妊娠合并癥、并發(fā)癥處理

妊娠合并癥、并發(fā)癥處理第一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第1頁，共163頁。妊娠期并發(fā)癥妊娠劇吐流產(chǎn)異位妊娠妊娠高血壓綜合征前置胎盤

胎盤早剝早產(chǎn)過期產(chǎn)……第二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第2頁，共163頁。妊娠合并癥貧血心臟病糖尿病闌尾炎尿道炎腎炎肝炎……第三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第3頁，共163頁。停經(jīng)后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，不能進食，以至發(fā)生體液失衡，代謝障礙、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭等，甚至危及生命，稱妊娠劇吐。一、妊娠劇吐（Hyperemesisgravidarum）第四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第4頁，共163頁。臨床表現(xiàn)惡心嘔吐頻繁，滴水不進，吃啥吐啥，嘔吐物中帶黃綠色膽汁，或咖啡色出血物。尿量明顯減少。消瘦明顯，體重下降第五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第5頁，共163頁。尿酮體陽性（與出生缺陷有關），有無蛋白尿、管型尿血電解質(zhì)紊亂、酸中毒（血氣分析）、血粘度增高肝腎功能：血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，極少超過1000U/L。生化檢查特征第六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第6頁，共163頁。危急征象面色蒼白，消瘦明顯，眼球凹陷，口唇干燥。體溫升高至38℃以上，脈搏增快至120次/分鐘以上，血壓下降。呈現(xiàn)昏睡狀態(tài)，意識模糊，譫妄甚至昏迷。鞏膜皮膚黃染，化驗血膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶升高。尿中出現(xiàn)蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血傾向增加，發(fā)生角膜下出血，視網(wǎng)膜出血。第七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第7頁，共163頁。治療糾正電解質(zhì)紊亂，補充水分，每日補液量不少于3000ml，尿量維持在1000ml以上。糾正酸中毒靜脈補充必需氨基酸、脂肪乳積極的保肝治療嚴重者需終止妊娠第八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第8頁，共163頁。二、流產(chǎn)妊娠在28周前終止，胎兒體重在1000克以下。早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)第九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第9頁，共163頁。先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)第十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第10頁，共163頁。各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷類型

病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無／輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉合小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)多→少→無無全部排出閉合正?；蚵源蟮谑豁?，編輯于星期六：十六點三十三分。第11頁，共163頁。早期流產(chǎn)的主要原因遺傳基因缺陷，多見于染色體數(shù)目的異常和染色體結構的異常。（占50%~60%）早期流產(chǎn)不宜盲目和過度保胎，一定要了解胚胎存活情況，以免造成稽留流產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)：胚胎在子宮腔內(nèi)死亡已超過2個月，但仍未自然排出者。第十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第12頁，共163頁。先兆流產(chǎn)處理

1．一般治療：臥床休息，禁止性生活，避免陰道檢查

2．藥物治療：多數(shù)情況下,使用黃體酮或hCG保胎沒有效果?鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥維生素E黃體功能不全者，應用黃體酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停藥。固腎安胎中藥3．心理疏導：告之配合治療仍可繼續(xù)妊娠，減輕焦慮。4．觀察病情：復查B超，了解胚胎存活情況。

如腹痛加劇或陰道流血量多于月經(jīng)量，表明病情加重，不宜繼續(xù)保胎，及時處理。第十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第13頁，共163頁。難免流產(chǎn)處理1.確診后立即住院2.促進宮內(nèi)妊娠物及早排出早期流產(chǎn)，應及早刮宮，并將刮出物送病檢；晚期流產(chǎn)，在靜脈滴注催產(chǎn)素的同時，行吸宮術或刮宮術。3.防止出血及感染第十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第14頁，共163頁。不全流產(chǎn)處理：

流產(chǎn)后出血不凈，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)容物厚度超過5mm,一定有組織殘留。

一經(jīng)確診，及時抗感染和清官(吸宮術或刮宮術)，清除宮腔內(nèi)殘留的組織。但并不是所有的人都需要刮宮。完全流產(chǎn)處理：繼續(xù)觀察，一般不需特殊處理。排出物必須檢查，確保胚囊及胚胎組織完全排出。第十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第15頁，共163頁。稽留流產(chǎn)處理原則：診斷確立后，應盡早請宮。1．凝血功能檢查和糾正。胎兒死亡過久，胎盤釋放凝血活酶入血循環(huán)，可引起凝血功能障礙，導致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。2．口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日3．清宮術：妊娠3個月內(nèi)，可直接行鉗刮術。術前備血，術中用催產(chǎn)素促進子宮收縮。4．引產(chǎn)：子宮大于妊娠3個月大小，可靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)或用乳酸依沙吖啶引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤娩出，必要時清宮。第十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第16頁，共163頁。習慣性流產(chǎn)習慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)發(fā)生3次以上者。主要原因：胚胎異常、子宮頸機能不全、黃體功能低下等。尋找病因：夫妻雙方均應進行必要的檢查，查明引起習慣性流產(chǎn)的原因，并予以糾正和治療。1.男女體檢：包括生殖器官檢查2.卵巢和黃體功能檢查性激素測定、基礎體溫測定等3.精液檢查4.男女血型測定5.女方甲狀腺功能檢查6.男女染色體檢查第十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第17頁，共163頁。習慣性流產(chǎn)預防預防：再次懷孕后為防止再發(fā)生流產(chǎn)，可用：維生素E，每次10—20毫克，日服3次；黃體酮，每次深層肌肉注射10—20毫克，每周注射3—4次。B超監(jiān)測，了解胚胎存活情況。第十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第18頁，共163頁。流產(chǎn)的處理1.先兆流產(chǎn)多數(shù)情況下,使用黃體酮或hCG保胎沒有效果?2.難免流產(chǎn)：住院處理3.不全流產(chǎn)：住院處理完全流產(chǎn)第十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第19頁，共163頁。流產(chǎn)后心理問題與處理知識方面的告知，并使之放棄內(nèi)疚感。允許合理的悲痛、悲傷和情緒的宣泄。給予適當?shù)耐榕c支持。對下次妊娠可能性的介紹。建議如何將消息告知同事與親友。建議如何以客觀、積極的心態(tài)對待這一事件。第二十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第20頁，共163頁。三、異位妊娠

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠≠宮外孕第二十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第21頁，共163頁。第二十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第22頁，共163頁。輸卵管妊娠最常見占95%：異位妊娠中輸卵管壺腹部占55%～60%，峽部占20%～25%，傘端占17%，間質(zhì)部占2%～4%，其它還有卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠。病因：主要為輸卵管粘膜炎癥或輸卵管周圍炎癥。其次有輸卵管發(fā)育不良或功能異常等。第二十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第23頁，共163頁。輸卵管妊娠結局：

1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠；常發(fā)生于妊娠8～12周。完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)2、輸卵管妊娠破裂

多見于輸卵管峽部妊娠，常發(fā)生在妊娠6周左右；壺腹部妊娠破裂多發(fā)生在妊娠8～12周。輸卵管間質(zhì)部妊娠，可維持到3～4個月才破裂。3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，有時出血停止，胚囊吸收或機化，積聚在盆腔的血塊機化變硬，與周圍組織粘連成包塊，形成陳舊性宮外孕。

4、繼發(fā)腹腔妊娠：破裂或流產(chǎn)后，胚囊仍存活，絨毛組織種植于原附著處或腹腔臟器、大網(wǎng)膜等處，繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)腹腔妊娠。第二十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第24頁，共163頁。臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥、休克腹部包塊體征:一般狀況：貧血、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克體征。腹部檢查：壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音盆腔檢查：

陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸舉痛、內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮的一側(cè)或后方邊界不清、大小不一、壓痛明顯的包塊。第二十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第25頁，共163頁。3．輔助檢查(1)陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色、不凝固血液，說明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血。

(2)妊娠試驗：陰性不能排除宮外孕（陳舊性），陽性有助于診斷。

(3)B超檢查：宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物，宮旁可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，包塊內(nèi)見有胚囊或胎心搏動則可確診。(4)子宮內(nèi)膜病理檢查：陰道流血多者，可進行刮宮術止血。將宮腔排出物或刮出物送病理檢查，只見蛻膜而無絨毛，有助于宮外孕的診斷。(5)腹腔鏡檢查：有助于異位妊娠的診斷準確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。第二十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第26頁，共163頁。陰道后穹隆穿刺第二十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第27頁，共163頁。診斷注意點：1．無停經(jīng)史不可排除異位妊娠；2．妊娠試驗陰性不可排除異位妊娠。3．不規(guī)則陰道出血者要警惕異位妊娠。4．上環(huán)、絕育術者不能忽視異位妊娠的可能。處理：聯(lián)系、陪同轉(zhuǎn)診！不得延誤！第二十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第28頁，共163頁。處理要點：1．疑似病例陰道流血、腹痛者轉(zhuǎn)診或入院觀察，不可放走，以免發(fā)生危險；2．緊急情況實行綠色通道，處理要及時、果斷，甚至可直接進手術室進行手術出血，糾正休克可開通兩條以上輸液輸血通路，快速輸血、補液。3．手術方式：剖腹或腹腔鏡5．保守治療做好搶救、輸血和隨時手術的各項準備第二十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第29頁，共163頁。四、妊娠期高血壓疾病

第三十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第30頁，共163頁。（一）概念

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。

2003年以來，逐漸改變沿用20多年的妊高癥（PIH）分類和診斷標準，與國際接軌，有利于科研和學術交流。第三十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第31頁，共163頁。1.疾病特點：是孕婦特有且常見的全身性疾病。多發(fā)生在妊娠20周后，尤其是妊娠晚期。三大癥狀：高血壓、蛋白尿、浮腫，伴隨癥狀：嚴重時出現(xiàn)頭昏、頭疼、抽搐、昏迷等。第三十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第32頁，共163頁。2.結局：病情由輕度向重度發(fā)展，少數(shù)可突然惡化妊娠終止后病情很快好轉(zhuǎn)；少數(shù)治療不及時可引起慢性高血壓；并發(fā)顱內(nèi)出血、心腎功能衰竭等嚴重母嬰并發(fā)癥，甚至死亡。第三十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第33頁，共163頁。（二）好發(fā)因素精神過度緊張寒冷季節(jié)或氣溫驟變、氣壓過高年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦（≤18歲，≥35歲）合并慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、葡萄胎第三十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第34頁，共163頁。營養(yǎng)不良（貧血、低蛋白血癥（缺乏白蛋白、鈣、鐵、鎂、鋅、硒）體形矮胖者（體重指數(shù)=體重kg÷身高2cm＞0.24者）子宮張力過大（多胎、羊水過多、巨大兒）有高血壓病家族史者；第三十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第35頁，共163頁。（三）病因

子宮胎盤缺血缺氧腎素↑腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活力↑

血壓升高蛋白尿浮腫全身小動脈痙攣水鈉潴留1、子宮胎盤缺血缺氧學說（經(jīng)典學說）第三十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第36頁，共163頁。2、免疫學說：同種異體移植，胎盤、胎膜免疫屏障及母體自身免疫抑制作用的建立與穩(wěn)定。這種平衡一旦失去，即可導致一系列血管內(nèi)皮細胞病變，引起妊高征。3、血管舒縮功能失調(diào)學說：妊高征時血管收縮因子血漿內(nèi)皮素↑（ET）、血栓素A2↑

（TXA2）和血管舒張因子↓（EDRFS）、前列環(huán)素↓（PGI2，舒張血管和抗血小板作用），失去平衡，血管收縮與舒張調(diào)節(jié)失衡。

4、凝血與纖溶失調(diào)學說5、缺鈣：第三十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第37頁，共163頁。（四）病理變化1、妊高征基本病理變化——全身小動脈痙攣

全身小動脈痙攣→腎小球血管痙攣↓↓周圍血管阻力增大血管內(nèi)皮損傷、通透性增加↓↓

血高壓

蛋白尿、水腫全身各器官、組織缺氧、受損、病理變化

第三十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第38頁，共163頁。妊高征預后與高血壓、蛋白尿關系較大，與水腫關系不大。第三十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第39頁，共163頁。2、主要臟器的病理變化腦部

小動脈痙攣，引起腦組織缺血水腫、點狀或斑片狀出血，血管內(nèi)血栓形成和腦實質(zhì)軟化。血管破裂腦溢血。

心臟

冠狀小動脈痙攣時，心肌缺血、間質(zhì)水腫及點狀出血與壞死。周圍血管阻力的增加，加重了心臟負擔，可導致心衰的發(fā)生。肝重癥者門靜脈周圍組織內(nèi)可發(fā)生出血，嚴重時肝包膜下出血。如小動脈痙攣持續(xù)時間超過2小時，缺血可引起不同程度、不同范圍的肝細胞壞死。第四十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第40頁，共163頁。腎

重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細胞腫脹，體積增大，血流阻滯，可發(fā)生壞死，可有蛋白尿、管型甚至腎衰竭。胎盤

小動脈痙攣使胎盤血流量減少，影響胎兒的血液供應，損壞胎盤功能，導致胎兒發(fā)育遲緩。嚴重時可發(fā)生螺旋小動脈栓塞，蛻膜壞死出血，致胎盤早剝。

血液系統(tǒng)全身小動脈痙攣，子宮胎盤缺血嚴重，釋放促凝物質(zhì)，血液濃縮，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。第四十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第41頁，共163頁。并發(fā)癥及對母嬰的損害：急性腎損害及衰竭：蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。顱腦并發(fā)癥：腦出血、腦梗塞、腦栓塞。妊高征性心肌?。盒募∪毖?、水腫、出血、壞死，嚴重者可導致心力衰竭。肝損：黃疸，嚴重者肝包膜下出血死亡。第四十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第42頁，共163頁。眼底：視物模糊、視網(wǎng)膜剝離，引起失明。胎盤：胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、胎盤早剝死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡等。HELLP綜合征：（溶血—肝酶升高—血小板減少綜合征）：出血、血小板進行性下降、GPT↑、凝血因子及纖維蛋白原下降，3P試驗陰性。第四十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第43頁，共163頁。（五）妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有頭痛、上腹部疼痛或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。第四十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第44頁，共163頁。

分類 臨床表現(xiàn)子癇前期輕度：血壓≥140/90mmHg，＜160/110mmHg；孕20周以后出現(xiàn)尿蛋白：≥300mg/24h、＜2.0g/24h或（+）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h或持續(xù)（++）以上血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血清LDH（乳酸脫氫酶）升高、血清ALT（轉(zhuǎn)氨酶）升高持續(xù)性頭痛或腦功能或視覺障礙持續(xù)上腹部不適

子癇 在子癇前期的基礎上有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷第四十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第45頁，共163頁。分類 臨床表現(xiàn)慢性高血壓1.高血壓孕婦，孕20周以前無尿蛋白，并發(fā)子癇前期若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；2.高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠合并1.孕前或孕20周前出現(xiàn)BP≥140/90mmHg（除外慢性高血壓滋養(yǎng)細胞疾?。?；妊娠期無明顯加重；2.妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第四十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第46頁，共163頁。高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。血壓升高至少應出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時。尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時內(nèi)尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準確率達92%。第四十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第47頁，共163頁。危急征象頭痛、眼花、胸悶、視物不清。無原因的惡心，右上腹疼痛。夜間不能平臥。抽搐或昏迷。第四十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第48頁，共163頁。（六）治療第四十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第49頁，共163頁。目的和原則：爭取母體可完全恢復健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化第五十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第50頁，共163頁。妊娠期高血壓可住院也可在家治療休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食：充足的蛋白質(zhì)、熱量，對全身水腫者適當限制鹽的攝入。第五十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第51頁，共163頁。子癇前期應住院治療、休息藥物治療：解痙、鎮(zhèn)靜為主、降壓、擴容、利尿為輔。在解痙的基礎上降壓，在擴容的基礎上利尿。鎮(zhèn)靜：地西泮、冬眠藥物（少用，僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者）解痙：首選藥物為硫酸鎂適時終止妊娠。第五十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第52頁，共163頁。硫酸鎂的應用硫酸鎂是預防和控制子癇發(fā)作的首選藥物。應注意劑量、滴數(shù)、毒性反應。使用方法：首次負荷量：25%硫酸鎂20ml（5g）+50%葡萄糖20ml，靜脈慢推（5～10分鐘）；維持量：25%硫酸鎂60ml（15g）+5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，滴速1~1.5~2g/小時，每分鐘滴速17~33滴夜間：25%硫酸鎂20ml（5g）+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射1次。劑量：每日25~30g。第五十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第53頁，共163頁。硫酸鎂中毒癥狀：膝反射消失全身肌張力減退呼吸減慢心臟驟停。第五十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第54頁，共163頁。使用硫酸鎂的條件：膝反射存在呼吸次數(shù)≥16次/分尿量≥25ml/小時或24小時不少于600ml準備好解毒劑（10%葡萄糖酸鈣10ml）第五十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第55頁，共163頁。對子癇前期孕婦的指導必須及時轉(zhuǎn)院處理，轉(zhuǎn)出后一定要隨訪落實；定期做產(chǎn)前檢查，嚴密隨訪病情；左側(cè)臥位休息，每天要左側(cè)臥位休息10-12小時；高蛋白、低鹽飲食，但不嚴格限鹽；如果血壓進一步升高，水腫和蛋白尿加重，則需及早住院治療甚至轉(zhuǎn)院；一旦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、視物不清，無原因的惡心，右上腹疼痛，夜間不能平臥，甚至抽搐和昏迷等危急癥狀，需緊急處理（靜脈推注硫酸鎂、安定或杜非合劑）迅速抑制和控制抽搐，并立即急診護送轉(zhuǎn)院。第五十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第56頁，共163頁。轉(zhuǎn)診注意事項1．通知家屬：在緊急處理同時，通知家屬或社區(qū)有關人員進行轉(zhuǎn)診，使之做好精神及經(jīng)濟的準備。2．通知上級醫(yī)院：與上級單位聯(lián)系、報告病情，使上級單位做好接待準備，以便盡早得到恰當治療。3．轉(zhuǎn)送要求：運送要快速、平穩(wěn)，少刺激，安靜，黑布蓋眼，少顛簸，如遇顛簸處可將擔架抬起減少震動。4．轉(zhuǎn)運醫(yī)生職責：途中進行輸液、給氧、注射等治療，并隨時觀察病情，量血壓，注意有無陰道出血、宮縮或胎盤早剝等問題發(fā)生。攜帶必要藥物（如硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑、止血藥等）及設備（氧氣袋、接血盤、導尿包等）為途中治療用。第五十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第57頁，共163頁。五、早產(chǎn)中國：妊娠滿28周至不滿37足（196-258天）間分娩者，此時娩出的新生兒體重1000-2499克。國外不少學者提議，將早產(chǎn)定義的時間上限提前到妊娠20周第五十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第58頁，共163頁。早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。早產(chǎn)兒存活率相對較低，并發(fā)癥多，如呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱等。感染是導致早產(chǎn)發(fā)生的主要原因之一防治早產(chǎn)是降低圍產(chǎn)兒死亡的關鍵。

第五十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第59頁，共163頁。早產(chǎn)的高危因素1.早產(chǎn)史；2.晚期流產(chǎn)史；3.年齡<18歲或>40歲；4.患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；5.體重過輕（體重指數(shù)≤18Kg/m2）；6.無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟狀況差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時；9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技術后妊娠；12.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。第六十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第60頁，共163頁。早產(chǎn)的診斷妊娠28周-37周，出現(xiàn)規(guī)律的子宮收縮(20分鐘內(nèi)宮縮≥4次或60分鐘內(nèi)≥8次)伴有宮頸改變或?qū)m頸管縮短≥75-80％或?qū)m頸口擴張>1-2cm。第六十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第61頁，共163頁。早產(chǎn)的預測——產(chǎn)科研究熱點之一早產(chǎn)預測指標和方法有：超聲檢測宮頸長度及宮頸內(nèi)寬度已成為預測早產(chǎn)的主要手段。

陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白(fetalfibronectin，fFN)檢測第六十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第62頁，共163頁。（1）超聲檢測宮頸長度及宮頸內(nèi)口寬度：有先兆早產(chǎn)癥狀者應動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。首選經(jīng)陰道測量，可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應選擇經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。妊娠期宮頸長度正常值：經(jīng)腹測量為3.2～5.3cm；經(jīng)陰道測量為3.2～4.8cm；經(jīng)會陰測量為2.9～3.5cm。宮頸長度>3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標。漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。第六十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第63頁，共163頁。（2）陰道后穹隆分泌物胎兒纖維連接蛋白（fFN）的測定：fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠：20周前陰道后穹隆分泌物中fFN可以呈陽性改變，但妊娠22～35周間應為陰性，孕36周后可以為陽性。fFN陽性預測值：孕24～35周先兆早產(chǎn)者，fFN陽性，預測早產(chǎn)的敏感度50％左右，特異度為80％～90％。1周內(nèi)分娩的敏感度為71％，特異度為89％。fFN陰性預測值：孕24～35周先兆早產(chǎn)者，fFN陰性，1周內(nèi)和2周內(nèi)不分娩的陰性預測值分別為98％、95%。注意事項：fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內(nèi)禁止性交。第六十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第64頁，共163頁。（3）宮頸長度和fFN檢測聯(lián)合應用：有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破，宮頸長度<3.0cm者可以進一步檢測fFN，如果fFN陽性，則早產(chǎn)風險增加。第六十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第65頁，共163頁。對早產(chǎn)孕婦的指導左側(cè)臥位休息，減少自發(fā)性宮縮，抑制宮縮：舒喘靈2.4～4.8mg每日三次口服；或鹽酸利托君靜滴。必要時予安定2.5mg每日三次口服。促胎肺成熟：地塞米松5mg，肌注，每12小時1次，連續(xù)2天；抗生素不能延長孕周及降低早產(chǎn)率，應結合病情個體化地應用抗生素。對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應用抗生素預防感染。癥狀不緩解者，立即落實轉(zhuǎn)院。第六十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第66頁，共163頁。六、胎盤早剝定義：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。病因：1、血管病變：如妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟病等全身血管疾病2、機械性因素：外傷、臍帶過短或繞頸（＜30cm）宮內(nèi)壓力驟降等3、子宮靜脈壓突然升高：孕晚期長時間仰臥位第六十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第67頁，共163頁。類型第六十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第68頁，共163頁。臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛陰道出血（可有、可無）。出血有內(nèi)出血和外出血體征：腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應與宮縮相鑒別貧血程度與陰道出血量不相符宮底隨胎盤后血腫增大而升高胎位捫不清，胎心消失第六十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第69頁，共163頁。輕型：胎盤剝離面小，≤l／3胎盤；多見于分娩期，以外出血為主，容易與見紅混淆！重型：胎盤剝離面大，＞l／3胎盤，以內(nèi)出血為主，胎盤后血腫較大多見于重度妊高征患者第七十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第70頁，共163頁。并發(fā)癥1.子宮胎盤卒中2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3、重要臟器損害第七十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第71頁，共163頁。前置胎盤與胎盤早剝的鑒別前置胎盤胎盤早剝主要病因子宮內(nèi)膜損傷、炎癥80%為妊高征腹痛無腹痛陰道流血有，反復性無/有貧血休克與陰道流血成正比與陰道流血不成正比子宮胎兒軟，胎位清楚軟/硬如板樣，胎位不清B超診斷胎盤位置異常：子宮下段或?qū)m口有胎盤組織胎盤位置正常，子宮與胎盤之間有液性暗區(qū)第七十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第72頁，共163頁。對胎盤早剝孕婦的指導立即B超進行診斷宮底位置做標記，觀察內(nèi)出血情況立即落實轉(zhuǎn)院。一經(jīng)確診，在抗休克同時，必須及時終止妊娠。第七十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第73頁，共163頁。七、前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。發(fā)生率逐年升高！正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。第七十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第74頁，共163頁。病因(一)子宮內(nèi)膜病變（胎盤大而?。┳訉m內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷，導致受精卵血供不足而擴大胎盤面積，延伸至子宮下段。(二)胎盤面積過大

多胎妊娠（胎盤大而厚）前置胎盤的發(fā)生率高于單胎妊娠。

副胎盤時，副胎盤常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤。第七十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第75頁，共163頁。(三)滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩當受精卵已到達子宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床階段，故受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。

第七十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第76頁，共163頁。分類以胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關系，可將前置胎盤分為3種類型：完全性(中央性)前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。

部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。邊緣性(低置性)前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越宮頸內(nèi)口。第七十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第77頁，共163頁。第七十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第78頁，共163頁。臨床表現(xiàn)manifestation癥狀:

無痛性陰道流血

貧血、休克胎位異常

體征:一般狀況腹部檢查陰道窺診評估陰道出血量：稱重法。第七十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第79頁，共163頁。輔助檢查及確診B超或MRI檢查：診斷并明確分型。產(chǎn)后檢查胎盤胎膜：胎盤邊緣有紫黑色陳舊血塊附著，如胎膜破口距胎盤邊緣<7cm，則為部分性前置胎盤。第八十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第80頁，共163頁。對母兒的影響產(chǎn)后出血：胎盤剝離面位于子宮下段和宮頸，此處子宮肌肉收縮力弱，血竇不易被關閉而止血。植入性胎盤：嚴重者滋養(yǎng)層可穿透低蛻膜侵入子宮肌層，引起植入性胎盤，使胎盤剝離面難以止血而引起產(chǎn)后大出血。產(chǎn)褥感染：胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，容易受細菌感染第八十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第81頁，共163頁。處理原則

原則：在保證母親安全的前提下，提高胎兒的生存率。期待療法:絕對臥床休息抑制宮縮糾正貧血預防感染、貧血減少刺激：避免肛查陰道檢查！做好終止妊娠的一切準備！??！終止妊娠:剖宮產(chǎn)陰道分娩緊急轉(zhuǎn)送第八十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第82頁，共163頁。期待療法：1.指征：孕婦失血不多，一般情況良好，孕周＜37周或體重＜2300g者2.目的：保證孕婦安全的前提下，盡量延長胎齡到37～38周。終止妊娠:1.指征：大出血休克者、期待療法中發(fā)生大出血者、近預產(chǎn)期反復出血者。2.分娩方式：剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。短時間內(nèi)即可迅速結束分娩，對母子較為安全。陰道分娩：已臨產(chǎn)、陰道出血量不多、全身情況良好、產(chǎn)程進展順利，短時間內(nèi)可結束分娩者。第八十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第83頁，共163頁。八、妊娠合并心臟病第八十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第84頁，共163頁。三段危險時期：全身血液循環(huán)變化最大、心臟負擔最重，有器質(zhì)性心臟病的孕產(chǎn)婦極易誘發(fā)心衰，臨床上應予高度重視。妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內(nèi)

妊娠合并心臟病對孕婦的影響

第八十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第85頁，共163頁。妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素，妊娠32-34周達高峰。分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流。第二產(chǎn)程心臟負擔最重。產(chǎn)褥期：前負荷（組織間液回流）增多

第八十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第86頁，共163頁。妊娠合并心臟病的種類1975年以前，風濕性心臟病——最多

先天性心臟病——次之

妊娠期高血壓疾病——再次貧血性心臟病——第四近20年，先天性心臟病躍居首位——占35%-50%風濕熱減少，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)下降尤為明顯。第八十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第87頁，共163頁。妊娠合并心臟病對胎兒的影響

流產(chǎn)、胎兒生長受限、早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息等。一部分先天性心臟病與遺傳因素有關。第八十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第88頁，共163頁。心功能分級I級：一般體力活動不受限Ⅱ級：一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。第八十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第89頁，共163頁。心臟病患者可否妊娠的判斷適宜妊娠：心臟病變輕微，心功能Ⅰ-Ⅱ級，無心衰史及其它并發(fā)癥，無紫紺、無肺動脈高壓者，手術矯治術后。在心臟?？坪彤a(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)生的共同指導和監(jiān)護下妊娠。第九十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第90頁，共163頁。不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ-Ⅳ級，有心衰史、有肺動脈高壓、左室射血分數(shù)≤0.6、心博量指數(shù)每分鐘≤3.0L/m2、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、聯(lián)合瓣膜病、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎的患者，孕期極易發(fā)生心衰。35歲以上，心臟病病史較長者。若已妊娠，應在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)第九十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第91頁，共163頁。妊娠期心衰心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭。第九十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第92頁，共163頁。早期心衰的識別（1）輕微活動后有胸悶、氣急、心悸。（2）休息狀態(tài)時心率>110次/分,呼吸>20次/分。（3）夜間不能平臥，需坐起或到窗前呼吸新鮮空氣。（4）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失第九十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第93頁，共163頁。對妊娠合并心臟病孕婦的指導有心臟病史或心臟病癥狀的孕婦，早孕期必須立即轉(zhuǎn)院，心功能Ⅲ、Ⅳ者應終止妊娠。心功能Ⅰ、Ⅱ級者，督促其定期隨訪，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。指導孕婦避免體力勞動和情緒激動，保證睡眠時間、充分休息，需高蛋白、高維生素、低鹽低脂肪飲食，預防體重增加過多。第九十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第94頁，共163頁。九、妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠:在原有糖尿病的基礎上合并妊娠。不足20%第九十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第95頁，共163頁。妊娠合并糖尿病對母兒健康的影響

妊娠合并糖尿病往往因機體代謝紊亂導致高血糖，對母兒危害較大，孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等。胎兒容易發(fā)生先天畸形、巨大兒、胎兒窘迫和圍產(chǎn)兒死亡。第九十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第96頁，共163頁。診斷糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM)妊娠期糖耐量受損（gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT)第九十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第97頁，共163頁。糖尿病篩查空腹血糖測定（FPG）50g葡萄糖負荷試驗(GCT)葡萄糖耐量實驗（OGTT)第九十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第98頁，共163頁。糖尿病合并妊娠妊娠前已確診為糖尿病孕期有以下表現(xiàn)高度懷疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fastingPlasmaglucose，F(xiàn)PG)≥7.0mmol/L2.孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不增加或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖≥11.1mmol/L第九十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第99頁，共163頁。50g葡萄糖負荷試驗

(50gglucosechallengetest，GCT)方法：隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完），1小時后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。

血糖≥7.8mmol/LGCT異常第一百頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第100頁，共163頁。Who&When

◆非糖尿病孕婦：妊娠24-28周常規(guī)GCT◆GDM高危因素的孕婦：首次孕期檢查時即做GCT，血糖正常者，妊娠24周后重復GCT2007年第六期中華婦產(chǎn)科雜志：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組以及圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組推薦指南第一百零一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第101頁，共163頁。GDM高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢綜合征GDM史巨大兒分娩史早孕期空腹尿糖陽性死胎、胎兒畸形、無明顯原因多次自然流產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史

第一百零二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第102頁，共163頁。GCT異?！鬐CT≥11.1mmol/L→FPG

FPG≥5.8mmol/L（不做OGTT）FPG正常

◆GCT7.8-11.1mmol/L→OGTT

第一百零三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第103頁，共163頁。葡萄糖耐量實驗

（oralglucosetolerancetest，OGTT)

OGTT前3天正常飲食，每天碳水化合物量在150～200g以上，禁食8～14小時后查FPG，然后將75g或100g葡萄糖溶于200～300ml水中，5分鐘內(nèi)服完，服后1、2、3小時分別抽取靜脈血，檢測血漿葡萄糖值。第一百零四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第104頁，共163頁。OGTT診斷標準中國美國ADAmmol/Lmg/dlmmol/Lmg/dl空腹5.8105空腹5.3951小時10.61901小時10.01802小時9.21652小時8.61553小時8.11453小時7.8140第一百零五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第105頁，共163頁。妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷符合下列標準之一即可診斷：◆兩次或兩次以上FPG≥5.8mmol／L◆OGTT4項值中二項達到或超過上述標準◆50gGCT1小時血糖≥11．1mmol／L，以及FPG≥5．8mmol／L第一百零六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第106頁，共163頁。妊娠期糖耐量受損GIGTOGTT4項指標中任何一項異常即可診斷，如果為FPG異常應重復FPG檢查。第一百零七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第107頁，共163頁。糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbA1C)，確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調(diào)整到正常水平。HbAlc降至6.5％以下。在孕前停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠。第一百零八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第108頁，共163頁。糖尿病患者可否妊娠的判斷可以妊娠：器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠?！籼悄虿∧I病者，如果24小時尿蛋白定量<1g，腎功能正常者；◆增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者第一百零九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第109頁，共163頁。

糖尿病患者可否妊娠的判斷不宜妊娠：并發(fā)嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者(D、F、R級)應避孕，若已妊娠，應盡早終止妊娠。第一百一十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第110頁，共163頁。妊娠期治療原則門診確診為GDM者，指導患者控制飲食并收入院。GIGT者，可在門診進行飲食控制，并監(jiān)測FPG及餐后2小時血糖，血糖仍異常者，收入院第一百一十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第111頁，共163頁。B超妊娠16-24周常規(guī)B超檢查，排除胎兒畸形妊娠28周后應每4-6周復查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。第一百一十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第112頁，共163頁。對妊娠糖尿病孕婦的指導凡糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病及糖耐量減低者，均需轉(zhuǎn)院。要督促孕婦按照醫(yī)囑認真進行飲食療法和胰島素治療（妊娠期糖尿病80%左右經(jīng)飲食療法有效），有效控制血糖，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護母嬰健康。按時產(chǎn)前檢查，及時了解孕婦病情，監(jiān)測血糖，判斷有無并發(fā)癥等。指導孕婦在孕晚期采用胎動計數(shù)的方法加強自我監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。第一百一十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第113頁，共163頁。危急征象識別和轉(zhuǎn)診酮癥酸中毒和昏迷

是胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征，發(fā)病急、病情重、變化快。常見于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)：極度煩渴、尿多，雙眼球凹陷、舌干等脫水癥狀，極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下；精神萎靡或煩躁、神志恍惚，最后嗜睡、昏迷；嚴重酸中毒時出現(xiàn)深大呼吸，呼氣有爛蘋果味，頻率不快，無呼吸困難感。脈快，血壓低或偏低等。處理原則：盡快轉(zhuǎn)診。補液恢復血容量、糾正脫水、電解質(zhì)及酸中毒；胰島素降低血糖，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

第一百一十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第114頁，共163頁。十、急性病毒性肝炎第一百一十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第115頁，共163頁。病毒性肝炎對母體的影響

妊娠早期---加重早孕反應妊娠晚期---妊娠高血壓疾病發(fā)病率增加分娩時---易發(fā)生產(chǎn)后出血第一百一十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第116頁，共163頁。妊娠對病毒性肝炎的影響?惡心、嘔吐嚴重?血清白蛋白(ALB)減少的現(xiàn)象明顯?慢性病毒性肝炎的病程長?妊娠晚期少數(shù)普通型急、慢性病毒性肝炎產(chǎn)前產(chǎn)后可出現(xiàn)腹水?妊娠期普通型病毒性肝炎可轉(zhuǎn)為重型肝炎。第一百一十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第117頁，共163頁。對胎兒的影響

◎流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡。

◎肝功能異常孕產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達46‰

◎妊娠早期患病，胎兒畸形發(fā)生率約高2倍。第一百一十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第118頁，共163頁。經(jīng)胎盤感染經(jīng)羊水感染經(jīng)產(chǎn)道感染經(jīng)初乳感染乙肝母嬰傳播途徑Duringchildbirth第一百一十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第119頁，共163頁。診斷

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：不能用早孕反應等解釋皮膚鞏膜黃染、尿色深黃孕早、中期肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛病史密切接觸史半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史第一百二十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第120頁，共163頁。輔助檢查1、實驗室檢查：血清ALT增高，數(shù)值很高（大于正常10倍以上），持續(xù)時間較長；血清膽紅素在17μmol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性，凝血酶原時間延長等。2、血清學及病原學檢查相應肝炎病毒血清學或病原學檢測出現(xiàn)陽性。第一百二十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第121頁，共163頁。

診斷比非孕期困難，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能損害，需進行鑒別診斷。不能單憑ALT或血清膽紅素升高作出肝炎診斷。鑒別診斷

第一百二十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第122頁，共163頁。妊娠期重型肝炎的識別、救治(1)極度乏力，嚴重的消化道癥狀(2)黃疽迅速加深(3)凝血酶原活動度低于40%(4)部分患者肝臟進行性縮小(5)不同程度的肝性腦病表現(xiàn)：行為反常、性格改變、精神異常。亞急性和慢性患者發(fā)生肝性腦病稍晚。昏迷越深存活率越低。第一百二十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第123頁，共163頁。乙肝病毒感染者生育指導1.孕前基礎檢查：乙型肝炎五項、HBVDNA、肝臟B超、肝功能、血清白蛋白、AFP、腎功能、心電圖、血、尿Rt、血糖，必要時上消化道鋇餐造影或胃鏡檢查。2.肝硬化不易妊娠，一旦妊娠，母體死亡率高，死因依次為食道靜脈曲張破裂出血、肝昏迷、產(chǎn)后出血、細菌性腹膜炎。第一百二十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第124頁，共163頁。3、代償期肝硬化基礎檢查及胃鏡檢查，有食道胃底靜脈曲張者應結扎或門體分流術，防止孕期消化道出血，脾功能亢進者做孕前治療。孕前全面檢查：如無子女，生育愿望迫切，做好孕前準備可以考慮妊娠。第一百二十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第125頁，共163頁。對妊娠合并肝炎孕婦的指導轉(zhuǎn)院：妊娠合并病毒性肝炎屬高危妊娠、傳染病。一旦疑診應轉(zhuǎn)院請傳染科醫(yī)生會診，并盡可能轉(zhuǎn)往傳染科共同救治。一般治療：隔離、臥床休息、情緒安定、飲食營養(yǎng)清淡易消化、不強調(diào)高蛋白、高糖、禁用對肝功能有損害的藥物、補充維生素C、K?？寡?、抗氧化和保肝治療觀察病情：定期復查肝功能，每6月重復一次肝臟B超。在治療過程中如病情無好轉(zhuǎn)，應警惕向重型肝炎轉(zhuǎn)化。

第一百二十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第126頁，共163頁。妊娠合并乙肝病毒攜帶的指導妊娠期免費檢測乙肝病毒，乙肝病毒攜帶者和乙肝患者免費進行母嬰阻斷，可預防絕大多數(shù)小兒經(jīng)母嬰感染乙肝：新生兒出生后24小時內(nèi)，盡早（最好12小時內(nèi)）注射免疫球蛋白100單位（或200IU），同時不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙型肝炎疫苗；新生兒滿1個月（1～2月齡）、6個月時（5～8月齡）分別接種乙肝疫苗各一次。有條件的可在新生兒滿1個月再注射第二針HBIG。第3針與第2針間隔不得少于2個月，第1和第3針的間隔要在4個月以上。注射部位：新生兒臀前部外側(cè)肌肉。完成12小時內(nèi)免疫球蛋白和乙肝疫苗接種的嬰兒，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。第一百二十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第127頁，共163頁。十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

第一百二十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第128頁，共163頁。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP

臨床表現(xiàn)

全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復發(fā)。常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。易導致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。第一百二十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第129頁，共163頁。輔助檢查血清膽酸明顯升高是本病的特征。血清甘膽酸（CG）是早期診斷ICP最敏感的方法，對判斷病情嚴重程度和及時監(jiān)護、處理均有參考價值。第一百三十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第130頁，共163頁。處理原則

1.緩解瘙癢，恢復肝功能，降低血清膽酸濃度，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率，改善產(chǎn)科結局。2.ICP易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)。孕34周開始每周做NST。第一百三十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第131頁，共163頁。

3.對孕32周前發(fā)病，有黃疸，雙胎妊娠，合并高血壓，或以往有ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中、重度ICP患者應住院治療至分娩。4.對妊娠36～38周，如膽汁淤積嚴重，黃疸和血清總膽汁酸進行性升高，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠，確保母嬰安全。處理原則第一百三十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第132頁，共163頁。對肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的指導轉(zhuǎn)院進行評估和診治適當?shù)呐P床休息，尤其左側(cè)臥位以增加胎盤的血流量。采用胎動計數(shù)的方法加強自我監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。按醫(yī)囑服用茵陳沖劑等中藥治療。第一百三十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第133頁，共163頁。十二、慢性腎炎第一百三十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第134頁，共163頁。

慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。臨床特征為程度不等的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。隨著病情進展，后期出現(xiàn)貧血及腎功能損害。第一百三十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第135頁，共163頁。

以往只要確診慢性腎炎，往往建議避免妊娠。近年因圍生醫(yī)學發(fā)展，各項監(jiān)護及治療手段的進步，使多數(shù)患者得以安全完成妊娠與分娩。第一百三十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第136頁，共163頁。妊娠與慢性腎炎的相互影響妊娠可加重腎臟缺血性改變和腎功能障礙，尤其是合并高血壓者，嚴重可發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質(zhì)壞死；慢性腎炎對妊娠影響大小取決于腎臟病變損害程度。嚴重者可發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限等。第一百三十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第137頁，共163頁。診斷

既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿、血尿或管型尿、浮腫、貧血、血壓高和腎功能不全者，均應考慮。第一百三十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第138頁，共163頁。

按照臨床表現(xiàn)嚴重程度分為三型：

I型：僅出現(xiàn)蛋白尿；II型：有蛋白尿和高血壓，病情較重；III型：同時有蛋白尿、高血壓和氮質(zhì)潴留，病情嚴重。第一百三十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第139頁，共163頁。慢性腎炎患者計劃妊娠前的咨詢可以妊娠：血壓正常，腎功能正?；蜉p度腎功能不全者，一般可以耐受妊娠。不宜妊娠：伴高血壓及中、重度腎功能不全者，應避免妊娠。第一百四十頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第140頁，共163頁。對妊娠合并慢性腎炎孕婦的指導孕前及孕早期發(fā)現(xiàn)有慢性腎炎病史，以及出現(xiàn)水腫、顏面浮腫、貧血、夜尿、尿頻者都應轉(zhuǎn)院。對已經(jīng)妊娠的，應該配合醫(yī)院的診治做好家庭隨訪和保健指導。指導孕婦，不要緊張憂慮，要注意休養(yǎng)。左側(cè)臥位，積極防治妊娠期高血壓疾病。第一百四十一頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第141頁，共163頁。十三、貧血第一百四十二頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第142頁，共163頁。妊娠合并貧血是妊娠期最常見的一種合并癥。約50%以上孕婦合并貧血。診斷標準

WHO：血紅蛋白＜110g/L及紅細胞比容＜0.33；我國:血紅蛋白(Hb)＜100g/L，紅細胞計

數(shù)(RBC)＜3.5×1012/L或血細胞比容(Hct)＜0.30。第一百四十三頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第143頁，共163頁。妊娠合并貧血的分類缺鐵性貧血（最常見）巨幼紅細胞貧血再生障礙性貧血第一百四十四頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第144頁，共163頁。缺鐵性貧血第一百四十五頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第145頁，共163頁。缺鐵性貧血對孕婦的影響

重度貧血(RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,Hct＜0.13)：◆貧血性心臟病◆妊娠高血壓疾病或其所致心臟病◆對失血耐受性降低，易發(fā)生失血性休克◆易并發(fā)產(chǎn)褥感染第一百四十六頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第146頁，共163頁。缺鐵性貧血對胎兒的影響

重度貧血(RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,Hct＜0.13)：◆胎兒宮內(nèi)生長受限◆胎兒窘迫◆早產(chǎn)◆死胎第一百四十七頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第147頁，共163頁。缺鐵性貧血的診斷

1.病史：孕前有慢性失血、營養(yǎng)不良等病史。2.臨床表現(xiàn)：輕度無明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉。皮膚粘膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。第一百四十八頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第148頁，共163頁。

◆外周血象：典型為小紅細胞低血紅蛋白性貧血，即：Hb＜100g/L,RBC＜3.5×1012/L,HCT＜0.30,紅細胞平均體積（MCV）＜80fl,紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)＜0.32◆鐵代謝檢查：血清鐵＜5.37μmol/L，總鐵結合力＜64.44μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%◆骨髓檢查：診斷困難時才做，骨髓象為紅細胞系統(tǒng)增生活躍，中、晚幼紅細胞增多實驗室檢查第一百四十九頁，編輯于星期六：十六點三十三分。第149頁，共163頁。對貧血孕婦的指導

1、妊娠前應積極治療失血性疾病。2、孕期加強營養(yǎng)多食含鐵量高，富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。。3、妊娠4個月起常規(guī)補充鐵劑：每日應用100-200mg二價鐵。硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵0.3g，每日3次。加服維生素C?；蚋Ｄ说?，飯后口服，每次一片，每日一次。4、在產(chǎn)前檢查時，每個孕婦必須檢查血常規(guī)，尤其在妊娠后期應重復檢查