ARDS試驗協(xié)作網(wǎng)研究如果患者有大量腹水，30cmH2O或更高的壓力都不足以使肺膨脹如存在