醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)措施

富?？h婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織主任：副主任：委員：二、質(zhì)量管理1、在院長、業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會具體負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。2．每季度召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。3、要求科室落實(shí)“醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃”，有記錄。4．制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。三、醫(yī)療規(guī)范1、有常見、多發(fā)病“臨床診療規(guī)范”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療規(guī)范”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。認(rèn)真落實(shí)患者收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。2、制定合理使用抗生素的規(guī)范。3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。四、醫(yī)療安全1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)行登記。2、有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變診療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行。3、對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。6、履行各項(xiàng)告知程度，落實(shí)診斷，治療，操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項(xiàng)目，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉內(nèi)容。五、病種質(zhì)量控制（一）、考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例，重點(diǎn)考核：1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員。2、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計(jì)劃凸現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序3、檢查與處理的適宜性(適應(yīng)證檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等)。醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（彩超等)與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作項(xiàng)目與疾病診治要適宜。4．術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷5．術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理6．手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度。八、儀器設(shè)備管理科室使用的各種儀器設(shè)備要維護(hù)保養(yǎng)，處于完好狀態(tài)，要定期對設(shè)備儀器的各種性能和指標(biāo)進(jìn)行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。富?？h婦幼保健院二〇〇八年三月十八日富?？h婦幼保健院麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改革。2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3、積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。二、醫(yī)療規(guī)范1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作2．有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，職工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備3．制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄三、醫(yī)療安全1、科室人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論。2．有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。3．對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。4．建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)處5．建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”6．履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話7．處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。四、醫(yī)療核心制度1．重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)2．術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進(jìn)行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師及以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案(計(jì)劃)，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。3．術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對制度4．術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)(意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等)。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。富裕縣婦幼保健院檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。3．制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法。4．制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識不斷更新。對特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)人管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目。二、工作規(guī)范1．開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)人項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供24h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要2．科室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確。3．有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參加衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4.有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬元及以上)相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜的配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等)5．對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期(半年)或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h.三、醫(yī)療安全1．有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立差錯(cuò)及事故登記本，對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件2．應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性3．履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。4．建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30mi，生化≤60min.5．科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。富?？h婦幼保健院輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理1．輸血管理委員會主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。輸血質(zhì)量考核指標(biāo)納入臨床科室監(jiān)控范圍2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3．制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程、4．制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目。二、工作規(guī)范1.員工熟悉《獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理辦法》、們臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，醫(yī)院有臨床用血的管理制度與規(guī)范，有保證落實(shí)措施，并落實(shí)到位。2．有醫(yī)院輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能夠3．有臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，有輸血前檢驗(yàn)和核對制度，有臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定，有開展成分輸血的記錄，并落實(shí)到位。4．有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度，并落實(shí)到位.5．有為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目目錄，具備為臨床提供24h供血和成分輸血服務(wù)的能力。有明確的急診用血輸血的規(guī)定和程序。三、醫(yī)療安全1．員工熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，制定發(fā)生