邊緣性前置胎盤

邊緣性前置胎盤的護(hù)理2021/10/101病史摘要401床熊風(fēng)，女，23歲，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30天，末次月經(jīng)2012年8月4日，預(yù)產(chǎn)期2013年5月11日，停經(jīng)后無(wú)明顯惡心、嘔吐、乏力、厭食等類早孕反應(yīng)。停經(jīng)3月前未患有急、慢性疾病。孕4月自覺(jué)胎動(dòng)至今，孕5月陰道少許流血未行特殊處理陰道流血止，孕晚期無(wú)頭暈、眼花、胸悶、下肢水腫等不適，孕期在外院行B超檢查3次，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，于2013-3-13-20：00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，與中午12:30陰道流血增多，如月經(jīng)量，有血塊，未感腹痛，就診本院門診，B超示胎盤低置，擬孕31+4W,陰道流血13小時(shí)，量增多2小時(shí)余與2013-3-13-15:00收入我科治療。近日來(lái)，精神、食納、睡眠可，大小便正常。查體：T：36.5℃,P:96次／分，呼吸：20次/分，血壓100／70mmHg，胎心：146次／分。腹部膨隆，子宮呈縱橢圓形，宮高25cm，腹圍78cm，觸及不規(guī)則宮縮，頭先露，未銜接，胎心規(guī)律，彩超示:宮內(nèi)單胎晚期妊娠，頭位，胎兒雙頂徑67cm，胎盤低置。遵醫(yī)囑給予促1級(jí)護(hù)理，病重，促胎肺成熟，抑制宮縮，抗炎止血等對(duì)癥治療。現(xiàn)孕32+5W,G1P0,LOA胎心正常，膝反射正常，孕婦感輕微腹痛，仍有陰道少量流血，有不規(guī)則宮縮，要求轉(zhuǎn)院。2021/10/102定義正常情況下胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸口內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是威脅母兒生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥。2021/10/103分類以胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可將前置胎盤分為3種類型：完全性前置胎盤又稱中央性前置胎盤，宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越宮頸內(nèi)口。2021/10/104

示例圖

2021/10/105病因子宮內(nèi)膜病變與損傷如多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、剖宮產(chǎn)等因素所致的子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷，當(dāng)受精卵著床時(shí)，子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，導(dǎo)致受精卵血供不足，為了能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，胎盤擴(kuò)大面積，延伸至子宮下段。胎盤面積過(guò)大多胎妊娠時(shí)前置胎盤的發(fā)生率高于單胎妊娠。有副胎盤時(shí)，副胎盤常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤。受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩當(dāng)受精卵已達(dá)到子宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床階段，故受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。病因不清，可能與下列因素有關(guān)：2021/10/106臨床表現(xiàn)生理方面癥狀:妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，反復(fù)發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少等與前置胎盤的類型有關(guān)。完全性前置胎盤往往出血時(shí)間早、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕婦處于休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤往往出血時(shí)間較晚，出血量較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間、出血量介于上述兩者之間。引起出血的原因是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，子宮下段逐漸伸展拉長(zhǎng)，宮頸管消失，宮口擴(kuò)張，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，以致前置部分的胎盤自其附著處剝離，引起出血。由于反復(fù)、多次、大量出血，病人往往有貧血，其程度與出血量成正比。2021/10/107體征與出血量多少有關(guān)，如大量出血時(shí)，孕婦往往有休克征象。腹部檢查：子宮與孕周相符，因前置胎盤，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮、甚至胎位異常。輔助檢查B超檢查可以診斷前置胎盤并明確分型。產(chǎn)后檢查胎盤胎膜，前置部分的胎盤有紫黑色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm，則為部分性前置胎盤。（二）心理社會(huì)方面孕婦及家屬往往表達(dá)對(duì)出血的恐懼，擔(dān)心胎兒宮內(nèi)的安危，擔(dān)心孕婦的生命安全。2021/10/108對(duì)母兒的影響（一）孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血子宮下段肌組織薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤安全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，故常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。植入性胎盤子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可穿透蛻膜侵入子宮肌層形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥感染剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而導(dǎo)致貧血、體質(zhì)虛弱，于產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。（二）胎兒出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡；為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠使早產(chǎn)率增加，早產(chǎn)兒生活能力低下。2021/10/109處理原則（一）期待療法在保證孕婦安全的前提下，盡量讓胎兒達(dá)到或接近足月。適用于孕婦失血不多，一般情況良好，孕周不足37周或體重估計(jì)低于2300g者。住院期間，絕對(duì)臥床休息，糾正貧血，避免陰道檢查及肛查。必要時(shí)可應(yīng)用宮縮抑制劑。（二）終止妊娠適用于大出血致休克者、期待療法過(guò)程中又發(fā)生大出血者或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血者。終止妊娠的方法有：剖宮產(chǎn)段時(shí)間內(nèi)即可迅速結(jié)束分娩，對(duì)母子較為安全。是處理前置胎盤的主要手段。陰道分娩至于用已臨產(chǎn)、陰道出血量不多、全身情況良好、產(chǎn)程進(jìn)展順利、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者。2021/10/1010護(hù)理診斷P:有失血性休克的可能—與邊緣性前置胎盤有關(guān).I:1）立即建立兩路靜脈通道，快速補(bǔ)液。2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。4）持續(xù)低流量輸氧。5）遵醫(yī)囑給予硫酸鎂抑制宮縮和止血處理6）嚴(yán)禁做肛門檢查或陰道檢查。告訴病人勿搓揉乳房或腹部，以免誘發(fā)宮縮。7）進(jìn)食高蛋白、高維生素、富有含鐵的食物，以糾正貧血。8）多食含粗纖維的食物，保證大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予大便軟化劑。9）囑病人如發(fā)生陰道大量出血應(yīng)及時(shí)按響傳呼器報(bào)告醫(yī)務(wù)人

員，并抽血合血、做好搶救準(zhǔn)備等。

0:產(chǎn)婦未發(fā)生休克癥狀。2021/10/1011護(hù)理診斷2013-3-13-15:20P：緊張、憂郁、恐懼—對(duì)病區(qū)環(huán)境陌生，擔(dān)心自身及胎兒安危，及反復(fù)陰道流血，甚至可能發(fā)生大出血有關(guān)。I:1）介紹病室環(huán)境及同室病友，以減輕陌生感。理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說(shuō)。2）創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的親友或病情危重的病友接觸，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加安全感．

3）指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如聽音樂(lè)、看書報(bào)、與同室產(chǎn)婦交談等。

4）保證每天睡眠8－9小時(shí)，精神放松，減少緊張。

5）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。2013-3-14-16:00O：孕婦緊張、憂郁心情得以緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、病友交談2021/10/1012護(hù)理診斷2013-3-13-15:20P：知識(shí)缺乏—對(duì)疾病不了解和信息來(lái)源受限有關(guān)。I：1）介紹本病相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教，解釋相關(guān)檢查的目的及意義。2）告知患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣刺激生冷食物。3)告知患者絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位。2013-3-15-16：00O：患者對(duì)本病有了基本認(rèn)識(shí)，愿接受住院治療。2021/10/1013護(hù)理診斷2013-3-13-15：20P：有早產(chǎn)的危險(xiǎn)—與邊緣性前置胎盤可能發(fā)生大出血有關(guān)。I：1）監(jiān)測(cè)胎心音，觀察宮縮。2）避免大幅度活動(dòng)。3）遵醫(yī)囑應(yīng)用硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴、止血合劑及硫酸舒喘靈口服。4）教會(huì)病人自測(cè)胎動(dòng)，每天3次，每次1小時(shí)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。5）遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，低流量吸氧每天２次，每次半小時(shí)。6）遵醫(yī)囑聽胎心音每日三次，定期做NST．有異常及時(shí)通知醫(yī)生.7）遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胎兒肺成熟藥物，加強(qiáng)胎兒呼吸功能，提高出生存

活率。B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，如有異常，及時(shí)處理。

2013-3-21-9：00O：孕婦生命體征平穩(wěn)，至轉(zhuǎn)院未早產(chǎn)。2021/10/1014護(hù)理診斷2013-3-15-8:00P:有壓瘡的可能—與邊緣性前置胎盤需要絕對(duì)臥床休息有關(guān)。I:1）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要。

2）保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣清新，清潔安靜。每天開窗通風(fēng)。

3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡等并發(fā)癥．

4）做好患者健康宣教，保持床單位整潔、干燥、平整。

5）協(xié)助其翻身，每2小時(shí)翻身，及時(shí)做好皮膚護(hù)理。2013-3-21-9:00O:孕婦全身皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。2021/10/1015護(hù)理診斷2013-3-20-9:00p:有感染的危險(xiǎn)—與胎盤附著面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道侵入有關(guān)。I:1)加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，指導(dǎo)患者做好大小便后的會(huì)陰清潔。

2)勤換內(nèi)衣褲，。

3)注意體溫和血象的變化，遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效。

4）產(chǎn)后鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，勤翻身。

5）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鐵的食物，增加機(jī)體抗力。2013-3-21-9:00O:孕婦生命體征平穩(wěn)，今日轉(zhuǎn)院。2021/10/1016護(hù)理診斷2013-3-13-15:20P:有藥物中毒的危險(xiǎn)：與靜脈使用硫酸鎂解抑制宮縮有關(guān)

I:1）向患者及家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀與體征，如有不適，立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)人員。

2）正確掌握硫酸鎂的用法用量及滴速，以1-2g/h為宜。

3)密切觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量及膝反射情況

4)備好解毒劑：10%葡萄糖酸鈣2013-3-21-9:00O:孕婦未發(fā)生藥物中毒2021/10/1017預(yù)防1.搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)，多次刮宮或