胃腸外科疾病診療規(guī)范

胃腸外科疾病診療指南1．反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2．胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/2～1小時開始疼痛，持續(xù)約1～2小時或更長時間，進(jìn)食疼痛不緩解；3．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3～4小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；4．并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀?！倔w格檢查】1．全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；2．注意有無胃蠕動波和胃震水音；3．胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4．上腹部是否可觸及腫塊。【輔助檢查】1．實驗室檢查：（1）血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。2．影像學(xué)檢查：（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）X線鋇餐檢查；1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）。3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥；達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者?！静∈凡杉?．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2．隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3．遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查：（1特別是40歲以上患者；【輔助檢查】1．實驗室檢查：（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；（2）胃液分析。2．器械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；1．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；2．體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；3．實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；4．X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化；5．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確；6．腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；7．個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進(jìn)展期胃癌”。【治療原則】（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；（3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。2．胃癌手術(shù)方案選擇：（1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3～6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3～4cm；（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】【病史采集】1．腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便?！倔w格檢查】1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。2．腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸【輔助檢查】1．實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清NaK－檢驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。2．X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24～48小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4～6小時。3．手術(shù)治療：（1）麥?zhǔn)宵c或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。（3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。【輔助檢查】1．實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。2．必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷?！捐b別診斷】1．胃十二指腸潰瘍穿孔。2．右側(cè)輸尿管結(jié)石。3．婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。4．急性腸系膜淋巴結(jié)炎。5．其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。【治療原則】1．非手術(shù)治療：1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊；2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12～24小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。1）化膿性或壞疽性闌尾炎；2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2．好轉(zhuǎn)：（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。3．未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致2．腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2．X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強身體抵抗力。1）禁食，胃腸減壓；2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時間禁食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)(PTN)；3）搶救中毒性休克；（1）適應(yīng)證：6．纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。7．黃疸病人可行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）。8．有條件可作、ECT、MRI及超聲內(nèi)鏡檢查。9．必要時作細(xì)針穿刺抽吸胰腺細(xì)胞學(xué)檢查。10．電視腹腔鏡或剖腹探查病理活檢?！驹\斷】癌腫有無腹腔淋巴結(jié)及肝臟的轉(zhuǎn)移，癌腫塊與腸系膜上血管、脾血管及腹主動脈關(guān)系?！捐b別診斷】（1）手術(shù)適應(yīng)證：全身情況尚好、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、診斷明確的病例。診斷不能確定者，術(shù)中可行腫瘤活檢，冰凍病理切片檢查；1）胰體尾切除術(shù)，適用左半胰腫瘤，多需同時切除脾臟。對腫瘤小、病期早、無淋巴轉(zhuǎn)移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考慮施行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；2）胰頭十二指腸切除術(shù)，適用于胰頭癌，原則上不保留幽門，以利清除胰頭上方淋巴結(jié)；3）全胰切除術(shù)，適用于多中心胰腺癌和有胰內(nèi)轉(zhuǎn)移的胰腺癌；4）膽—腸、胃—腸吻合術(shù)，適用于不能切除的胰頭癌。以緩解膽道和胃十二指腸梗阻；5）胰周圍腹腔交感神經(jīng)叢切斷術(shù)，適用于頑固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引導(dǎo)下注射無水酒精破壞腹腔交感神經(jīng)叢及胸交感神經(jīng)叢?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失，無手術(shù)并發(fā)癥。2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除腫瘤、癥狀、體征減輕或僅行膽腸吻合、胃腸吻合、交感神經(jīng)叢切除等姑息治療，癥狀、體征消失。3．腹部X線平片檢查。重型（出血壞死型）治療難度大。Ransons11項指標(biāo)可幫助分型及判斷預(yù)后，其中前5項為入院時查，后6項為住院48小時內(nèi)查，陽性結(jié)果3項以內(nèi)為輕型，≥3項為重型。附：Ranson指標(biāo)：1．年齡在55歲以上。2．血糖（）11μmol/L以上。3WBC16109/L以上。4．乳酸脫氫酶（）700U/dl以上。5．谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT250U（FranKel法）以上。6．紅細(xì)胞壓積（）下降10%。7．血清鈣（）小于2mmo1/L。8．堿儲備（4mmo1/L。9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。10PaOz）小于8kPa。11．體液丟失大于6L。1）重癥胰腺炎，非手術(shù)治療無效，腹膜刺激征加重；2）合并胰周感染或胰外器官病變；3）并發(fā)胰腺膿腫；1）胰腺包膜切開，清創(chuàng)性或常規(guī)性胰腺部分切除；2）膽道探查、引流，必要時切除膽囊；3）減壓性胃造瘺；4）營養(yǎng)性空腸造瘺；5）腹腔灌洗、引流管放置。1）同非手術(shù)療法；2）保持各灌洗、引流管通暢；3）密切監(jiān)測病情，注意并發(fā)癥防治；4）手術(shù)后2周內(nèi)TPN，2周后經(jīng)空腸造瘺管注入營養(yǎng)液，由PPN+PEN逐漸過度到TEN。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀、體征消失，手術(shù)病人切口愈合，無并發(fā)癥或并發(fā)癥消失。2．好轉(zhuǎn)：癥狀、體征減輕，或手術(shù)并發(fā)癥穩(wěn)定，需延期作進(jìn)一步治療。3．未愈：癥狀、體征加重或未治療者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1．肝外型門脈高壓如門靜脈血栓形成、腹部外傷、腹內(nèi)腫瘤、胰腺炎、脾囊腫、先天異常、妊娠、口服避孕藥等。（1）肝內(nèi)竇前型門脈高壓，如血吸蟲性肝纖維化等。（2）肝內(nèi)混合型門脈高壓，主要見于肝硬化。（3）肝內(nèi)竇后型門脈高壓，如Budd-Chiari綜合征等。3．特發(fā)性門脈高壓。有無肝掌、癡蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸、腹水、脾腫大、痔瘡等?！据o助檢查】1．B型超聲：可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈有無擴(kuò)大、梗阻及血栓形成等，但不能直接觀察食管、胃底靜脈有無曲張。2．食道鋇餐檢查：能用于診斷食管靜脈曲張，可了解其程度和范圍，但現(xiàn)已較少應(yīng)用。如不具備內(nèi)鏡檢查條件，仍是診斷本病的主要檢查方法。3．內(nèi)鏡檢查：診斷食管及胃底靜脈曲張準(zhǔn)確性高。可了解其范圍和程度。在條件許可時應(yīng)爭取做此檢查，以確定診斷。4．CT掃描、門脈造影、門脈測壓等檢查亦對診斷有幫助，但屬非常規(guī)檢查。在有需要及條件許可時進(jìn)行此類檢查。1．食管、胃底靜脈曲張本身并無特殊臨床表現(xiàn)。如果病人存在可導(dǎo)致門脈高壓的病因，尤其是有上消化道出血病史者即應(yīng)考慮到食管、胃底靜脈曲張存在的可能性。2．輔助檢查提示有食管、胃底靜脈曲張存在。3．內(nèi)鏡檢查不僅可確診食管、胃底靜脈曲張，還可以了解其范圍和程度。4．存在門脈高壓的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底靜脈曲張。對于存在門脈高壓癥病因者應(yīng)根據(jù)情況選擇鋇餐照片或內(nèi)鏡檢查以了解有無食管、胃底靜脈曲張。對于上消化道出血者在條件許可時應(yīng)盡量行急診內(nèi)鏡檢查以明確診斷。2）選用垂體后葉素，可用硝酸甘油對抗垂體后葉素的副作用，有條件時可選用生長抑素（或善得定）；3）氣囊壓迫：可選用雙腔單囊、三腔雙囊及四腔雙囊管壓迫止血。其第一次止血率約80%，再出血者止血率為60%；此外，其可能導(dǎo)致氣道填塞等并發(fā)癥，應(yīng)高度重視；4）經(jīng)內(nèi)窺鏡注射硬化劑療法：該療法止血率80%～90%，止血后可重復(fù)進(jìn)行；5）經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺曲張靜脈栓塞及經(jīng)股動脈插管脾動脈栓塞術(shù)對于少數(shù)病例，在有條件和一定經(jīng)驗的情況下可以考慮采用。后再擇期手術(shù)。非手術(shù)治療不能止血或已經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備擬施行擇期手術(shù)時發(fā)生的食管、胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)采取手術(shù)止血。手術(shù)方法有斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。選擇何類手術(shù)較好，目前尚有爭議。多數(shù)人認(rèn)為在急診情況下以選擇斷流術(shù)相對較安全，且以胃底賁門門體循環(huán)阻斷術(shù)為首選術(shù)式。2．食管、胃底靜脈曲張的預(yù)防性治療。（1）藥物治療：可選β受體阻滯劑，硝酸甘油類，鈣通道阻滯劑，H2受體拮抗劑，中藥等。但療效尚不肯定。（2）經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法與藥物治療相比，其復(fù)發(fā)出血率減少一半左右，生存率提高。但復(fù)發(fā)出血率仍可達(dá)40%法治療。時伴有晚期肝硬化者，尚可考慮選擇肝移植術(shù)?；鶎俞t(yī)院采用。原則上應(yīng)根據(jù)病人情況、醫(yī)院條件和術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮?！警熜?biāo)準(zhǔn)】九、脾腫大及脾功能亢進(jìn)癥1．注意原發(fā)病有無先天性溶血性貧血及后天性自身免疫性貧血，這些疾病可引起原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的常見原因是肝硬化門脈高壓癥，其他原因還有感染、淀粉樣變性、淋巴瘤、骨髓增殖癥等。2．本病的主要癥狀是由于血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系中一系、二系或全血細(xì)胞減少所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，如乏力、心慌、頭昏、易患上呼吸道感染、牙齦及鼻出血、皮膚紫癜等?！倔w格檢查】脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)取決于脾腫大和由脾功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的血液有形成分減少的程度。主要可有脈搏偏快、有力，脈壓增大、皮膚粘膜蒼白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃體腫大、心界增大、心臟雜音和病理性心音、脾濁音區(qū)擴(kuò)大或左上腹捫及腫塊等。同時可能伴有原發(fā)疾病的體征，如淺淋巴結(jié)腫大、下肢浮腫、黃疸、肝掌、癡蛛痣、腹脹、腹壁靜脈曲張及腹水征陽性等?！据o助檢查】1．B超檢查有助于確定診斷。在條件許可的情況下可做CT或ECT檢查。2．對于原因不清楚的脾腫大，可針對其可能的病因做進(jìn)一步檢查。如溶血象檢查、肝功能檢查、食道吞鋇照片、纖維內(nèi)窺鏡檢查。必要時還可行胰腺的BCT或MRI檢查及脾靜脈造影，以了解有無脾靜脈梗阻因素存在。3．對于血液細(xì)胞減少而脾腫大不明顯、引起脾腫大的原因不明確者尚需行骨髓穿刺檢查。必要時尚需做其他的病因相關(guān)檢查。在診斷脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥時尚需與以下疾病鑒別：脾臟腫瘤、脾臟囊腫、某些感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病引起的脾腫大等?！局委熢瓌t】脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥的主要治療方法是脾切除術(shù)。但15歲以下的患者、存在溶血危象者則是手術(shù)的禁忌證。狀性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、結(jié)構(gòu)性血紅蛋白病、地中海貧血、獲得性溶血性貧血等。后者包括白血病、慢性骨髓纖維化等。是否存在由這些疾病引起的臨床癥狀?！倔w格檢查】1．原發(fā)血液疾病的檢查，如血常規(guī)、骨髓穿刺檢查等。2．B超檢查有助于確定脾腫大的診斷。在條件許可和有需要時可做CT、ECT或MRI等檢查?！驹\斷與鑒別診斷】脾臟占位性病變以及某些感染性疾病所引起的脾腫大相鑒別。【治療原則】除術(shù)治療血液病脾腫大有以下幾方面的意見：1．血液病并發(fā)脾膿腫、脾梗塞、脾靜脈血栓形成引起區(qū)域性門脈高壓或發(fā)生脾破裂者是脾切除的適應(yīng)證。2．對于某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效果，被視為脾切除術(shù)的相對適應(yīng)證。這些Evans綜合征，血栓形成性血小板減少性紫癜，慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，溫抗體自身免疫性溶血性貧血，某些遺傳性紅細(xì)胞代謝失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏癥等。3．脾切除術(shù)療效尚不明確的血液病主要包括：遺傳性血紅蛋白合成障礙性疾病，如地中海貧血、高雪氏病、慢性粒細(xì)胞性白血病、毛細(xì)胞性白血病、慢性再生障礙性貧血、骨髓纖維化無明顯髓外造血現(xiàn)象者。對以上疾病所致脾腫大，如未發(fā)生其他并發(fā)癥，需根據(jù)具體病情權(quán)衡利弊以決定是否施行脾切除術(shù)。1．全面仔細(xì)全身檢查，了解有無多發(fā)傷存在。2．有無面色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測不到；腹部外形變化、腹式呼吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度與范圍，有無移動性濁音，肝濁音界和腸鳴音變化?！据o助檢查】1．實驗室檢查血常規(guī)、血型、出凝血時間及紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、腎功、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶等。2．器械檢查：胸、腹部平片，必要時可行腹部B超或CT檢查。3．診斷性腹腔穿剌或腹腔灌洗術(shù)。些臟器損傷則不易，有時需要剖腹探查才能明確診斷。1．閉合傷關(guān)鍵在于判斷有無內(nèi)臟傷，有下列情況之一者應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷：（1）早期出現(xiàn)休克征象。（1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)。（2）建立通暢的靜脈通道，盡快輸液、輸血，維持有效血容量和酸堿平衡。（3）嚴(yán)密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化，加強心電、血壓、脈搏的監(jiān)護(hù)，必要時置中心靜1）脾破裂：脾切除術(shù)為基本手術(shù)方法；保脾手術(shù)：包括脾修補、部分切除和脾移植，尤其適合于兒童患者；2）肝破裂：肝修補術(shù)適于輕度肝破裂；肝動脈結(jié)扎術(shù)適于局部無法縫扎止血者；肝切除術(shù)適于重度肝破裂；3）胰腺損傷：縫合引流術(shù)適用于胰腺撕裂傷；胰尾切除術(shù)適用于體尾部斷裂者；遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空腸Y損傷時，不得不作此術(shù)；4）十二指腸損傷：單純修補術(shù)適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好，無張力者；帶蒂腸片修補術(shù)適用于裂口較大不能直接縫合者；損傷腸段切除吻合術(shù)適用于十二指腸第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷時；十二指腸憩室化適用于十二指腸第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時伴有胰腺損傷者；胰頭十二指腸切除術(shù)只宜用于十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者；5）胃穿孔：胃修補術(shù)適用于損傷不重的裂口止血后直接或修整后縫合；胃部分切除術(shù)適用于廣泛損傷者；6）小腸穿孔：單純修補術(shù)適用于一般用間斷橫向縫合；腸切除吻合術(shù)適用于裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重，小段腸管多處破裂，腸管部分或完全斷裂，腸系膜損傷影響腸壁血運；7腸造口術(shù)適用于污染嚴(yán)重的左半結(jié)腸損傷；8）直腸損傷：直腸縫合修補和乙狀結(jié)腸雙筒造口及直腸周圍間隙引流術(shù)；9）腹膜后血腫探查、清除血腫，結(jié)扎或修補破損血管，處理受傷臟器，但小血腫、無擴(kuò)展的血腫，可不必處理?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失，傷口愈合，功能恢復(fù)正常。2．好轉(zhuǎn)：癥狀改善，部分功能恢復(fù)正常。2．專科情況：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動度及局部有無壓痛；直腸指檢?！据o助檢查】1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查，疑有肝癌應(yīng)查AFP；2．器械檢查：根據(jù)具體病情行腹部平片、B超、CT或MRI檢查，胃鏡加活檢、鋇餐或鋇灌腸、靜診。盡快明確診斷，決定治療方案，需要手術(shù)者則應(yīng)盡早手術(shù)治療，根據(jù)具體疾病采取相應(yīng)的手術(shù)方式。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：臨床癥狀、體征消失，功能恢復(fù)。2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，部分功能恢復(fù)。3．未愈：未治療或治療無效。達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。病，經(jīng)上述輔助檢查可做出診斷?！捐b別診斷】1．治愈：臨床癥狀、體征消失。達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。（6）其它少見原因，如Mallory-weiss綜合征、食管裂孔疝、動脈瘤穿破入上消化道、血管瘤等。2．病史：（1）仔細(xì)詢問嘔血和黑便發(fā)生的時間、次數(shù)和血量，是以嘔血為主或以黑便為主；過去有無類似嘔血和黑便史。（2）近期有無消化不良、上腹不適、乏力及體重減輕史。（3）有無胃、十二指腸潰瘍或急、慢性胃炎的癥狀或病史。（4）有無長期飲酒史；有無肝炎、血吸蟲病和肝、脾腫大史。（5）有無上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸史以及和出血的時間關(guān)系。（6）過去或這次發(fā)病后作過哪些檢查和治療，檢查的結(jié)果及治療效果如何。（7）有無手術(shù)史及術(shù)后診斷?！倔w格檢查】1．注意病人有無面色和口唇蒼白，有無皮膚和鞏膜黃染，有無皮下出血點，有無蜘蛛痣和肝掌。2．測量血壓、脈博、呼吸，發(fā)熱者量體溫。3．有無腹壁靜脈曲張，肝脾腫大及腹水，上腹部有無壓痛和包塊。4．疑為惡性腫瘤所致的上消化道出血應(yīng)檢查左鎖骨上淋巴結(jié)和肛門指檢，了解有無癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！据o助檢查】1．實驗室檢查：查血尿常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝腎功能及血氨測定等。2．Ｘ線檢查：胸部透視或拍片，食管、胃鋇餐檢查。必要時行選擇性腹腔動脈造影。3．纖維胃、十二指腸鏡檢查，可迅速明確出血的部位和病因。4．三腔管檢查，將胃、食管氣囊充氣壓迫后，用生理鹽水沖洗并吸盡胃內(nèi)存血，無再出血者，可考【診斷】根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，絕大多數(shù)患者可得到確診，對上消化道出血應(yīng)作出以下分析：1．判斷出血部位。2．估計出血量。3．分析出血原因?！局委熢瓌t】4）平臥休息，可給鎮(zhèn)靜劑，但注意門脈高壓患者禁用嗎啡及巴比妥類藥物，以免誘發(fā)肝昏迷。（2）三腔管壓迫止血。（3）經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡止血。（1）手術(shù)適應(yīng)證：決定手術(shù)的關(guān)鍵是判斷出血是否能自行停止，但在實際工作中難以做到準(zhǔn)確的預(yù)測。可根據(jù)病史、出血量大小、出血速度、病人一般狀況綜合分析作出決定。出血迅猛，短時間內(nèi)出血量大，早期出現(xiàn)休克，減慢或暫停輸血就不能維持血壓、脈搏，年齡在60歲以上出血不易自止，或潰瘍病史長，既往有反復(fù)出血史或出血停止后又再出血以及對非手術(shù)治療反應(yīng)差等均應(yīng)考慮手術(shù)治療。對原因不明的大出血、反復(fù)出血，經(jīng)非手術(shù)治療病情仍不穩(wěn)定，也應(yīng)及早探查。（2）術(shù)式選擇：根據(jù)病因的不同選擇相應(yīng)的術(shù)式，其原則是安全、有效，對危重患者不宜選用過于復(fù)雜的術(shù)式。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：手術(shù)已切除病灶，或?qū)Τ鲅蜃髁讼鄳?yīng)處理，術(shù)后情況良好，無繼續(xù)出血，無手術(shù)并發(fā)癥。1．注意全身一般情況，有無貧血，皮膚粘膜有無出血點、淤斑，測量血壓、脈搏。2．腹部檢查：有無腹壁靜脈曲張，有無壓痛、反跳痛及包塊，肝、脾是否腫大。3．肛門檢查：注意有無肛裂，外痔及脫出的痔核、息肉或其他塊物，指套有無膿血及粘液附著。1．血、尿常規(guī)檢查，血小板計數(shù)及出、凝血時間測定。2．大便檢查：注意大便的外觀、性狀、顯微鏡下檢查有無膿血、吞噬細(xì)胞及腸道寄生蟲卵。3．鋇劑灌腸Ｘ線檢查。1．非手術(shù)治療：急性大量血便而病因不明者，先禁食，輸液，補充血容量，糾正休克，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、（1）手術(shù)適應(yīng)證：約90％便血病例經(jīng)非手術(shù)治療，在24～48小時內(nèi)出血可停止，若經(jīng)24～48小1）依次探查末端回腸、盲腸、升結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、乙狀結(jié)腸、直腸，注意有無炎癥、憩1．實驗室檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、肝功能、血生化、尿常規(guī)、尿糖及某些酶學(xué)檢查。2．心電圖、胸部X線檢查、心臟彩超。3．特殊檢查：15painparesthesia麻痹（paralysis）、無脈（pulselessnesspallor）可明確診斷并可估計栓塞的部位。2．多普勒超聲波及動脈造影檢查可準(zhǔn)確診斷栓塞位置，其中動脈造影檢查是最準(zhǔn)確的診斷方法，并能了解遠(yuǎn)側(cè)動脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)情況、有無繼發(fā)性血栓及靜脈回流情況。1．非手術(shù)療法：凡是動脈栓塞的病人，都要經(jīng)過非手術(shù)療法。即使要施行取栓術(shù)的病人，手術(shù)前后經(jīng)過適當(dāng)非手術(shù)療法的準(zhǔn)備和處理，亦能提高手術(shù)療效。（1）絕對臥床，取半臥位或斜坡臥位；（1足以維持遠(yuǎn)段肢體血液供應(yīng)者外，只要病人全身狀況允許都應(yīng)及早施行取栓術(shù)。（2）手術(shù)方法：達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。十七、下肢深靜脈血栓形成1．實驗室檢查：血常規(guī)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、肝功能、血生化、尿常規(guī)、尿糖。1．非手術(shù)療法：（1）一般處理：急性期臥床，抬高患肢。（2）溶栓療法：病程不超過72小時者可給予尿激酶溶栓治療。（3）抗凝療法：適用于保守治療及取栓術(shù)后，肝腎功能不良或有出血傾向者慎用。通常先以肝素開始，3～5整劑量和給藥時間。（4）祛聚療法：低分子右旋糖酐、阿司匹林及潘生丁等。2．手術(shù)療法：（1）Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)：適用于3天以內(nèi)的原發(fā)性髂股靜脈血栓形成者，7天以上栓子則不容易取出。達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。2．多普勒超聲波、體積描記、靜脈測壓及下肢靜脈造影可更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和程度。達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。2．?？茩z查：明確診斷的病例，凡屬中度或重度逆流，即下肢深靜脈逆行造影證實造影劑逆流超過腘靜脈平面者，都適于手術(shù)治療。手術(shù)方法有：4．自體帶瓣靜脈段股淺靜脈移植術(shù)。另外，對同時伴有淺靜脈曲張和足靴區(qū)色素沉著和（或）潰瘍者，都應(yīng)作大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫和筋膜上或筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】胃腸外科常用診療臨床操作規(guī)范（1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點；放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右1～1.5cm處。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點。41%～普魯卡因2ml5．作診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。7．腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。2．器械準(zhǔn)備消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類；粗針有Vim～Silverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針有22～23號Chiba針、20～237～8號普通注射針。（4）將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.5～，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。（）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。（2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。（3）連接20～30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退（約1cm范圍）數(shù)次。（495％酒精固定5～10min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。1．訓(xùn)練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進(jìn)行。2．器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器?！静?．用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14～16cm45～55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3．檢查胃管是否在胃內(nèi)：（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。（2）用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。（3）將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。4．證實胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用?！具m應(yīng)證】1．淺表膿腫已有明顯波動。2．深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液。3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)?！窘勺C】（2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。（3）切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。（2）切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。（3）先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。（4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。【適應(yīng)證】88小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二【禁忌證】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進(jìn)行清創(chuàng)。2．如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝Ｘ4．如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U?！韭樽怼浚?）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。（2）對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。（3）對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。（4）如同時有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。（6）傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。3．修復(fù)傷口：（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應(yīng)置引流條；污染重4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。（2）頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。（3）縫合時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應(yīng)修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。【術(shù)中注意事項】1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時拔除?！緶?zhǔn)備工作】1