鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合理用藥

關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合理用藥第1頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理用藥的概念：

內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是：對(duì)癥開(kāi)藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。（1985）

第2頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月安全

有效

經(jīng)濟(jì)

適當(dāng)合理用藥（RationalUseDrugs）合理用藥的概念：第3頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、臨床常見(jiàn)幾類藥物的不合理使用：（一）、抗菌藥物的不合理使用；（二）、激素類藥物的不合理使用；（三）、維生素類藥物的不合理使用；（四）、大輸液的不合理使用；第4頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床常見(jiàn)幾種不合理用藥情況（一）、重復(fù)用藥；（二）、配伍不合理；（三）、選藥不具針對(duì)性；（四）、用藥療程不恰當(dāng)；（五）、給藥方案不合理。第5頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、可能延誤疾病的治療或治療失敗；2、可能對(duì)患者造成損害；3、細(xì)菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性很強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”；4、浪費(fèi)衛(wèi)生資源；5、加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、不合理用藥的后果第6頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用藥與藥物不良反應(yīng)的區(qū)別；不合理用藥藥物的不良反應(yīng)ADR第7頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附注：藥物的不良反應(yīng)的概念：定義：按照WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)（ADR）系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。主要不良反應(yīng)包括副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。第8頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用藥案例：案例1：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開(kāi)出頭孢曲松2克，1次/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問(wèn)題：本案例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題嗎？第9頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用藥案例：案例2：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者因頸椎病來(lái)社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，1次/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問(wèn)題：這樣使用頭孢拉啶是否正確？第10頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）、抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)及合理應(yīng)用指南：抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)：1、選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物，2、藥物劑量不足或過(guò)大。3、應(yīng)用于病毒感染。4、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。5、給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)。6、發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)仍繼續(xù)用藥。第11頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其它有效藥物。8、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。9、不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。10、過(guò)分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。11、無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。第12頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第13頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第14頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（三）給藥途徑：

1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第15頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第16頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第17頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物： 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥，無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，可不使用抗菌藥物。 下列情況下可使用抗菌藥物：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加涉及重要臟器，一旦感染將發(fā)生嚴(yán)重后果異物植入手術(shù)高齡、免疫缺陷人群第18頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月給藥方法：清潔手術(shù)在術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。手術(shù)超過(guò)3小時(shí)，或出血量>1500毫升，術(shù)中可給第二劑。覆蓋時(shí)間；抗菌藥物治療終結(jié)時(shí)，血藥濃度仍在MIC以上的時(shí)間。第19頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物：

清潔——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染。 上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷性手術(shù)以上手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物

第20頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物：接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)處長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第21頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)與分類代表藥物投藥方法時(shí)間依賴殺菌作用非濃度依賴無(wú)PAE青霉素類第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南縮短投藥間隔，盡量延長(zhǎng)藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類喹諾酮類提高血藥濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間，可每日應(yīng)用一次（氨基甙類）介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE碳青霉烯類，第四代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素，萬(wàn)古霉素介于二者之間時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分第22頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、糖皮質(zhì)激素不合理使用表現(xiàn)及使用原則糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)：注射感染（發(fā)生率1/1.4萬(wàn)-1/5萬(wàn)）皮膚色素減退糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見(jiàn)）紅皮病第23頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則：糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。第24頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制訂了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本《指導(dǎo)原則》。糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡(jiǎn)稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。

1.本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。

2.本《指導(dǎo)原則》僅涉及臨床常用的糖皮質(zhì)激素，重點(diǎn)介紹各類糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。

3.本《指導(dǎo)原則》涉及臨床各科部分常見(jiàn)和重要疾病。

4.除本《指導(dǎo)原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況，選用最合適的糖皮質(zhì)激素。2011年5月C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\糖皮質(zhì)激素的使用原則.doc制定背景第25頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、維生素類藥物的合理應(yīng)用：1區(qū)分治療性用藥和補(bǔ)充攝入量不足的預(yù)防性用藥在治療性用藥時(shí)，使用維生素的指征應(yīng)明確。預(yù)防維生素D缺乏，成年人口服日劑量0.01～0.02mg（400～800u）；維生素D缺乏的治療性用藥，成人口服日劑量0.0235～0.05mg（1000～2000u）；維生素D依賴性佝僂病，成人口服日劑量0.25～1.5mg（1萬(wàn)～6萬(wàn)u），最大量日劑量12.5mg（50萬(wàn)u）。用以治療低鈣血癥時(shí)，需要定期復(fù)查血鈣等有關(guān)指標(biāo)，避免同時(shí)應(yīng)用鈣、磷和維生素D制劑。治療維生素D過(guò)量，除停用外，應(yīng)給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥和支持治療。明確維生素缺乏癥的致病因素：（1）攝入不足：如食譜不合理、偏食、長(zhǎng)期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困難等；（2）吸收障礙：肝膽疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、腸瘺、胃大部切除術(shù)后、胃腸功能減退、慢性腹瀉等；（3）需要量增加：兒童、妊娠及哺乳婦女、特殊工種工人、長(zhǎng)期患有消耗性疾病的患者；（4）長(zhǎng)期服用廣譜抗生素：可使腸道細(xì)菌受抑制而不能合成維生素；（5）烹調(diào)方法不當(dāng)：如淘米過(guò)度、煮粥加堿、油炸食物等；（6）藥物相互作用：如久服液狀石蠟可以引起脂溶性維生素的缺乏；長(zhǎng)期服用異煙肼的患者，易發(fā)生維生素B6缺乏；（7）某些疾病所致的缺乏：孕婦、哺乳期婦女、瘧疾患者出現(xiàn)葉酸缺乏；肝腎功能不全者易發(fā)生維生素C缺乏；嚴(yán)重肝臟疾患時(shí)易出現(xiàn)維生素K的合成障礙。另外，維生素還用于某些疾病的輔助治療：如過(guò)敏性疾病、心血管疾病和缺鐵性貧血常輔用維生素C，維生素B1則輔助用于神經(jīng)、精神疾病的治療。第26頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）、維生素類藥物不合理使用表現(xiàn)及正確使用第27頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維生素類藥物的正確使用：1、嚴(yán)格掌握劑量和療程：有些人認(rèn)為維生素類藥物較安全，有增強(qiáng)人體抵抗力，故可任意使用，這是不可取的。急性中毒可發(fā)生于大量攝取維生素A（成人超過(guò)150萬(wàn)u，小兒超過(guò)7.5～30萬(wàn)u）6h后?；颊叱霈F(xiàn)異常激動(dòng)、頭暈、嗜睡、復(fù)視、頭痛、嘔吐、腹瀉、脫皮，嬰兒頭部可發(fā)現(xiàn)凸起腫塊，并有躁動(dòng)、驚厥、嘔吐等顱內(nèi)壓升高、腦積水、假性腦瘤表現(xiàn)。每日服用25萬(wàn)～50萬(wàn)u的維生素A長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)年者，也可引起慢性中毒，孕婦服用過(guò)量的維生素A，還可導(dǎo)致胎兒畸形。第28頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、維生素類藥物的合理應(yīng)用：2、應(yīng)針對(duì)病因積極治療：大多數(shù)維生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以應(yīng)找出原因，從根本上進(jìn)行治療，而不應(yīng)單純依賴維生素的補(bǔ)充。第29頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、維生素類藥物的合理應(yīng)用：3、掌握用藥時(shí)間：如水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用，因此維生素會(huì)較快地通過(guò)胃腸道，如果空腹服用，則很可能在人體組織未充分吸收利用之前就排出。此外，脂溶性維生素A、D、E等也應(yīng)在餐后服用，因餐后胃腸道有較充足的油脂，有利于它們的溶解，促使這類維生素更容易吸收。第30頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、維生素類藥物的合理應(yīng)用：4、注意維生素與其他藥物的相互作用：液狀石蠟可減少脂溶性維生素A、D、K、E的吸收并促進(jìn)它們的排泄。維生素B6口服10～25mg，可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會(huì)抑制腸道細(xì)菌而使維生素K的合成減少。有酶促作用的藥物，如苯巴比妥、苯妥英鈉以及阿司匹林等，可促進(jìn)葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用，也不宜與口服避孕藥同服，以免降低藥效。第31頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、注射劑的不合理使用情況及合理使用原則：我國(guó)注射劑使用現(xiàn)狀：全球有藥品近3萬(wàn)種，注射劑占三分之一；據(jù)報(bào)道大約每年全球要進(jìn)行注射120億人次以上。我國(guó)注射劑的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)際平均水平，2006年全國(guó)使用輸液71億瓶。農(nóng)村有些地方75.6%的處方含注射劑，北京10家三級(jí)甲等醫(yī)院10%的門(mén)診處方含有注射劑，而發(fā)達(dá)國(guó)家使用率在4%以下。我國(guó)注射劑的使用中存在許多不合理現(xiàn)象，如使用頻率過(guò)高、藥品配伍不當(dāng)、不安全注射、沒(méi)有明確的適應(yīng)癥、注射劑用于口服、中藥注射劑不合理使用等。另外中國(guó)的藥品說(shuō)明書(shū)尚不規(guī)范，許多臨床必須的信息缺乏，一些信息存在錯(cuò)誤等。第32頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月安全、合理使用注射劑的指導(dǎo)原則

1、注射劑均應(yīng)視為處方藥，患者使用注射劑，須持有醫(yī)生處方。

2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。

3、在不同途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。

4、必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法（即急性或緊急情況下先用注射劑，病情控制后馬上改為口服給藥）。

5、應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗菌藥物使用三天后無(wú)效，方可考慮換藥。

6、應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。第33頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過(guò)度使用和濫用注射劑的危害過(guò)度使用和濫用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加費(fèi)用，并使病人增加某些不必要的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，如過(guò)敏和熱原樣反應(yīng)、靜脈炎、肺動(dòng)脈炎、腫瘤、硬結(jié)、栓塞、局部感染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。第34頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基層醫(yī)院缺乏實(shí)驗(yàn)室條件。病情不允許等待?；颊呋蚣覍匐y以接受。幾乎所有患者開(kāi)始抗菌藥。物治療時(shí)屬經(jīng)驗(yàn)用藥。目前現(xiàn)狀第35頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥習(xí)慣的影響。過(guò)多地靜經(jīng)脈途徑用藥。藥品供應(yīng)品種少，選擇余地小。第36頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）、重復(fù)用藥：1、同一作用的藥物過(guò)多，如復(fù)方新諾明+TMP、慶大霉素+卡那霉素等；2、盲目地增加新藥，認(rèn)為新品種總比舊品種好，例如不考慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素；3、不論病情需要，多給“補(bǔ)藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑等；4、不辨因果，對(duì)癥大包圍。第37頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、磺酰脲類降糖藥(格列吡嗪)與氯噻酮合用時(shí)，可使降血糖的效果降低；2、抗酸藥治療潰瘍病人同時(shí)使用含有稀鹽酸的胃蛋白酶合劑，使二者療效均降低；3、長(zhǎng)期服用巴比妥類藥物可引起肝臟內(nèi)藥物代謝酶的增加而使香豆素類口服抗凝藥、強(qiáng)的松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝加快而作用減弱；4、苯巴比妥和苯妥英鈉還可加速維生素D的代謝而影響鈣的吸收，甚至可使小兒出現(xiàn)軟骨??；5、速尿、氨基糖苷類---永久性耳聾。6、慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時(shí)，慶大霉素可被滅活；（二）、配伍不合理：

第38頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）、選藥不具針對(duì)性；

醫(yī)師選用藥物，同時(shí)也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應(yīng)的生理或病理因素等。例如： （1）新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥； （2）老年人因生理性腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，連續(xù)反復(fù)應(yīng)用氨基甙類或與第一代頭孢菌素合用，則易發(fā)生聽(tīng)覺(jué)或前庭損害及腎功能衰竭；第39頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）妊娠婦女如選藥不當(dāng)可導(dǎo)致畸胎；（4）肝、腎功能不良時(shí)的選藥問(wèn)題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過(guò)敏史等，都是選藥時(shí)必需注意的問(wèn)題，否則將會(huì)引起藥物的不良反應(yīng)。第40頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（5）女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對(duì)某些藥物具有特殊的反應(yīng)，用藥時(shí)應(yīng)注意。1）月經(jīng)期婦女血凝性降低，應(yīng)避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過(guò)多。2）妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應(yīng)停，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應(yīng)慎用和合理應(yīng)用。3）哺乳期婦女要注意藥物通過(guò)乳汁排出及可能對(duì)乳嬰的影響，必要時(shí)暫停哺乳，以免對(duì)乳嬰產(chǎn)生不良反應(yīng)。第41頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）、用藥療程不恰當(dāng)；第42頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）、給藥方案不合理：給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時(shí)間的確定。許多醫(yī)師認(rèn)為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協(xié)定處方”等就應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。第43頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、缺乏劑量個(gè)體化，這對(duì)于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。如地高辛、苯妥英鈉等給不同病人使用，可能會(huì)出現(xiàn)藥理作用過(guò)強(qiáng)，甚至嚴(yán)重中毒；2、不注意滴速。臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動(dòng)小、減少頻繁的注射等優(yōu)點(diǎn)，然而，有時(shí)卻忽視了靜滴速度的標(biāo)準(zhǔn)化，500ml的液體滴注了10小時(shí)，忽視了藥物濃度與滴速?zèng)Q定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過(guò)快可以出現(xiàn)血藥濃度過(guò)高而產(chǎn)生毒性，而滴速過(guò)慢(臨床較常見(jiàn))則可因血藥濃度過(guò)低而藥效減弱，甚至無(wú)效等。靜滴較適宜于β－內(nèi)酰胺類抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基甙類抗生素等則適于一次給予較大量，峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。第44頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）長(zhǎng)期吸煙者可誘導(dǎo)肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。（2）長(zhǎng)期飲酒亦可誘導(dǎo)肝藥酶，促進(jìn)藥物代謝，如苯妥英鈉、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對(duì)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。其他影響因素：第45頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月 不合理用藥包含的內(nèi)容較多，可表現(xiàn)在用藥全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此其危害也是多方面的。如治療效果不佳，延長(zhǎng)病程，增加病人痛苦，使藥物不良反應(yīng)增加或加重，增添意外的痛苦或致殘，甚至危害生命。特別是因?yàn)樗幬镎T致的疾病均發(fā)生在病人身上。第46頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象:幾種藥物混合注射聯(lián)合用藥時(shí)不注意調(diào)整劑量血管活性藥的不規(guī)范使用療程的掌握不合理隨意改變用藥途徑輔助用藥過(guò)多過(guò)濫出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)使用第47頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月 藥物的療效一般取決于三種因素：藥物劑量、全量的用藥和病人機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)。 而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關(guān)鍵，因此，臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時(shí)，必需正確地解決： 應(yīng)該選擇什么藥才具有這種療效？ 制定什么治療方案(劑量、給藥途徑、療程)等問(wèn)題？才能達(dá)到預(yù)期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。第48頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病和呼吸疾病，心腦血管病首害為高血壓，但高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%，絕大部分高血壓病人未能得到長(zhǎng)期有效的治療。癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%。第49頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓病的理想治療治療的目的：突發(fā)事件、靶器官品種的選擇：長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓投藥的方法：途徑、時(shí)間聯(lián)合用藥：考慮重要器官功能復(fù)方制劑：利弊效果評(píng)價(jià)：理想血壓第50頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月 不合理用藥已成為患者健康的主要?dú)⑹?。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出， 我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況抗菌藥物最為突出，其次是激素的濫用無(wú)指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，藥物不良反應(yīng)在住院病人的發(fā)生率約為２０％，四分之一是抗生素所至。 主要表現(xiàn)為： 把抗菌藥物當(dāng)作“保險(xiǎn)藥”、“安慰劑”， 用于病毒性上呼吸道感染等； 手術(shù)預(yù)防用藥中過(guò)度或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用昂貴或新抗菌藥物； 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過(guò)多。第51頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥源性疾病如因輸液過(guò)多、過(guò)快，引起急性肺水腫；激素使用過(guò)多，導(dǎo)致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當(dāng)，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。我國(guó)有殘疾人6000萬(wàn)，聽(tīng)力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報(bào)道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應(yīng)。第52頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月資源的浪費(fèi) 藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國(guó)家衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，也使得藥物對(duì)疾病的療效迅速下降。最突出的就是細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康的最重要的隱患。 例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對(duì)癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過(guò)2－3天癥狀就緩解了。個(gè)別大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥算算賬得，這樣做就是不合理用藥了。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過(guò)休息、多喝水，幾天后也能痊愈。目前對(duì)病毒有效的藥品也很少，抗菌藥包括抗生素對(duì)病毒根本無(wú)效。第53頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確選用藥物

明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。(1)胃部不適，必消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患，或者非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸潰瘍)才能合理地選用治療消化性潰瘍藥；(2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進(jìn)而分析感染的病因，經(jīng)確診為細(xì)菌性感染時(shí)才能選用抗菌藥，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步分析致病菌的類型(菌種、是否耐藥株等)，才能明確對(duì)選用抗菌藥的要求?？垢腥颈仨毎纯咕V選藥：

1）G+菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。

2）G-一菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類，如屬綠膿桿菌感染還應(yīng)選用羧芐青霉素、氨基甙類、第三或第四代頭孢等。第54頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3）厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹諾酮類。4）支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類。對(duì)于一些對(duì)癥治療的藥物，除明確選用藥物的目的外，要權(quán)衡藥物對(duì)疾病過(guò)程影響的利弊，以及應(yīng)用注意。如嚴(yán)重急性感染性疾病時(shí)選用短期激素治療，目的在于抑制炎癥反應(yīng)、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應(yīng)的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用下應(yīng)用。第55頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)病情選藥治療消化性潰瘍藥物，過(guò)去主要是應(yīng)用抗酸藥和解痙藥，因此，應(yīng)用起來(lái)比較簡(jiǎn)單。然消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究，特別是壁細(xì)胞分泌胃酸機(jī)制的認(rèn)識(shí)，以及幽門(mén)螺桿菌與潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系等，目前治療消化性潰瘍藥已分為3大類型：1）抑制胃酸分泌藥：又可分為①胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺)；②膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平)；③H2受體阻斷藥(西咪替丁)；④作用強(qiáng)大的H+/K+-ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑)等。2）胃腸粘膜保護(hù)劑有膠體次枸櫞酸鉍等。3）消滅幽門(mén)螺桿菌藥，除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗生素。第56頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

其中H2受體阻斷劑、H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍的重要藥物，改變了傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣。然而，這些藥物都因其作用機(jī)理不同，所以，適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和用藥注意有一定的差異。例如，H2受體阻斷藥作用強(qiáng)、療效高，為消化性潰瘍的首選藥；H+/K+-ATP酶抑制劑因作用過(guò)于強(qiáng)大而主要用于難治性潰瘍；膠體次枸櫞酸鉍可減少潰瘍復(fù)發(fā)率等。第57頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）

抗菌藥物的發(fā)展速度更快，增加了不少新品種：

1）青霉素類中有①耐青霉素酶的雙氯青霉素和氟氯青霉素；②對(duì)G-菌有效的吡氨芐青霉素；③作用強(qiáng)，毒性低，對(duì)綠膿桿菌有效的超廣譜青霉素——氧哌嗪青霉素；④作用點(diǎn)不同于青霉素G的氮脒青霉素等。這些新品種在抗菌譜上都與青霉素G有明顯差異，因而適應(yīng)癥上也不相同。

2）頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起，第一、二、三、四代頭孢菌素在國(guó)內(nèi)已廣泛用于臨床，它們的抗菌譜、體內(nèi)過(guò)程、對(duì)β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和對(duì)腎臟的不良反應(yīng)都分別具有特點(diǎn)，第58頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確地給藥方法1.給藥途徑是合理用藥的一個(gè)重要方面?？诜苓_(dá)到療效的，就盡量口服給藥，不要采用注射劑。在用藥中要防止“三素”（抗生素、維生素、皮質(zhì)激素）亂上，和“三多”（針劑、大輸液、麻醉藥應(yīng)用多）的傾向。第59頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）?？咕幬飫┝恳舜螅ㄖ委焺┝糠秶呦蓿粏渭兿履蚵犯腥究蓱?yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）第60頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月給藥劑量按《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定劑量使用抗菌藥物。藥物說(shuō)明書(shū)有法律效力按藥物說(shuō)明書(shū)劑量范圍給藥。使用抗菌藥物前閱讀使用說(shuō)明書(shū)。超過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量用藥時(shí)，應(yīng)在處方上重新簽字并在病歷記載中說(shuō)明理由。第61頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確地給藥方法2.給藥時(shí)間的選擇根據(jù)不同性質(zhì)的藥物制定出給藥時(shí)間和次數(shù)，有的藥物規(guī)定空腹、飯前、飯后、睡前給藥等。這些傳統(tǒng)的給藥時(shí)間目前仍在沿用，但隨著時(shí)間藥理學(xué)證明機(jī)體多種生物活動(dòng)都有一定的生物節(jié)律，一些藥物于上午或早上投藥作用較強(qiáng)，生物利用度好。第62頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確地給藥方法抗癌藥，臨床實(shí)驗(yàn)表明最佳殺癌時(shí)刻為上午10點(diǎn)，因?yàn)榘┘?xì)胞在上午10時(shí)生長(zhǎng)最快，此時(shí)給藥可最大限度地殺傷癌細(xì)胞，而不傷害正常細(xì)胞。激素的給藥常采用隔日一次晨服，即將每日劑量或兩日總量于清晨一次給藥，此法能大大降低糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，而且療效不減。這是根據(jù)腎上腺皮質(zhì)晝夜分泌的節(jié)律性，上午6時(shí)～8時(shí)，為其分泌的最高峰，隨后逐漸下降，午夜24點(diǎn)最低，以后又逐漸升高。第63頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應(yīng)。有的藥物(前體藥)進(jìn)入體內(nèi)還需要經(jīng)過(guò)活化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此，必須熟識(shí)藥物的體內(nèi)過(guò)程，結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。1.吸收

2.分布3.活化4.消除第64頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥物分為供注射或口服等多類，它們的適應(yīng)癥多數(shù)相同，但也可不同。注射劑因起效快，常供急癥或較重癥患者使用；對(duì)于嚴(yán)重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對(duì)口服藥物的吸收有影響，此時(shí)，也應(yīng)采用注射劑。然而，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。例如，氨基甙類抗生素治療全身性G-菌或結(jié)核菌感染時(shí)必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因?yàn)榘被邦惪股貛缀跞坎荒軓哪c道吸收之故；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個(gè)典型例子。第65頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物進(jìn)入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過(guò)血腦屏障到達(dá)腦部，因此，顱內(nèi)疾病需要藥物進(jìn)入腦脊液時(shí)應(yīng)注意選用腦脊液濃度較高的藥物，例如抗生素中的氯霉素、氨芐青霉素、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內(nèi)注射?？鼓[瘤藥中的卡氮芥能透過(guò)血腦屏障，故對(duì)原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。第66頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于局部用藥局部用藥藥物選擇：刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥及不引起過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥物不可用于滴耳。避免與全身使用抗菌藥物重疊使用。第67頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于局部用藥大多數(shù)的抗菌藥物全身用藥后，在痰、支氣管分泌物、肺組織中的藥物濃度可達(dá)到有效水平，臨床用于各種肺部感染也可獲得較好效果，因此加用氣溶吸入并無(wú)必要。青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、氟奎諾酮類和復(fù)方磺胺類。第68頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月 有些原型藥物無(wú)藥理活性，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨x物才能起效，例如(1)可的松及強(qiáng)的松都必須通過(guò)肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及強(qiáng)的松龍后方生效，因此，局部用藥或嚴(yán)重肝功能不全的病人用藥，只宜選用氫化可的松或強(qiáng)的松龍；(2)許多新的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑如伊那普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后才產(chǎn)生降壓作用，因此嚴(yán)重肝功能不全患者不宜選用前體藥，以保證藥效作用；第69頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(3)安定要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安定類常無(wú)鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的羥基安定或氯羥安定才有效；

(4)維生素D3要在腎臟加上1α-羥基，在肝臟加上25位羥基成為1，25二羥基骨化醇才有效。故腎功能不全者，要用鈣三醇、1α羥基骨化醇才有效。第70頁(yè)，課件共80頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)用強(qiáng)心甙類藥物時(shí)，肝功能不全者應(yīng)選用以腎排出為主的地高辛，而不選用肝代謝為主的洋地黃毒甙；而腎功能不全的患者，則宜選用洋地黃毒甙，如確需選用地