金蕾-妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)

附件2主持或主治解決本專業(yè)疑難問(wèn)題病案分析報(bào)告或技術(shù)工作報(bào)告單位：上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院申報(bào)人：程翠嬌申報(bào)職務(wù)：副主任護(hù)師所在科室：產(chǎn)科解決疑難病案分析報(bào)告和解決本專業(yè)問(wèn)題技術(shù)工作報(bào)告的實(shí)例妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)1例分析報(bào)告患者：金蕾性別：女年齡：21歲住院號(hào)：267333一、病案介紹（一）、病例特點(diǎn)：1.主訴：因停經(jīng)40+4周，無(wú)腹痛于2018年07月01日10時(shí)16分入院。2.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2017年09月20日，預(yù)產(chǎn)期2018年06月27日，停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月感胎動(dòng)持續(xù)至今，孕期不定期產(chǎn)檢，2018年1月22日在上饒縣婦幼保健院行唐氏篩查提示：21三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)，自訴行無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)明顯異常（無(wú)報(bào)告單），余未發(fā)現(xiàn)異常，今因停經(jīng)40+4周，無(wú)腹痛入院。病程期間，患者精神、食納、睡眠可，大小便正常。3.既往史：既往體健，孕2產(chǎn)0。2013年在杭州醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)，自訴口服中藥3個(gè)月（具體不詳）。2017年在溫州醫(yī)院治療，口服甲巰咪唑治療，因備孕于2017年7月停藥，自訴甲狀腺功能結(jié)果正常，無(wú)報(bào)告單。4．個(gè)人史:出生、生長(zhǎng)于原籍，生活居住條件一般，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居留史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)病等疫水接觸史，否認(rèn)粉塵、放射性毒物接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)煙酒等特殊嗜好。5.月經(jīng)及婚育史:初潮15歲7天/30天，經(jīng)量中等，暗紅色，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊，末次月經(jīng)2017年09月20日，20歲結(jié)婚，足月產(chǎn)0-早產(chǎn)0-流產(chǎn)1-現(xiàn)存0，丈夫體健。6.家族史:否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。7.體格檢查：T：37.0℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：112/70mmHg，神清，頸部稍腫大，胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診呈清音，肺界正常，聽(tīng)診呼吸音正常，無(wú)啰音。心尖搏動(dòng)正常，聽(tīng)診心律規(guī)則，108次/分，未聞及病理性雜音。腹隆，宮高32cm，腹圍107cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未觸及。?？魄闆r：骨盆內(nèi)測(cè)量可，頸管消失50%，宮口開(kāi)1.0cm，頭先露，S－3，水囊可及，羊水未見(jiàn)。8.?？茩z查:

頸部稍腫大，腹隆，宮高32cm，腹圍107cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未觸及。骨盆內(nèi)測(cè)量可，頸管消失50%，宮口開(kāi)1.0cm，頭先露，S－3，水囊可及，羊水未見(jiàn)。9.輔助檢查:彩超示：?jiǎn)位钐?，頭位，雙頂徑101mm，頭圍363mm，腹圍368mm，股骨長(zhǎng)79mm，肱骨長(zhǎng)70mm。根據(jù)胎兒生物學(xué)測(cè)量預(yù)估體重約4345g±634g。胎盤功能Ⅲ級(jí)。（二）診斷初步診斷:1、甲狀腺功能亢進(jìn)合并妊娠；2、孕2產(chǎn)0孕40+4周頭位待產(chǎn)。診斷依據(jù)：1、因停經(jīng)40+4周，無(wú)腹痛入院。2、查體：頸部稍腫大，腹隆，宮高32cm，腹圍107cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未觸及。?？魄闆r：骨盆內(nèi)測(cè)量可，頸管消失50%，宮口開(kāi)1.0cm，頭先露，S－3，水囊可及，羊水未見(jiàn)。3、輔助檢查：彩超示：?jiǎn)位钐?，頭位，雙頂徑101mm，頭圍363mm，腹圍368mm，股骨長(zhǎng)79mm，肱骨長(zhǎng)70mm。根據(jù)胎兒生物學(xué)測(cè)量預(yù)估體重約4345g±634g。胎盤功能Ⅲ級(jí)。鑒別診斷：1、盆腔巨大包塊：支持點(diǎn)：腹部多有隆起，不支持點(diǎn)：但該患者有停經(jīng)史，感胎動(dòng)，查體觸及胎兒肢體，聞及胎心音，B超及詳細(xì)查體可鑒別。2、腹水：支持點(diǎn)：腹部多有隆起，不支持點(diǎn)：但該患者有停經(jīng)史，感胎動(dòng)，查體觸及胎兒肢體，聞及胎心音，移動(dòng)性濁音陰性，B超及詳細(xì)查體可鑒別。（三）、診療計(jì)劃1、二級(jí)護(hù)理、普食；2、完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等檢查。3、監(jiān)測(cè)胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展，陰道試產(chǎn)。4、必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。二、護(hù)理疑難病例討論記錄：時(shí)間：2018年7月5日下午4點(diǎn)地點(diǎn)：產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)辦公室主持人：程翠嬌參加人員：邱美玲、王建紅、蔣愛(ài)芬、周倩文、葉淑云、張玉。1、基本資料：金蕾、女、21歲入院日期：2018年07月01日10時(shí)16分，住院號(hào)267333診斷：1、甲狀腺功能亢進(jìn)合并妊娠；2、孕2產(chǎn)0孕40+4周頭位待產(chǎn)。2、簡(jiǎn)要病史：患者金蕾，女，21歲，因停經(jīng)40+4周，無(wú)腹痛于2018年07月01日10時(shí)16分入院。2018年1月22日在上饒縣婦幼保健院行唐氏篩查提示：21三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)，自訴行無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)明顯異常（無(wú)報(bào)告單），2013年在杭州醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)，自訴口服中藥3個(gè)月（具體不詳）。2017年在溫州醫(yī)院治療，口服甲巰咪唑治療，因備孕于2017年7月停藥，自訴甲狀腺功能結(jié)果正常，無(wú)報(bào)告單。體格檢查：T：37.0℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：112/70mmHg，神清，頸部稍腫大，胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診呈清音，肺界正常，聽(tīng)診呼吸音正常，無(wú)啰音。心尖搏動(dòng)正常，聽(tīng)診心律規(guī)則，108次/分，未聞及病理性雜音。腹隆，宮高32cm，腹圍107cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未觸及。?？魄闆r：骨盆內(nèi)測(cè)量可，頸管消失50%，宮口開(kāi)1.0cm，頭先露，S－3，水囊可及，羊水未見(jiàn)。輔助檢查：彩超示：?jiǎn)位钐?，頭位，雙頂徑101mm，頭圍363mm，腹圍368mm，股骨長(zhǎng)79mm，肱骨長(zhǎng)70mm。根據(jù)胎兒生物學(xué)測(cè)量預(yù)估體重約4345g±634g。胎盤功能Ⅲ級(jí)。病程期間，患者精神、食納、睡眠可，大小便正常。入院后行相關(guān)輔助檢查:18-07-0110:41血常規(guī)靜脈（五分類）(急診)：白細(xì)胞數(shù)目9.27×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目3.88×1012/L、血紅蛋白濃度111g/L、血小板數(shù)目298×109/L。于2018年07月03日在腰硬聯(lián)麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中于18時(shí)25分取出一男性活嬰，體重4150克，阿氏評(píng)分9分，胎盤胎膜娩出完整，手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后出血少，術(shù)后予預(yù)防感染，促進(jìn)子宮收縮治療。于2018-07-07-10:23出院。3、討論分析的重點(diǎn)、難點(diǎn)：（1）掌握妊娠合并甲亢的護(hù)理措施。（2）根據(jù)病人病情確立護(hù)理疑難問(wèn)題，并為病人的護(hù)理提供積極有效的措施。（3）通過(guò)知識(shí)拓展，總結(jié)護(hù)理過(guò)程中的不足，提高危重患者的護(hù)理水平。4、討論記錄程翠嬌主管護(hù)師：針對(duì)這個(gè)病人的病情，目前存在的護(hù)理疑難問(wèn)題，我們進(jìn)行討論，希望大家就病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題說(shuō)出自己的護(hù)理方法，為病人的護(hù)理提供積極有效的措施。邱美玲主管護(hù)師：目前患者存在的護(hù)理疑難問(wèn)題：①焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心胎兒健康有關(guān)。

②睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)。蔣愛(ài)芬主管護(hù)師營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：基礎(chǔ)代謝增高，孕期營(yíng)養(yǎng)需求量增加有關(guān)。②潛在并發(fā)癥：有產(chǎn)后大出血的可能與妊娠合并甲亢有關(guān)。王建紅主管護(hù)師知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲亢危象。周倩文護(hù)士自理能力缺陷：與產(chǎn)后及輸液有關(guān)。葉淑云護(hù)士潛在護(hù)理問(wèn)題有尿潴留的危險(xiǎn)：與產(chǎn)時(shí)膀胱受壓有關(guān)。張玉護(hù)士潛在并發(fā)癥：新生兒可能有甲狀腺功能低下的可能。程翠嬌主管護(hù)師：大家提出的護(hù)理問(wèn)題很好，也很全面，但是根據(jù)患者的病情我們護(hù)理過(guò)程中有側(cè)重點(diǎn)，要解決病人急需要解決的問(wèn)題，這里我根據(jù)大家提出的護(hù)理問(wèn)題提出幾個(gè)重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：5、護(hù)理措施焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心胎兒健康和擔(dān)心分娩陣痛不能耐受有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能順利分娩護(hù)理措施：①熱情接待產(chǎn)婦，介紹入院環(huán)境，主治醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，多與產(chǎn)婦交談，針對(duì)性的給予解釋，鼓勵(lì)，增加產(chǎn)婦自信心。②耐心解答產(chǎn)婦提出的有關(guān)問(wèn)題。鼓勵(lì)家屬給予關(guān)心和支持。③每小時(shí)聽(tīng)胎心音。④向產(chǎn)婦介紹順產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，已順產(chǎn)分娩潛在并發(fā)癥：有甲亢危象的可能預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生甲亢危象護(hù)理措施①做好心理護(hù)理。②嚴(yán)密觀察胎心音、產(chǎn)程進(jìn)展、生命體征及意識(shí)的變化。③第一產(chǎn)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦休息進(jìn)食，給予精神安慰，減輕疼痛，專人守護(hù)；;宮口開(kāi)全后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力，縮短第二產(chǎn)程。④產(chǎn)后仍注意監(jiān)測(cè)生命體征。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生甲亢危象潛在并發(fā)癥有心力衰竭的可能預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。②第一產(chǎn)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦休息進(jìn)食，給予產(chǎn)婦精神上的鼓勵(lì)，宮口開(kāi)全后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力，縮短第二產(chǎn)程。③胎兒娩出后腹部加壓砂袋，以防腹壓驟降而發(fā)生心力衰竭。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生心力衰竭潛在護(hù)理問(wèn)題：有產(chǎn)后大出血的可能預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生產(chǎn)后大出血護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。②胎兒娩出后腹部壓砂袋。③產(chǎn)后按時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、宮底高度、宮縮情況、陰道出血量、小便情況。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生產(chǎn)后大出血潛在護(hù)理問(wèn)題：新生兒有甲狀腺功能減退的可能預(yù)期目標(biāo)：采足底血檢測(cè)新生兒是否有甲狀腺功能低下護(hù)理措施：向產(chǎn)婦及家屬解釋進(jìn)行新生兒疾病的原因+效果評(píng)價(jià)：家屬已同意采足底血行新生兒疾病篩查邱美玲主管護(hù)師總結(jié)：在這例患者的護(hù)理中，我們需要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，幫助病人克服焦慮和恐懼，順利完成分娩。大家根據(jù)現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，從不同方面提出相應(yīng)的護(hù)理措施，針對(duì)大家的討論我們對(duì)此要更好完善護(hù)理工作，希望大家通過(guò)本次討論，加強(qiáng)對(duì)于本疾病護(hù)理的認(rèn)識(shí)，提高危重患者的護(hù)理水平，謝謝大家！（二）妊娠合并甲亢的綜合分析甲狀腺功能亢進(jìn)是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。妊娠期甲狀腺處于相對(duì)活躍狀態(tài)，導(dǎo)致血清總甲狀腺激素、總?cè)饧谞钕僭彼嵩黾?，?dāng)甲亢未治療或治療欠佳的孕婦于分娩或手術(shù)刺激、感染及停藥不當(dāng)時(shí)，可誘發(fā)甲亢危象。反之，重癥或未經(jīng)治療控制的甲亢孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限及胎兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腺腫等。護(hù)理常規(guī)產(chǎn)前保持病室環(huán)境安靜，濕度適宜。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征；密切注意胎心音，宮縮、胎動(dòng)、產(chǎn)兆并做好記錄。遵醫(yī)囑正確給藥。給予高蛋白、高熱量、高維生易消化飲食。保證充足的休息，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)；給予患者心理護(hù)理，緩解緊張，焦慮等不良情緒。產(chǎn)后1、遵醫(yī)囑給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮。2、監(jiān)測(cè)生命體征并做好記錄；2-4小時(shí)內(nèi)自解小便。3、囑保持外陰清潔衛(wèi)生,勤換會(huì)陰墊,嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道流血及會(huì)陰傷口情況,注意觀察惡露的顏色、量、氣味,預(yù)防感染。4、分娩半小時(shí)內(nèi)行早接觸、早吸吮；進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。5、會(huì)陰護(hù)理每日二次。四、健康指導(dǎo)1、注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，忌食海帶、帶魚(yú)等含碘豐富飲食。2、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，產(chǎn)后六周內(nèi)禁