肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查(沈錫中)ppt

肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查(沈錫中)ppt第一頁(yè)，共72頁(yè)。

肝臟解剖臟面第二頁(yè)，共72頁(yè)。

代謝90％蛋白、糖、脂、膽汁酸、膽紅素、激素滅活及部分金屬生物轉(zhuǎn)化氧化、還原、水解、結(jié)合分泌和排泄（膽汁途徑）

肝臟的基本功能第三頁(yè)，共72頁(yè)。

蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)膽紅素代謝檢查膽汁酸肝臟攝取排泄功能肝纖維化標(biāo)志肝癌生化指標(biāo)肝性腦病的生化指標(biāo)肝臟疾病生化指標(biāo)的選擇和應(yīng)用肝臟疾病的生化檢查第四頁(yè)，共72頁(yè)。肝功能檢查目的1、了解肝功能損害的有無(wú)及程度2、觀察黃疸的程度及鑒別黃疸的類型3、了解肝膽疾病的發(fā)展及恢復(fù)情況4、協(xié)助診斷原發(fā)性肝癌和病毒性肝炎5、對(duì)藥物和手術(shù)的耐受第五頁(yè)，共72頁(yè)。評(píng)價(jià)肝功能的注意點(diǎn)1、肝功能檢查正常不能否認(rèn)肝病的存在2、某項(xiàng)肝功能只能反映該項(xiàng)肝功能的情況3、肝功能障礙與病理形態(tài)學(xué)改變可不平行4、缺乏特異性第六頁(yè)，共72頁(yè)。一、蛋白質(zhì)代謝（一）總蛋白，白蛋白，球蛋白正常值STP60-80g/L白蛋白（A)40-55g/L球蛋白（G)20-30g/LA/G=1.5-2.5:1高蛋白血癥:STP>80,G>35低蛋白血癥:STP<60,A<25總蛋白60-80g/L

第七頁(yè)，共72頁(yè)。白蛋白功能（1）維持膠體參透壓，穩(wěn)定血容量（2）體內(nèi)物質(zhì)的運(yùn)載工具每天合成：成人120mg/kg/日半衰期：19-21天，非急性第八頁(yè)，共72頁(yè)。STP，A降低攝入不足：營(yíng)養(yǎng)不良，消化吸收不良合成障礙：慢性肝損（肝炎）、肝硬化、肝癌：A↓G↑，比例倒置急性肝炎：無(wú)改變；暴發(fā)型：不變或略低丟失過(guò)多：失蛋白性胃腸疾病腎病綜合征消耗過(guò)多：甲亢、慢性消耗性疾病血液稀釋：水鈉潴留第九頁(yè)，共72頁(yè)。STP，G變化增高：慢性肝病M球蛋白血癥自身免疫性疾病慢性感染降低：生理性：3歲以下先天性低r球蛋白血癥免疫抑制第十頁(yè)，共72頁(yè)。（二）、血清蛋白電泳正常值：白蛋白：62-71%α1球蛋白：3-4%α2球蛋白：6-10%

β：7-11%γ：9-18%第十一頁(yè)，共72頁(yè)。

蛋白電泳圖第十二頁(yè)，共72頁(yè)。(三)前白蛋白前白蛋白：（甲狀腺素結(jié)合前白蛋白）280-360mg/LT1/2=2天早期肝損

第十三頁(yè)，共72頁(yè)。（四）、凝血因子與凝血功能測(cè)定多數(shù)凝血因子在肝臟合成凝血抑制因子也在肝臟合成，肝病可引起DIC維生素依賴因子：Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ，Ⅹ半衰期短1.5-6小時(shí)---用于肝病早期凝血功能檢查:凝血酶原時(shí)間（ProthrombinTime,PT):

反映Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的含量活化部分凝血活酶時(shí)間(ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT)凝血酶時(shí)間(ThrombinTime,TT):第十四頁(yè)，共72頁(yè)。（五）、血氨測(cè)定血氨（Bloodammonia；BA）肝性腦?。℉epaticEncephalopathy,HE）

采靜脈血2ml，肝素抗凝，隔絕空氣，立即送檢

正常人蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的氨，90％在肝臟通過(guò)鳥氨酸循環(huán)形成尿素從尿中排出。肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，肝臟清除氨的能力下降，血氨升高，達(dá)到一定程度，可引起肝性腦病，因此肝昏迷時(shí)測(cè)定血氨有助于診斷和療效觀察?！狙钡膩?lái)源和去路】蛋白質(zhì)代謝aa脫氨肝合成尿素

谷氨酰氨脫氨→氨→轉(zhuǎn)氨基→酸中和生成銨鹽消化道細(xì)菌產(chǎn)氨與谷氨酸合成谷氨酰胺

第十五頁(yè)，共72頁(yè)。（五）、血氨升高的意義【參考值】＜54.6μmol/L增高見于：重癥肝炎，肝硬化門脈高壓，原發(fā)性肝癌，肝昏迷時(shí)血氨升高。尿毒癥消化道出血門體分流術(shù)后生理性：高蛋白飲食，運(yùn)動(dòng)后降低見于：

低蛋白飲食貧血第十六頁(yè)，共72頁(yè)。二、膽紅素代謝檢查膽紅素黃疸黃疸類型第十七頁(yè)，共72頁(yè)。

總膽紅素：直接和間接膽紅素直接膽紅素：結(jié)合經(jīng)肝臟處理，與葡萄糖醛酸結(jié)合，水溶性膽紅素間接膽紅素：非結(jié)合未被肝臟處理，非水溶性的膽紅素

標(biāo)本：靜脈血2ml，不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定（防止溶血）血清總膽紅素和直接膽紅素Totalbilirubinanddirectbilirubin；TBandDB第十八頁(yè)，共72頁(yè)。正常參考值

總膽紅素3.4～17.1μmol／L

直接膽紅素1.7～6.8μmol／L

血清間接膽紅素3.4～12μmol／L

第十九頁(yè)，共72頁(yè)。

膽紅素的代謝第二十頁(yè)，共72頁(yè)。

臨床意義判斷黃疸程度：☆TB17.1～34.2μmol／L 隱性黃疸☆TB34．2～171 輕度黃疸☆TB171～342 中度黃疸☆TB＞342 重度黃疸判斷黃疸的類型：☆溶血性黃疸：一般＜85.5μmol／LDB/TB＜20％☆肝細(xì)胞性黃疸：一般＜171μmol／LDB/TB＞35％☆阻塞性黃疸：一般＞342μmol／L。DB/TB＞60％第二十一頁(yè)，共72頁(yè)。

三種黃疸的鑒別TBUCBDB/TB尿膽原尿膽紅素

溶血性↑

↑↑

<20%↑↑-肝細(xì)胞性↑↑↑↑>35%↑↑+阻塞性↑↑↑>50%↓++第二十二頁(yè)，共72頁(yè)。三、

膽汁酸(BileAcid,BA)代謝功能檢測(cè)膽汁的主要成分：膽汁酸鹽（Bilesalts)：最多膽紅素膽固醇多種酶：脂肪、淀粉酶、磷酸酶排泄物：藥物、毒物、染料、重金屬鹽第二十三頁(yè)，共72頁(yè)。BA的代謝和分類初級(jí)BA：肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸，包括:膽酸（CA）鵝脫氧膽酸（CDCA)次級(jí)BA：初級(jí)BA進(jìn)入腸道后，經(jīng)腸道菌群作用下,膽酸（CA）脫氧膽酸（DCA)鵝脫氧膽酸（CDCA)石膽酸（LCA)第二十四頁(yè)，共72頁(yè)。結(jié)合膽汁酸及膽汁酸的腸肝循環(huán)

結(jié)合膽汁酸：膽汁酸在肝細(xì)胞內(nèi)與甘氨酸、?；撬峤Y(jié)合，稱為結(jié)合膽汁酸甘氨酸

甘氨膽酸，甘氨鵝脫氧膽酸?；撬峤Y(jié)合牛磺膽酸，?；蛆Z脫氧膽酸膽汁酸的腸肝循環(huán)

分泌排入

肝結(jié)合膽汁酸

腸道脫去甘氨酸、牛磺酸游離膽汁酸經(jīng)門脈重吸收第二十五頁(yè)，共72頁(yè)。BA的分類第二十六頁(yè)，共72頁(yè)。

①促進(jìn)脂類的消化吸收②調(diào)節(jié)膽固醇的代謝③促進(jìn)膽汁分泌BA的生理功能第二十七頁(yè)，共72頁(yè)。檢測(cè)與臨床意義健康人肝細(xì)胞能有效地從血液中攝取膽汁酸，因此循環(huán)血液中膽汁酸含量很微

【正常參考值】0～10μmol／L

當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，不能有效地回吸收膽汁酸，或膽道排泄不暢，膽汁酸不能有效地排出，都可能使血液中膽汁酸增高。

第二十八頁(yè)，共72頁(yè)。

BA增高的原因肝細(xì)胞損害：急性肝炎,高達(dá)10-100倍，肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)慢性肝炎：對(duì)預(yù)后和療效有重要意義肝硬化：可早于膽紅素的升高膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤門脈分流：生理性增高：進(jìn)食后膽固醇結(jié)石的重要原因:膽汁中BA、卵磷脂和膽固醇比例失調(diào)異常結(jié)果分析第二十九頁(yè)，共72頁(yè)。四、肝臟攝取、排泄功能檢測(cè)影響因素肝細(xì)胞的功能膽道通暢程度肝血流情況常用方法：靛氰綠（ICG）磺溴酞鈉（原理基本同ICG)藥物（利多卡因）第三十頁(yè)，共72頁(yè)。

靛氰綠滯留率試驗(yàn)（ICGR）

暗綠色染料-------肝------（原形）膽汁排出正常值15min血內(nèi)滯留率0-10%

臨床意義：

慢性肝炎15-20%肝硬化35%脂肪肝正常膽道梗阻靛氰綠滯留率試驗(yàn)第三十一頁(yè)，共72頁(yè)。五、血清酶及同工酶的檢測(cè)肝含酶豐富，占總蛋白量的2/3數(shù)百種，但常用的僅10余種反映肝細(xì)胞損傷：ALT、ASTVitK依賴性凝血酶Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ排泄受阻時(shí)升高：ALP，r-GT肝纖維化時(shí)升高：MAO,PH同工酶：相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反映不同

存在于不同組織或同一細(xì)胞的不同亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)第三十二頁(yè)，共72頁(yè)。

采靜脈血2ml，分離血清進(jìn)行測(cè)定（防溶血）

存在于：肝、腎、心、肌肉，肝細(xì)胞ALT活性最高

是肝細(xì)胞受損最敏感的指標(biāo)之一。

新生兒ALT水平可比成人高1倍，出生后3個(gè)月降至成人水平。

【正常參考值】

速率法0～40U/L（37℃）

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AlanineAminotransferase；ALT）第三十三頁(yè)，共72頁(yè)。ALT升高肝膽疾病：急性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，肝癌，脂肪肝，膽管炎、膽囊炎。ALT升高膽-酶分離：重癥肝炎，急性肝壞死，ALT升高達(dá)2000～5000U／L，惡化時(shí)，黃疸不斷加重而ALT急劇下降，稱為--大片肝細(xì)胞壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)

心血管疾病：心梗，心肌炎，充血性心衰伴肝腫大患者

骨骼疾?。憾喟l(fā)性肌炎，肌營(yíng)養(yǎng)不良

藥物：如氯丙嗪，異煙肼，奎寧，水楊酸制劑，酒精，鉛，汞，四氯化碳，有機(jī)磷和抗癌藥物等可引起肝細(xì)胞損傷，ALT增高。

第三十四頁(yè)，共72頁(yè)。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)在心臟活性第一位，肝為第二位。線粒體AST（80%）和胞液AST（20%）2種同工酶,催化的反應(yīng)：

天門冬氨酸α-酮戊二酸

AST

草酰乙酸谷氨酸

【參考值】<40U/L(連續(xù)監(jiān)測(cè)法37℃)

ALT/AST≤1【臨床意義】1．急性病毒性肝炎：發(fā)病之初ALT>AST2．慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT輕度升高。第三十五頁(yè)，共72頁(yè)。血清堿性磷酸酶

（Serumalkalinephosphatase；ALP）主要來(lái)自肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管的微絨毛，膽汁排出不暢，ALP升高。此外，骨、腸、腎、胎盤也能產(chǎn)生ALP?！緟⒖贾怠克俾史?0～150U/L【異常結(jié)果分析】阻塞性黃疸，伴黃疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝壞死等。原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌骨骼系統(tǒng)疾病、腫瘤、佝僂病，骨折恢復(fù)期等兒童，妊娠中晚期第三十六頁(yè)，共72頁(yè)。ALP同工酶6種，ALP1-ALP6ALP2，3，4，5分別為肝、骨、胎盤、小腸正常人主要為ALP2，占90%發(fā)育中兒童ALP3多，占60%妊娠晚期ALP4多，占40-65%第三十七頁(yè)，共72頁(yè)。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase

,γ-–GT)分布肝臟、腎、胰，有多種同工酶,催化的反應(yīng):

谷胱甘肽+AAγ-GT

谷氨酰AA+半胱氨酰甘氨酸【參考值】

11～50U/L（M）

7～30U/L（F）【臨床意義】阻塞性黃疸時(shí)，γ-GT↑與黃疸相關(guān)急性、慢性肝損傷：慢性肝癌時(shí)γ-GT↑，陽(yáng)性率95%三種同工酶：γ-GT1（高分子量），γ-GT2（中分子量）肝癌，γ-GT3（低分子量)第三十八頁(yè)，共72頁(yè)。四肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)A/G比值倒置;TB,TBA增高ALT升高AST/ALT>1(<1急性肝損)PTT延長(zhǎng),維生素不能糾正酶學(xué)檢測(cè)MAO(ManoamineOxidase)PH(ProlylHydrooxylase)其他:P-III-PC-IVLNFNHA第三十九頁(yè)，共72頁(yè)。單胺氧化酶（MAO）臨床意義：⑴急性和非活動(dòng)性慢性肝炎正常⑵亞急性和重癥肝炎壞死→MAO釋放入血↑⑶活動(dòng)時(shí)慢性肝炎，肝硬化，肝癌，MAO↑⑷慢性心衰，糖尿病，甲亢等↑第四十頁(yè)，共72頁(yè)。系膠原合成關(guān)鍵酶；可以判斷預(yù)后臨床意義：慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化，酒精性肝病均↑原發(fā)性肝癌↑急性肝炎和慢性非活動(dòng)型肝炎部分升高脯氨酰羥化酶（PH）第四十一頁(yè)，共72頁(yè)。

1.Ⅲ型前膠原N末端肽（P-Ⅲ-P）參考值：100ng/L>150ng/L為異常P-Ⅲ-P增高的臨床意義：肝硬化：肝纖維化早期；肝臟炎癥：急性肝炎，慢活肝，慢乙醇肝炎肝癌正常兒童慢遷肝，脂肪肝--正常第四十二頁(yè)，共72頁(yè)。

基底膜的主要成分反映肝膠原的降解；肝纖維化時(shí)增高7S氨基末端的四聚體

NC1羧基末端的二聚體

2CollagentypeIV第四十三頁(yè)，共72頁(yè)。3-5：

LN，F(xiàn)N,HALaminin,LN早期指標(biāo)之一肝炎，肝癌及其他癌癥也可增高Fibronectin，F(xiàn)N早期明顯增高，但其他疾病也可增高，早期診斷價(jià)值未定晚期肝硬化明顯降低FN受體HyaluronicAcid，HA細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分判定病情嚴(yán)重程度、鑒別有無(wú)肝硬化、預(yù)后。肝硬化晚期明顯增高第四十四頁(yè)，共72頁(yè)。

五肝癌的生化指標(biāo)AFP及AFP異質(zhì)體體AFU（巖藻糖苷酶）AP（異常凝血酶原）5’-核苷酸磷酸二酯酶（5‘-NPD)其他酶及同工酶：ALP，γ-GT，APT，LDH5第四十五頁(yè)，共72頁(yè)。甲胎蛋白α-Fetoprotein，AFP存在于胚胎早期血清，胚肝和卵黃囊，出生后消失正常值:成人<25μg/L；3~6周小兒<39μg/L增高可見于：(1)原發(fā)性肝癌定性法陽(yáng)性或定量法>400μg/L，持續(xù)一個(gè)月以上，排除假陽(yáng)性。60-70%陽(yáng)性率(2)妊娠：中期達(dá)高峰，多<400μg/L(3)胚胎癌：如畸胎瘤，睪丸癌，卵巢癌(4)非癌肝病：急慢性肝炎，肝炎后肝硬化等特點(diǎn):多在25-200μg/L之間，AFP與ALT呈同步關(guān)系第四十六頁(yè)，共72頁(yè)。AFP異質(zhì)體

糖鏈結(jié)構(gòu)的差異兩個(gè)亞型：親和型AFP和非親和型AFP

臨床意義：⑴早期診斷⑵鑒別良惡性肝病第四十七頁(yè)，共72頁(yè)。七肝臟疾病生化指標(biāo)的選擇和應(yīng)用分類蛋白代謝糖代謝脂質(zhì)代謝膽紅素代謝膽汁酸肝酶學(xué)肝纖維化攝取排泄第四十八頁(yè)，共72頁(yè)。選擇肝功能出凝血全套血氨肝纖維化AFP第四十九頁(yè)，共72頁(yè)。六、乙肝病毒標(biāo)記物測(cè)定指病毒本身或組成該病毒的某種成份及病毒抗體㈠HBsAg(+),表示HBV感染1、乙肝潛伏期，或恢復(fù)期2、慢性肝炎，肝硬化，肝癌3、慢性攜帶者第五十頁(yè)，共72頁(yè)。（二）抗-HBS系HBV的中和抗體曾感染過(guò)HBV，目前HBV已排除，有抗感染力（三）HBcAg檢測(cè)復(fù)雜，通常不檢測(cè)，復(fù)制活躍（四）抗-HBc非保護(hù)性抗體反映肝細(xì)胞受到HBV侵害第五十一頁(yè)，共72頁(yè)。（五）HBeAg(+)與HBV復(fù)制率成正比，血液中有大量HBV1）是病人有傳染性的指標(biāo)2）預(yù)測(cè)肝炎病情（六）抗-HBe(+)非保護(hù)性抗體

HBV生成減少，大部分被清除或抑制，傳染性降低第五十二頁(yè)，共72頁(yè)。HBsAg前S1，前S2抗原和抗體前S1抗原：可識(shí)別肝細(xì)胞表面特異的病毒受體是非常重要的傳染指標(biāo)，比HBeAg敏感前S1抗原轉(zhuǎn)陰越早，前S1轉(zhuǎn)陽(yáng)越早，預(yù)后越好前S2抗原和抗體是HBV侵入肝細(xì)胞的主要結(jié)構(gòu)成分前S2抗原陽(yáng)性：復(fù)制活躍，有傳染性前S2抗體陽(yáng)性：急性期或恢復(fù)期，提示HBV被清除，預(yù)后良好第五十三頁(yè)，共72頁(yè)。HBV的YMDD變異YMDD：酪-蛋-天-天（門冬）氨酸位點(diǎn)是HBV逆轉(zhuǎn)錄酶的活性部分，屬高度保守的序列拉米夫定：作用于HBV的逆轉(zhuǎn)錄酶，通過(guò)與底物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合dNTP，以抑制HBV的逆轉(zhuǎn)錄和復(fù)制YMDD中M突變?yōu)楫惲涟彼幔↖)或頡氨酸（V)時(shí)，能引起拉米夫定失效第五十四頁(yè)，共72頁(yè)。（七）DNA多聚酶（DNAP）HBV-DNA

系HBV存在和復(fù)制的指標(biāo)1）血液傳染性2）為慢性肝炎自然病程加重的指標(biāo)與ALT

同時(shí)↑3）抗病毒療效判定指標(biāo)第五十五頁(yè)，共72頁(yè)。肝炎病