CRRT治療劑量的計(jì)算

CVVH治療劑量的計(jì)算

2021/10/101內(nèi)容CVVH基本原理及概念CVVH治療劑量計(jì)算病例分析2021/10/102CVVH—危重病人常用的方式腎臟：腎小球?yàn)V過率Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentCVVH：超濾率濾過分?jǐn)?shù)2021/10/103溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”CVVH溶質(zhì)清除--對流作用2021/10/104液體清除--超濾作用跨膜壓(TMP)：TMP的作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動TMP越高，超濾越多—溶質(zhì)清除增加2021/10/105基本概念超濾率(UFR):通過超濾作用清除的溶劑量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積；TMP：跨膜壓BFRinBFRout2021/10/106超濾速率與TMPKim,ContribNephrol,1994濾過超濾,ml/minTMP,mmHg400300200血流(ml/min)各Qb條件下，TMP較低時(shí)，線性區(qū)域—曲線斜率為濾器超濾系數(shù)(Kuf)。TMP增加，達(dá)平臺Quf。應(yīng)避免出現(xiàn)平臺。Qb增加，低TMP區(qū)域內(nèi)曲線斜率增加。提示Quf固定時(shí)，需更低TMP。Qb對平臺Quf的影響：Qb越高，達(dá)平臺的Quf越高更高的Qb能保持濾器的膜性能2021/10/107基本概念濾過分?jǐn)?shù)(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超濾速率(后稀釋+每小時(shí)液體清除量)Qp(ml/h)=血漿流量x60血液流量=濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)必須<30%2021/10/108基本概念前稀釋：置換液在濾器前與血液混合后進(jìn)入濾器后稀釋：置換液在濾器后進(jìn)入患者體內(nèi)前稀后稀2021/10/109內(nèi)容CVVH基本原理及概念CVVH治療劑量計(jì)算病例分析2021/10/1010CVVH后稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+每小時(shí)平衡)/體重(ml/kg/h)2021/10/1011CVVH后稀釋FF的計(jì)算FF=28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%基于血漿FF=UFR×體重/[BFR×(1-HCT)×60]2021/10/1012CVVH后稀釋一定UFR,FF30%的血流速體重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*劑量:35mL/hr/kg;濾過分?jǐn)?shù)=30%

FF=(UFR體重)/[QB(1-HCT)60]QB

=(UFR體重)/[60FF(1-HCT)]2021/10/1013CVVH前稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀釋每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀對BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFR稀釋比例置換液全部后稀UFR2021/10/1014CVVH前稀釋FF的計(jì)算FF=100/[60×150×(1-HCT)]FF=每小時(shí)負(fù)平衡/[60×BFR×(1-HCT)]2021/10/1015血流速率對前稀釋CVVH中清除率的影響QB(ml/min)208150225300稀釋因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假設(shè):75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post)前稀置換液2700ml208血流速為上述條件下維持FF30%的最低血流速。前稀釋時(shí)，同樣置換液下，血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋，血液中溶質(zhì)的濃度減少，單位時(shí)間內(nèi)濾器接觸的溶質(zhì)少。與后稀釋CVVH相比，這意味著在流出液速率確定的情況下，被清除到流出液中的溶質(zhì)要少一些。溶質(zhì)清除效率較后稀釋降低血流速越高，效率的損失降低，前稀釋的相對效果減少2021/10/1016CVVH前后稀釋的比較“前”和“后”稀釋的混合會起到較好的效果前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無稀釋濾過分?jǐn)?shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過效率低高置換液需求高低2021/10/1017CVVH前稀+后稀UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量3000ml，每小時(shí)平衡－100mlUFR=[BFR稀釋比例×(置換液總量+每小時(shí)平衡)]/體重ml/kg/h2021/10/1018FF=2100/[60×150×(1-30%)]FF=(后稀置換液+每小時(shí)負(fù)平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]CVVH前稀+后稀FF的計(jì)算2021/10/1019病例分析1：病史：冠心病合并慢性腎病，發(fā)生急性左心功能衰竭、心源性肺水腫合并ARFCRRT治療條件：后稀釋CVVH，置換液2000mL/hr，液體平衡-50mL/hr，血流速130mL/min，HCT30%。問題：-UFR是多少？-要達(dá)到35mL/h/kg劑量，需將置換液增加為多少？-后稀釋CVVH局限性？是否考慮模式變化？2021/10/1020CVVH計(jì)算治療手段：患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h液體平衡-50ml/h透析液: 0提高UFR:增加置換液量降低FF：增加血流速降低后稀置換液量增加一定比例前稀釋計(jì)算結(jié)果：UFR=2050/75=27.33<35ml/kg/hFF遠(yuǎn)高于30%FF血漿=2050/130*0.7*60=37,552021/10/1021CVVH治療方式調(diào)整調(diào)整治療措施來改進(jìn)UFR和FF：增加血液流量 150ml/min置換液流量 3000ml置換液分配前稀1500ml/h，后稀1500ml調(diào)整結(jié)果

UFR劑量增加

UFR={[105/(105+1500/60)]3050}/75=32.8

濾過分?jǐn)?shù)低于25%

血漿=1550/150*0.7*60=24.60血液=1550/150*60=17.222021/10/1022采用CVVH：置換液3000mL/hr液體清除速率50mL/hr血流速率150mL/min

HCT30%

前后稀釋各多少才可達(dá)到UFR35mL/h/kg劑量？問題？2021/10/1023溶質(zhì)移動--從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域

適于小分子的清除CVVHD溶質(zhì)清除--彌散作用AccessReturnEffluentDialysate2021/10/1024CVVHD與前稀釋CVVH尿素清除率比較ParakininkasandGreenbaum,PedCritCareMed2004在流速(QR與QD)相同時(shí),CVVHD的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH2021/10/1025前稀CVVH與CVVHDF對溶質(zhì)清除率比較在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范圍的大部分，

2M的清除速率基本相同Troyanovetal,NephrolDialTransplant20032021/10/1026CVVHDF前稀+后稀+透析時(shí)UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：血漿流量Qp=150x70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量3000ml，每小時(shí)平衡－100mlUFR=[BFR稀釋比例X(置換液總量+每小時(shí)平衡)]/體重ml/kg/h說明：透析液不參與UFR的計(jì)算，其任何變化不會改變對UFR劑量的影響,因此UFR的計(jì)算與CVVH前稀+后稀時(shí)一樣2021/10/1027CVVHDF前稀+后稀+透析時(shí)FF的計(jì)算同CVVH前稀+后稀計(jì)算方法FF=(后稀置換液+每小時(shí)負(fù)平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]2021/10/1028病例分析2病史：多發(fā)傷患者，體重85kg。橫紋肌溶解伴ARF。受損的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。臨床目標(biāo)：

尋求對流和擴(kuò)散清除率理想結(jié)合考慮受限的血流治療模式：選擇使用CVVHDF，對流清除肌紅蛋白，彌散則用來控制氮血癥。UFR的目標(biāo)劑量為35mL/kg/hr。2021/10/1029治療劑量計(jì)算治療手段：治療方式 CVVHDF后稀釋血液流量 135ml/min置換液 1350ml/h液體平衡 -100ml/h透析液: 1000ml/h前稀釋: 1500ml/h?要達(dá)到目標(biāo)UFR不增加FF:增加前稀和后稀置換液量問題：UFR=27.4<35ml/kg/h濾過分?jǐn)?shù)血漿=1450/135*0.7*60=25.60血液=1450/135*60=17.92021/10/1030嚴(yán)重感染和生存率Roncoetal,Lancet,20002021/10/1031病例分析3病史CAP入院，體重68kg，迅速發(fā)展為呼吸衰竭，需進(jìn)行MV。出現(xiàn)感染性休克和MODS，包括少尿型ARF。初始治療患者最初用后稀釋CVVH進(jìn)行治療，劑量目標(biāo)為35mL/kg/hr。然而，臨床癥狀無改善，劑量目標(biāo)增至45ml/kg/hr。治療劑量計(jì)算：治療方式 CVVH血液流量 180ml/minHCT30%置換液 1650ml/h液體平衡 -100ml/h透析液: 0ml/h前稀: 1000ml/hUFR劑量OK 35,7FF血液:16.2FF血漿23.12021/10/1032治療劑量調(diào)整按照45m