腦卒中骨科廣州2013

腦卒中骨科廣州2013第一頁(yè)，共46頁(yè)。腦卒中后的骨科并發(fā)癥卒中后的骨科并發(fā)癥可占住院病人的1/3肩痛：最多見，目前研究最多骨質(zhì)疏松：常見，容易忽視骨折骨關(guān)節(jié)炎步態(tài)異?！?00409072第二頁(yè)，共46頁(yè)。肩痛偏癱患者肩痛的發(fā)病率在34-84%運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度肩痛程度病理生理原因尚不明病程長(zhǎng)短感覺障礙活動(dòng)度受限痙攣合并癥，如糖尿病等？200409073第三頁(yè)，共46頁(yè)。肩痛臂叢和腋神經(jīng)損傷復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合癥異位骨化痙攣?zhàn)矒艟C合征及肩袖損傷肩關(guān)節(jié)半脫位攣縮凍結(jié)肩200409074第四頁(yè)，共46頁(yè)。肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病率約50%遲緩性癱的患者中尤為明顯3周是關(guān)鍵的時(shí)間窗根據(jù)物理檢查診斷，X線片可輔助200409075第五頁(yè)，共46頁(yè)。200409076第六頁(yè)，共46頁(yè)。肩關(guān)節(jié)半脫位200409077第七頁(yè)，共46頁(yè)。肩關(guān)節(jié)半脫位治療：肩部吊帶、功能性電刺激200409078第八頁(yè)，共46頁(yè)。撞擊綜合征及肩袖損傷高風(fēng)險(xiǎn)原因：松弛的關(guān)節(jié)囊、異常的肌張力、異常的運(yùn)動(dòng)模式特點(diǎn)：多是由撞擊所致；主要累及岡上肌發(fā)病率：40%（單個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道）關(guān)鍵：避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋過頭動(dòng)作治療：口服抗炎藥；肩部控制的練習(xí)200409079第九頁(yè)，共46頁(yè)。復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合癥病因自主神經(jīng)失調(diào)C和或A-d纖維的微損傷淋巴水腫病毒感染……2004090710第十頁(yè)，共46頁(yè)。復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合癥發(fā)病率12.5%-70%典型表現(xiàn)：血管緊張性改變、水腫、皮膚溫度改變、活動(dòng)度受限、肢體痛……分期1期表現(xiàn)為手部腫脹，色澤改變，肩+手部有疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙2期表現(xiàn)為肩+手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮3期表現(xiàn)為手和肩部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限攣縮2004090711第十一頁(yè)，共46頁(yè)。復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征治療：口服潑尼松運(yùn)動(dòng)療法嚴(yán)重頑固性的可采用頸部交感神經(jīng)節(jié)阻滯、頸交感神經(jīng)切斷術(shù)2004090712第十二頁(yè)，共46頁(yè)。凍結(jié)肩依賴查體診斷:肩關(guān)節(jié)外展外旋受限肩部肌群痙攣或攣縮的影響關(guān)節(jié)造影和診斷性封閉有助于診斷2004090713第十三頁(yè)，共46頁(yè)。肩痛其他原因臂叢和腋神經(jīng)損傷肱二頭肌肌腱炎肌筋膜疼痛攣縮2004090714第十四頁(yè)，共46頁(yè)。鎮(zhèn)痛效應(yīng)

1.“閘門”學(xué)說，是通過激發(fā)無髓鞘C纖維和A-δ纖維啟動(dòng)鎮(zhèn)痛作用

2.提高痛域3.松解粘連

4.釋放P物質(zhì)

5.抑制環(huán)氧化酶（COX-Ⅱ）活性

體外沖擊波治療

2004090715第十五頁(yè)，共46頁(yè)。

代謝激活效應(yīng)

ESW可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速組織新陳代謝，促進(jìn)損傷組織愈合。

體外沖擊波治療

2004090716第十六頁(yè)，共46頁(yè)。2004090717第十七頁(yè)，共46頁(yè)。肩肌腱炎觸發(fā)點(diǎn)腰背痛跟腱痛足底筋膜炎網(wǎng)球肘治療應(yīng)用2004090718第十八頁(yè)，共46頁(yè)。腦卒中后骨質(zhì)疏松特點(diǎn)局限在偏癱側(cè)以上肢為主（1年內(nèi)股骨近端骨密度減低14%，上肢17%）發(fā)病后三到四個(gè)月內(nèi)逐漸加重，持續(xù)至1年2004090719第十九頁(yè)，共46頁(yè)。腦卒中后骨質(zhì)疏松病理生理癱瘓，活動(dòng)及骨的負(fù)荷減少內(nèi)分泌因素營(yíng)養(yǎng)因素醫(yī)療因素2004090720第二十頁(yè)，共46頁(yè)。骨重建單位增加，破骨細(xì)胞活性增加，成骨細(xì)胞抑制不同于脊髓損傷后的制動(dòng)高鈣血癥現(xiàn)象，血鈣升高程度低影響因素：運(yùn)動(dòng)能力的保留、痙攣、腦部的損傷部位2004090721第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。維生素D-甲狀旁腺素軸的改變83%的住院卒中康復(fù)患者維生素D缺乏卒中→骨鈣迅速出現(xiàn)轉(zhuǎn)移→血鈣輕度升高→甲狀旁腺素分泌減少→活性D合成抑制維生素K缺乏2004090722第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。醫(yī)療原因華法林抗癲癇藥肝素口服降糖藥2004090723第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)因素維生素D，K葉酸和維生素B122004090724第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松骨的表現(xiàn)NormalBoneOsteoporoticBoneReproducedfromJBoneMinerRes1986;1:15-21withpermissionoftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch.?1986byMassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.2004090725第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的診斷骨密度檢查雙能X線測(cè)量?jī)xB超X線拍片CT2004090726第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度T-score基本正常 >－1骨量減少 <－1>－2.5骨質(zhì)疏松癥 <－2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 <－2.5SD+骨折骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1994）27第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松的治療原則：治療骨痛預(yù)防骨折發(fā)生提高生活質(zhì)量2004090728第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸收骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑2004090729第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)對(duì)骨代謝影響的機(jī)制生物力學(xué)機(jī)制肌張力及應(yīng)力改變骨內(nèi)壓電，刺激細(xì)胞生成增加骨彈性對(duì)肌肉的興奮作用，使肌肉容積增加促進(jìn)骨周組織的血液循環(huán)，促進(jìn)骨代謝調(diào)節(jié)內(nèi)分泌前列腺素E2、I1促進(jìn)骨形成雌激素、睪酮促進(jìn)骨生長(zhǎng)、骨皮質(zhì)增厚、骨密度白細(xì)胞介素－1、白介素－6降低破骨細(xì)胞活性下降2004090730第三十頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)：直接刺激骨形成、抑制骨吸收慢跑、快走、蹬臺(tái)階肌力訓(xùn)練：使肌肉容積增加、刺激骨細(xì)胞生成、增加骨彈性漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練：腰背肌、腹肌、上下肢肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折病人

2004090731第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)方式平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：預(yù)防跌到太極：減少跌到發(fā)生率47％，減少髖部骨折發(fā)生率25％體操舞蹈2004090732第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人及骨質(zhì)疏松程度而異低水平運(yùn)動(dòng)維持骨密度高水平運(yùn)動(dòng)增加骨量2004090733第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療物理治療骨質(zhì)疏松治療儀疼痛處理短波、超短波療法超聲波療法低頻調(diào)制中頻電療中藥熏蒸療法2004090734第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。腦卒中后骨折腦卒中后骨質(zhì)疏松

骨折運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致的高跌倒風(fēng)險(xiǎn)2004090735第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。常見的骨質(zhì)疏松骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折脊椎骨折髖部骨折骨折2004090736第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。預(yù)防跌倒和骨折肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練可以增加肢體的穩(wěn)定平衡和靈活性訓(xùn)練：減少因步態(tài)不穩(wěn)使身體不平衡而跌倒步態(tài)訓(xùn)練2004090737第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。跌倒和骨折的預(yù)防心理治療： 20%老年人因跌倒而不敢活動(dòng)，使體力下降，ADL降低，BMD進(jìn)一步丟失 加強(qiáng)教育、鼓勵(lì)活動(dòng)、指導(dǎo)活動(dòng)、增強(qiáng)信心和安全感消除和糾正引起不平衡的因素：正確服用藥物，體位變動(dòng)緩慢。矯正視力，治療足部病變或穿舒適鞋子，使用輔助設(shè)備如助行器2004090738第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。腦卒中后骨性關(guān)節(jié)炎早期或軟癱期，肢體缺少自主活動(dòng)，關(guān)節(jié)面缺少有效的擠壓，軟骨營(yíng)養(yǎng)得不到充足供應(yīng)康復(fù)后期，肢體的異常運(yùn)動(dòng)模式，肌力和肌張力失衡，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加之不恰當(dāng)過度過早站立或行走訓(xùn)練，應(yīng)力不平衡導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞本體感覺缺失，造成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制障礙健側(cè)長(zhǎng)期、過度代償患側(cè)功能，步行時(shí)重心大部分移向健側(cè)而致健側(cè)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎2004090739第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。腦卒中行走問題行走速度明顯下降－雙足支撐時(shí)相增加－站立相/擺動(dòng)相比值改變－步幅長(zhǎng)度或跨步長(zhǎng)度縮短/不一致－跨步寬度增加；關(guān)節(jié)角度位置的改變；缺少足蹬地垂直向上的力峰值；依靠手進(jìn)行支撐；耗能增加。2004090740第四十頁(yè)，共46頁(yè)。2004090741第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。步態(tài)異常關(guān)節(jié)損傷：踝關(guān)節(jié):跖屈、內(nèi)翻髕膝關(guān)節(jié):過度屈曲/過度伸直髖關(guān)節(jié):支撐相骨盆外側(cè)傾斜腰背痛：患者軀干屈曲，腰椎正常的前凸角度變小患側(cè)軀干肌肉痙攣，脊柱兩側(cè)肌肉失平衡2