脊柱疾病的影像學診斷(3學時)

脊柱疾病影像學診斷2021/10/101

脊髓spinalcord脊髓位置

椎管內(nèi)

枕骨大孔-第一腰椎體中樞神經(jīng)系統(tǒng)2021/10/102

脊髓外形前后稍扁圓柱形

兩個膨大一個圓錐六條溝裂中樞神經(jīng)系統(tǒng)2021/10/103馬尾后正中溝脊髓圓錐終絲馬尾中樞神經(jīng)系統(tǒng)2021/10/104檢查技術平片脊髓碘油或碘水造影CTMRI中樞神經(jīng)系統(tǒng)2021/10/105脊柱解剖：C1、C22021/10/106

脊柱正常影像學表現(xiàn)一、頸椎1、平片：2021/10/1072、CT：2021/10/1083、MRI：2021/10/109二、胸椎：1、平片2021/10/10102、CT2021/10/10113、MRI：2021/10/1012三、腰椎

1、平片2021/10/1013斜位片：主要觀察腰椎椎弓峽部、上下關節(jié)突及其關節(jié)間隙、椎體的斜位影像。在此位置上，椎弓的X線投影可形象地比喻為"狗"的形態(tài)，近片側(cè)橫突相當于狗嘴，椎弓根為狗眼，上關節(jié)突相當于狗耳，下關節(jié)突是狗前腿，椎板相當于狗腹，峽部相當于狗頸；遠片側(cè)橫突相當于狗尾，下關節(jié)突相當于狗后腿2021/10/10142021/10/10152、CT2021/10/1016正常椎間盤CT2021/10/1017正常腰椎間盤形態(tài)2021/10/10183、MRI：2021/10/10192021/10/1020中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常影像-MRI2021/10/1021橫斷面——MRI中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常影像-MRI2021/10/1022MRM（MR脊髓造影）中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常影像-MRI2021/10/1023頸椎病

由于頸椎間盤變性或突出，頸椎間隙變窄，關節(jié)囊松弛，內(nèi)平衡失調(diào)，以及進行性骨贅形成，椎體后緣增生對頸髓或頸神經(jīng)、椎動脈等組織壓迫和刺激而產(chǎn)生的綜合癥。多發(fā)于頸5~6間，其次為頸4~5和頸

6~7間2021/10/1024

病理：

基礎為椎間盤退行性變，變窄，骨化，脫出小關節(jié)改變：骨贅形成→椎間孔縮小，關節(jié)囊松弛→上下關節(jié)脫位→椎A受壓繼發(fā)改變黃韌帶變性：增厚，鈣化，骨化→直接壓迫脊髓前后縱韌帶及棘上韌帶改變椎體骨贅形成→椎間孔及椎管前后徑變窄，神經(jīng)根及脊髓受壓，鉤椎關節(jié)退行性變→頸N根進一步受壓及椎A受壓2021/10/1025分型：神經(jīng)根型；脊髓型；椎動脈型；交感神經(jīng)型；混合型2021/10/1026

X線表現(xiàn)：生理曲度改變—變直或后突椎間隙變窄椎體前后緣骨贅形成（特別是后緣增生后翹）椎間孔變?。ㄩg隙變窄致上下徑小，小關節(jié)半脫位及鉤椎關節(jié)增生致前后?。┬￡P節(jié)及鉤椎關節(jié)退行性改變→增生，半脫位項韌帶鈣化2021/10/10272021/10/10282021/10/10292021/10/10302021/10/10312021/10/10322021/10/10332021/10/10342021/10/10352021/10/10362021/10/1037

一、椎間盤的解剖特點：

1、椎間盤由髓核、纖維環(huán)與終板軟骨組成，其內(nèi)主要成分有膠原、蛋白多糖和水，隨著退變或衰老，主要減少的成分為蛋白多糖和水

2、椎間盤無血管供應，它是靠滲透營養(yǎng)，所以易退變，損傷后難以自行修復腰椎間盤病變2021/10/10383、纖維環(huán)前寬后窄，周邊大部分纖維（穿通纖維）越過終板軟骨附著于椎體周邊的環(huán)狀骨突，有固定椎間盤的作用4、腰椎間隙越往下越寬，但L5-S1椎間隙不符和此規(guī)律，相對較窄；（只有在L5-S1腰椎間盤與前次照片比較時變窄才能確定L5-S1變窄）6、椎間盤周邊可略超出相鄰椎體外緣，寬窄均勻7、椎間盤與前后縱韌帶的關系2021/10/1039椎間盤病變2021/10/1040

腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以L4-5、L5-S1間隙發(fā)病率最高，約占90～96%。影像檢查是腰椎間盤突出癥的主要診斷手段2021/10/1041

病因：1、椎間盤退行性變是基本因素：

MRI證實，15歲青少年已可發(fā)生椎間盤退變。無退變的椎間盤可承受6865Kpa的壓力，但已退變的椎間盤僅需294Kpa壓力即可破裂2、損傷：積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。積累損傷中，反復彎腰、扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤損傷或破裂3、遺傳因素：4、妊娠：2021/10/1042病理：髓核突出的病理基礎是髓核的退行性變以及纖維環(huán)的減弱或破裂。由于纖維環(huán)前寬后窄，后部中間有后縱韌帶，故髓核多向側(cè)后方突出，壓迫神經(jīng)根；2021/10/1043

臨床表現(xiàn)：（一）、癥狀：

1、腰痛：2、坐骨神經(jīng)痛：3、馬尾神經(jīng)受壓（二）、體征：

1、腰椎側(cè)突；2、腰部活動受限：

3、壓痛及骶棘肌痙攣；

4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性

2021/10/1044

X線表現(xiàn)：

單純X線平片不能直接反映是否存在椎間盤突出。1、最典型的X線表現(xiàn)是椎體后緣的骨質(zhì)增生、后翹2、椎管內(nèi)及椎間孔內(nèi)只要發(fā)現(xiàn)有鈣化影，離開越遠診斷越可靠；（鈣化影可由纖維環(huán)、髓核、后縱韌帶引起）

2021/10/10452021/10/10463、磨角征：

為椎體角被反復脫出之椎間盤磨掉，只要出現(xiàn)磨角現(xiàn)象，即可診斷2021/10/10474、椎間隙的改變：

單純變窄：只能提示椎間盤病變（包括椎間盤變性、膨出及突出）如并有椎間隙前后等寬或前窄后寬，尤其是后者，要懷疑椎間盤突出；2021/10/10482021/10/10495、椎體面硬化、不整齊：

只能考慮椎間盤變性，不能診斷椎間盤突出；6、髓核壓跡或Schmorl’s結節(jié)：7、腰椎側(cè)彎：僅有參考價值；8、椎體前、側(cè)緣唇狀骨質(zhì)增生：

不是椎間盤突出的直接改變，而是繼發(fā)改變；9、生理曲度變直：2021/10/1050Schmorl’s結節(jié)：

髓核可經(jīng)相鄰上下椎體軟骨板的薄弱區(qū)突入椎體松質(zhì)內(nèi)，形成椎體上下緣黃豆至蠶豆大小的壓跡，稱之為Schmorl’s結節(jié)2021/10/10512021/10/1052

椎管造影：正位顯示硬膜囊受壓變窄，呈“蟻腰狀”改變；側(cè)位顯示硬膜囊前緣可見弧形壓跡，壓跡大于2mm可疑，大于4mm即可確診。2021/10/1053

六、CT表現(xiàn)：（一）、椎間盤變性：

CT平掃僅能顯示椎間盤高度的降低、真空變性及髓核壓跡。

1、椎間盤高度降低：MPR可顯示這一改變；

2、椎間盤真空變性：CT橫斷掃描可見不規(guī)則氣體密度區(qū)；

3、Schmorl’snods:

相應終板層面相應部位顯示結節(jié)狀骨缺損、邊緣硬化、光滑銳利。2021/10/10542021/10/10552021/10/10562021/10/10572021/10/1058（二）、椎間盤膨出：

1、輕度膨出：

表現(xiàn)為間盤后緣正常腎形凹陷消失、圓隆飽滿；

2、重度膨出：

表現(xiàn)為間盤邊緣明顯增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對稱、外形圓，可伴有真空變性，嚴重時可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓2021/10/10592021/10/1060（三）、椎間盤突出：

指局限性間盤物質(zhì)突出，超過椎體的邊緣，突出的部分可以是纖維環(huán)，也可以是沿著撕裂的纖維環(huán)的裂隙向外疝出的髓核。

按突出的位置可分為：

中央型、旁中央型、外側(cè)型突出或中央型、外側(cè)型和遠外側(cè)型突出2021/10/10611、中央型突出：

當突出位于椎間盤后緣中部時稱~，硬膜囊受壓；2021/10/10622021/10/10632、旁中央型：突出物偏于后方一側(cè)，但未超出椎間孔內(nèi)口的為旁中央型或外側(cè)型，可壓迫硬膜囊及神經(jīng)根2021/10/10643、外側(cè)型：

突出物直接疝入椎間孔，并推壓椎間孔內(nèi)的脂肪移位，壓迫神經(jīng)根，硬膜囊一般不受影響2021/10/10652021/10/10662021/10/10672021/10/1068

鑒別診斷：

1、與其他硬膜外占位性病變鑒別：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤，CT

或CTM鑒別困難；

2、硬膜外脂肪：脂肪密度；

3、椎間盤外側(cè)型突出累及椎間孔時,應與神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根袖囊腫及大的神經(jīng)根靜脈叢鑒別：神經(jīng)鞘瘤常伴有椎間孔的擴大；神經(jīng)根袖囊腫CTM可見造影劑充盈；神經(jīng)根靜脈叢可見增強；椎間盤髓核碎塊脫落到硬膜囊后，導致椎管狹窄、梗阻，很難與腫瘤鑒別。2021/10/1069

椎間盤突出CT漏診的常見原因：1、CT機分辨率不夠高，椎管內(nèi)脂肪較少時突出椎間盤不易與硬膜囊、神經(jīng)根等鑒別造成漏診；2、椎間盤碎片在椎管內(nèi)移位，離開椎間盤層面壓迫硬膜囊，而掃描層可無異常表現(xiàn)；3、掃描層面層厚偏寬易致漏診，文獻報道掃描層厚以

3mm為宜；4、L5-S1曲度較大時，掃描層面不能與椎間盤縱軸垂直,產(chǎn)生滑影干擾，影響診斷2021/10/10702021/10/10712021/10/1072

椎管狹窄癥

凡因先天性發(fā)育畸形或后天性椎管壁（骨骼或韌帶）增厚，以及椎管周圍軟組織或新生物向腔內(nèi)突出而造成椎管內(nèi)腔狹小致脊髓或神經(jīng)根受壓者均稱為椎管狹窄癥2021/10/1073

按發(fā)生原因，椎管狹窄可分為先天性、獲得性兩種，先天性者較少見

按類型分類包括椎管中央狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄

頸椎和腰椎是椎管狹窄的好發(fā)部位2021/10/1074[臨床表現(xiàn)]

單純先天性狹窄可以沒有癥狀。當發(fā)生骨質(zhì)增生、椎間盤脫出或韌帶肥厚等因素時才出現(xiàn)癥狀。獲得性狹窄最常發(fā)生于腰椎，病情發(fā)展緩慢，呈漸進性發(fā)展，表現(xiàn)為腰背痛、間歇跛行、下肢感覺運動障礙、站立、行走或長時間固定一姿勢時癥狀加重，休息或改變體位后癥狀減輕或消失2021/10/1075

[影像學表現(xiàn)]

平片：

平片可以觀察脊柱有無骨性改變：脊柱不穩(wěn)，小關節(jié)硬化，椎體后緣骨質(zhì)增生，脊椎廣泛退行性變等均可致椎管狹窄椎管測量：正常數(shù)值為AB：CD=1：4；比率超過1：4.5不正常2021/10/1076

CT對椎管狹窄癥的診斷價值在于：可顯示椎管狹窄的原因可直接顯示椎管的形態(tài)可精確地測量椎管狹窄的程度、顯示椎管狹窄的部位及范圍2021/10/1077

CT診斷要點：椎管中央前后徑：頸椎管＜10mm，腰椎管＜15mm黃韌帶厚度：頸椎不超過1.5mm；胸段不超過2mm；腰椎不超過5mm側(cè)隱窩前后徑≤2mm

2021/10/1078

CT表現(xiàn)：椎體后緣正中或偏側(cè)骨贅突入椎管

后縱韌帶骨化呈高密度影，與椎體后緣之間可見一條低密度線，可與椎體骨贅鑒別黃韌帶肥厚顯示為椎板內(nèi)側(cè)梭狀軟組織增厚，在腰椎厚度超過5mm。部分可見鈣化

骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚可壓迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接壓迫脊髓

椎小關節(jié)間隙變窄，關節(jié)突增大，邊緣有骨贅形成2021/10/10792021/10/10802021/10/10812021/10/10822021/10/10832021/10/10842021/10/1085

MR表現(xiàn)：

椎管狹窄以T2加權像顯示較好，腦脊液為高信號，產(chǎn)生所謂“脊髓造影”的效果，而骨質(zhì)增生，骨贅、間盤均為低信號，能清晰地顯示椎管狹窄，以及對脊髓的壓迫情況2021/10/10862021/10/1087椎管狹窄癥-頸后縱韌帶肥厚。MR矢狀面T1加權示由上而下增厚的低信號后縱韌帶影（黑箭頭），頸3-6椎間盤壓迫脊髓變形2021/10/10882021/10/1089

椎體邊緣軟骨結節(jié)

椎體邊緣軟骨結節(jié)包括椎體前緣軟骨結節(jié)和椎體后緣軟骨結節(jié)，分別發(fā)生于椎體的前、后緣。前者又稱椎緣骨、邊緣骨、椎體邊緣體、永存骨骺和椎角離斷體等。后者由于多見于腰椎，也常稱之為腰椎后緣軟骨結節(jié)(LPMN)2021/10/1090

臨床與病理：病變主要由疝入的髓核和軟骨成分、骨質(zhì)缺損區(qū)及掀起的骨塊所構成，兩者發(fā)生部位不同而已。臨床表現(xiàn)：①椎體前緣軟骨結節(jié)：發(fā)病年齡和性別無差異，病程不等，有癥狀者多為腰腿疼。約半數(shù)無癥狀；②椎體后緣軟骨結節(jié)：少數(shù)有外傷史，發(fā)病年齡以20歲～30歲居多，均有明顯腰腿疼癥狀2021/10/1091

X線表現(xiàn)：椎體前緣軟骨結節(jié)以腰椎多見，約94%發(fā)生于腰4前上/下角，多為單椎體單發(fā)，可合并Schmorl結節(jié)及椎間盤突出。側(cè)位片上，椎體前上/下角見大小不一的三角形骨塊，周邊硬化，后緣為一斜面，與椎體缺損區(qū)相對應。骨塊與椎體之間夾有一條厚薄一致的透亮帶

2021/10/10922021/10/1093

椎體后緣軟骨結節(jié)好發(fā)于腰椎后上、下緣，尤其以腰4后下角多見，一般為單椎體發(fā)病，亦可多椎體發(fā)病或與椎體前緣軟骨結節(jié)并發(fā)。側(cè)位片示椎體后上/下緣有弧狀或切跡狀骨質(zhì)2021/10/1094不規(guī)則形骨塊骨質(zhì)缺損區(qū)2021/10/1095骨質(zhì)缺損區(qū)不規(guī)則形骨塊2021/10/1096脊柱損傷影像學檢查明確損傷部位累及脊柱的范圍脊柱損傷的程度作為臨床治療方案參考2021/10/1097平片對椎體骨折檢出率約40%2021/10/1098CT檢查：骨折檢出率達98%2021/10/10992021/10/10100MRI檢查優(yōu)點：1.多方位成像，觀察脊柱排列

2.軟組織分辨率高

3.直接顯示脊髓，反映脊髓損傷的病理變化

4.顯示椎間盤、椎間小關節(jié)和韌帶受損缺點：1.顯示骨折，尤其是粉碎性骨折不如CT2.危重和監(jiān)護病人檢查受限制

3.費用高，時間長2021/10/10101

脊柱外傷脊椎骨折與脫位脊柱的“三柱”概念（前柱、中柱、后柱）分壓縮性骨折、粉碎性骨折CT表現(xiàn)椎體壓縮性骨折椎體粉碎性骨折（爆裂骨折）脊椎脫位2021/10/10102頸椎粉碎性骨折2021/10/10103腰椎粉碎性骨折胸椎粉碎性骨折2021/10/10104上頸椎骨折并脫位2021/10/10105脊椎骨折并脫位2021/10/10106脊柱外傷脊髓損傷脊椎骨折并脊髓損傷占20%最易累及頸髓、胸腰段；分脊髓震蕩、挫裂傷、血腫、壓迫、斷裂；早期脊髓休克CT表現(xiàn)正常挫裂傷脊髓內(nèi)/外血腫硬膜撕裂2021/10/10107CT脊髓造影（CTM）2021/10/10108CTM2021/10/10109髓外硬膜外血腫2021/10/10110脊髓損傷的MRI表現(xiàn)

T1WT2W預后脊髓水腫低信號高信號良好脊髓出血急等、不均低慢高中央低周圍高出血水腫型等高中低周高視出血量而定差2021/10/10111脊髓水腫2021/10/101122021/10/10113脊柱結核好發(fā)于胸腰段，常為多椎體破環(huán)多發(fā)生兒童、青年椎間隙狹窄相鄰椎體破壞椎旁膿腫后突畸形2021/10/101142021/10/10115

脊柱感染性疾病CT表現(xiàn)脊椎骨質(zhì)破壞死骨或鈣化椎間盤破壞椎旁冷膿腫2021/10/10116脊椎結核2021/10/101172021/10/10118脊柱感染性疾病脊椎化膿性骨髓炎多發(fā)生成人，腰椎、胸椎多見感染途徑：血行、直接、蔓延CT表現(xiàn)脊椎骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化椎間盤破壞、碎裂椎旁膿腫2021/10/10119脊椎化膿性骨髓炎CT、MR2021/10/10120骶髂關節(jié)骨髓炎腰椎化膿性骨髓炎2021/10/10121脊椎腫瘤發(fā)生部位胸椎40.2%骶椎30,5%腰椎22.0%頸椎7.3%椎體/附件約2:1椎體良性/惡性約1:3附件良性/惡性約2:12021/10/10122脊椎腫瘤的臨床癥狀腰,背痛,尤以夜間,休息時。神經(jīng),脊髓壓迫癥狀.下肢乏力,放射性疼痛.臟器功能障礙(膀胱,胃腸道).2021/10/10123脊椎血管瘤發(fā)病率臨床0.6%—1%

尸解10%部位頭顱,脊椎占50%90%脊椎血管瘤位于胸腰椎。2021/10/10124病理學病理學:骨血管瘤由毛細血管,海綿狀血管,靜脈竇組成。組織學:血管瘤的血竇大小不一,周圍為水腫區(qū)及膠凍樣脂肪性骨髓.病變處骨小梁吸收,殘存小梁代償性增厚,病灶內(nèi)有血栓形成。2021/10/10125X線表現(xiàn)椎體橫行骨小梁吸收,縱行骨小梁增厚.呈柵欄狀,蜂窩狀,皂泡狀。2021/10/101262021/10/10127CT表現(xiàn)椎體呈圓點狀、花紋狀改變病灶呈低密度溶骨區(qū)，境界清晰增厚的骨小梁呈多數(shù)圓點狀高密度骨皮質(zhì)完整周圍無軟組織腫塊2021/10/101282021/10/10129MRI表現(xiàn)病灶T1w,T2w呈斑點或條狀高信號或等信號，增粗的骨小梁T1w,T2w均呈低信號。2021/10/101302021/10/10131椎管內(nèi)腫瘤髓內(nèi)腫瘤室管膜瘤最常見的髓內(nèi)腫瘤，起源于中央管室管膜細胞、終絲室管膜殘留物；腰骶段、脊髓圓錐、終絲好發(fā)；組織學分乳頭型、細胞型、上皮型、混合型。CT表現(xiàn)

硬膜囊明顯增大，椎管擴大，+C輕度或不強化

CTM脊髓不對稱增大，蛛