腕管綜合征指南

神經(jīng)卡壓綜合征

（二）

2021/10/101概述：一、定義：周圍神經(jīng)在其走行過程中，由于結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和外在因素，可在由骨、肌肉、韌帶、筋膜等形成的管道或間隙中受壓，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)損傷癥狀群。二、病理特點(diǎn)：以周圍神經(jīng)逐漸失用為主，多為部分損傷，少數(shù)為完全損傷，一旦壓迫解除，功能多可恢復(fù)，但受壓過久過重的，恢復(fù)多部完全。2021/10/102概述：三、有壓迫正中神經(jīng)的腕管綜合征、骨間前神經(jīng)受壓綜合征、旋前圓肌綜合征；有壓迫尺神經(jīng)的肘管綜合征、尺側(cè)腕管綜合征；有壓迫腓總神經(jīng)、脛后神經(jīng)的踝管綜合征等等。2021/10/103腕管綜合征（CTS）一、概述：是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓引起的一系列癥候群。又稱遲發(fā)型正中神經(jīng)麻痹。

易發(fā)人群：多見于30～60歲女性，男女比為1：2～5。易發(fā)部位：腕管內(nèi)，多為單側(cè)。2021/10/104腕管綜合征二、病因：任何使腕管容積減少，腕管內(nèi)容物增大、增多的原因都可導(dǎo)致。腕橫韌帶肥厚、橈骨遠(yuǎn)端骨折后對位不佳；感染、外傷等引起的水腫、血腫；腕管內(nèi)的腫瘤、囊腫；風(fēng)濕、類風(fēng)濕、內(nèi)分泌紊亂等；長期過度使用腕部。2021/10/105腕管綜合征三、解剖：1、正中神經(jīng)的走行：自臂叢內(nèi)外側(cè)束發(fā)出后沿肱動脈外側(cè)下行，在肘窩處位于肱二頭肌腱膜深面，然后在旋前圓肌兩頭之間進(jìn)入前臂，沿前臂深淺二肌群間下行，至腕部變淺緊貼掌長肌深面，指淺屈肌淺面，通過腕橫韌帶內(nèi)入掌。2021/10/106腕管綜合征2、正中神經(jīng)的分支：在前臂遠(yuǎn)端，與橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心及魚際皮膚；入掌后發(fā)出魚際支（返支）和3條指掌側(cè)總神經(jīng)。附圖：2021/10/1072021/10/1082021/10/109腕管綜合征3、正中神經(jīng)的支配：前臂大部屈肌群；手掌：大魚際的三個魚際肌-拇對掌肌、拇短展肌、拇短屈肌淺頭，及第1、2蚓狀肌；4、感覺：手掌側(cè)拇、示、中及環(huán)指橈側(cè)半，手背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)。5、運(yùn)動：魚際支癱瘓-拇指不能對掌，不能與手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。2021/10/10102021/10/10112021/10/1012腕管綜合征6、腕管的解剖：由腕骨構(gòu)成底及兩側(cè)壁，其上為腕橫韌帶，形成一個骨-纖維隧道；有：拇長屈肌肌腱，2～4指的屈指深、淺肌腱，正中神經(jīng)。（9條肌腱，1條神經(jīng)）拇長屈肌腱被橈側(cè)滑囊包裹，其他肌腱被尺側(cè)滑囊包裹，正中神經(jīng)最為表淺，位于腕橫韌帶和肌腱之間。（2和滑囊）2021/10/10132021/10/1014腕管綜合征四、臨床表現(xiàn)及診斷：1、癥狀：手部正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常（麻刺感、蟻?zhàn)吒校?，持續(xù)或進(jìn)行性加重，以夜間為甚，活動后可緩解。時間長者可出現(xiàn)大魚際肌肌肉無力。2021/10/1015腕管綜合征數(shù)據(jù)：120例CTS癥狀的統(tǒng)計：手部感覺異常92%，夜間癥狀加重82%，上肢疼痛24%，主訴手指麻木60%，主訴手指笨拙或發(fā)硬43%，手指腫脹10%，指端麻木12.5%，魚際肌萎縮12.5%。2021/10/1016腕管綜合征2、查體：感覺減退（主要為痛覺減退）--以示、中指末節(jié)掌面為多。肌力減退和肌萎縮--以拇指展肌肌力減退為主，大魚際的肌肉萎縮。2021/10/1017腕管綜合征3、特殊檢查：輕叩腕掌側(cè)有過電感，壓迫腕橫韌帶可使癥狀加重。Tinel征（叩擊試驗(yàn)）陽性--輕叩腕掌側(cè)（正中神經(jīng)受損的部位）出現(xiàn)其支配區(qū)麻痛感。Phalen征（屈腕試驗(yàn)）陽性--極度屈腕并用力握拳1分鐘，出現(xiàn)手部感覺異常的加重。2021/10/1018腕管綜合征4、輔助檢查：X線片--是否有骨性的壓迫。電生理檢查--比較敏感、可靠的指標(biāo)。MRI檢查腕管內(nèi)壓力測定超聲檢查--超聲測量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法。2021/10/1019腕管綜合征五、鑒別診斷：1、頸椎病神經(jīng)根型：除腕部以遠(yuǎn)的癥狀外尚有前臂、上臂的改變，Phalen征陰性。2、胸廓出口綜合征：為臂叢神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感覺異常，麻木痛。常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)，另外還有鎖骨下血管的壓迫癥狀。2021/10/1020腕管綜合征六、治療：1、非手術(shù)治療：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療CTS是有效的，適合于癥狀輕、病程短、全身情況不允許手術(shù)的患者。治療方法包括休息、制動（夾板短期固定）、藥物的應(yīng)用（腕管內(nèi)注射類固醇、消炎止痛等）、中醫(yī)理療等。2021/10/1021腕管綜合征2、手術(shù)治療：非手術(shù)治療2周無效，急性的CTS，腕管內(nèi)占位性病變的，癥狀較重的。①常規(guī)手術(shù)治療--切斷腕橫韌帶，解除對正中神經(jīng)的壓迫。優(yōu)點(diǎn)是松解徹底，適應(yīng)癥廣泛，還適應(yīng)于繼發(fā)性病例。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、痛苦多，病人恐懼心理。2021/10/1022腕管綜合征常規(guī)的手術(shù)方法即沿大魚際皮紋尺側(cè)作弧形切口，向近側(cè)延伸至腕關(guān)節(jié)掌腕皮紋，切開腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，該術(shù)式已在臨床運(yùn)用多年，療效肯定。常規(guī)做正中神經(jīng)外膜松解。除非有明顯神經(jīng)受損的證據(jù)，否則不宜盲目做正中神經(jīng)束間松解，以免損傷神經(jīng)纖維。腕管內(nèi)注射潑尼松龍，減輕炎性反應(yīng)，減少瘢痕及粘連。2021/10/10232021/10/1024腕管綜合征②微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時間短、臨床癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

方法在掌長肌腱尺側(cè),距腕橫紋近側(cè)1cm作1cm長的橫切口,分離到深筋膜并切開,插入槽型擴(kuò)張導(dǎo)管,在槽的導(dǎo)引下插入微型鉤刀,從遠(yuǎn)至近把腕橫韌帶完全鉤割開。2021/10/10252021/10/1026腕管綜合征③關(guān)節(jié)鏡治療--創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，不僅能用于治療還能進(jìn)行診斷等。但只能用于是治療特發(fā)性的病例，而對繼發(fā)性病例不能選用。2021/10/1027骨間前神經(jīng)受壓綜合征一、解剖：骨間前神經(jīng)（骨間掌側(cè)神經(jīng)），起自正中神經(jīng)，正中神經(jīng)在旋前圓肌二頭之間進(jìn)入前臂后，在神經(jīng)干的背側(cè)發(fā)出，位于前臂骨間膜內(nèi)，在拇長屈肌與指深屈肌之間下行。支配：拇長屈肌，示、中指指深屈肌和旋前方肌。純運(yùn)動支，無感覺纖維。2021/10/10282021/10/1029骨間前神經(jīng)受壓綜合征二、病因：旋前圓肌纖維帶形成后壓迫，指淺屈肌腱弓的增厚壓迫，尺橈骨骨折后的移位、血腫、骨痂等。病毒性的神經(jīng)炎。三、臨床表現(xiàn)：主訴--前臂掌側(cè)或肘前疼痛，拇、示、中指屈曲、對捏無力。查體--前臂掌側(cè)鈍痛，拇長屈肌、示指指深屈肌和旋前方肌肌力減弱。2021/10/1030骨間前神經(jīng)受壓綜合征查體--拇指指間關(guān)節(jié)、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動屈曲困難，被動屈曲正常。

“Pinch-Grip征”陽性：拇指與示指對捏時，拇指指間關(guān)節(jié)過伸，又稱捏握征。輔助檢查--肌電圖檢查2021/10/1031骨間前神經(jīng)受壓綜合征四、治療：非手術(shù)治療--療效一般。手術(shù)治療--切開探查導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的各種可能因素并徹底予以解除。2021/10/1032骨間前神經(jīng)受壓綜合征手術(shù)方法：取前臂近端掌側(cè)S型切口，長6～8cm，逐層進(jìn)入，切開肱二頭肌腱膜，顯露肱動脈及內(nèi)側(cè)的正中神經(jīng)。將旋前圓肌向外側(cè)牽開，在旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌之間進(jìn)入。于指深屈肌淺面暴露骨間前神經(jīng)。術(shù)中將異常束帶松解或切除，對術(shù)中所見神經(jīng)組織變性明顯的，同時行骨間前神經(jīng)外膜切開束間松解術(shù)。2021/10/1033旋前圓肌綜合征一、病因：旋前圓肌異常纖維帶形成壓迫肱二頭肌腱膜擴(kuò)展部壓迫指淺屈肌腱弓壓迫2021/10/1034旋前圓肌綜合征二、癥狀及體征：1、疼痛：前臂近端疼痛，以旋前圓肌區(qū)疼痛為主，疼痛可向肘部、上臂放射，也可向頸部和腕部放射，一般無夜間痛史，此特點(diǎn)可與腕管綜合征進(jìn)行鑒別。

2、感覺障礙：手掌橈側(cè)和橈側(cè)3個半手指麻木，但感覺減退比較輕，反復(fù)旋前運(yùn)動可使感覺減退加重。

3、肌肉萎縮：手指不靈活，拇，食指捏力減弱，拇，食指對指時拇指的掌指