AD的癥狀識別和鑒別

AD的癥狀識別和鑒別第一頁，編輯于星期六：七點三十七分。第1頁，共71頁。2??2010年估計全球3.56千萬患癡呆，到2030年將增加到

6.57千萬，到2050年將增加到11.4千萬。2/3癡呆患者生活在中低收入國家。

癡呆全球危機(jī)每7秒鐘新增1個癡呆病例AlzheimerReport2010第二頁，編輯于星期六：七點三十七分。第2頁，共71頁。阿爾茨海默病癡呆診斷新標(biāo)準(zhǔn)2011第三頁，編輯于星期六：七點三十七分。第3頁，共71頁。阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默病；第三步進(jìn)行鑒別診斷。第四頁，編輯于星期六：七點三十七分。第4頁，共71頁。阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默??；第三步進(jìn)行鑒別診斷。第五頁，編輯于星期六：七點三十七分。第5頁，共71頁。

A

日常生活能力

ADL

干擾工作和社會活動過去相比功能水平下降

B

精神行為Behavior癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)

C

認(rèn)知障礙

Cognition第六頁，編輯于星期六：七點三十七分。第6頁，共71頁。癡呆的五大認(rèn)知和行為領(lǐng)域

認(rèn)知癥狀學(xué)習(xí)和記憶人格改變視空間障礙語言障礙推理、判斷和執(zhí)行功能aDepartmentofNeurology,JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,MD,USA第七頁，編輯于星期六：七點三十七分。第7頁，共71頁。學(xué)習(xí)和記憶（2011-NIAAA）獲取和記憶新知識的能力受損—癥狀：重復(fù)提問和交談，遺忘個人財物，忘記重要事件和約會，在熟悉的地方迷路。我家住哪第八頁，編輯于星期六：七點三十七分。第8頁，共71頁。學(xué)習(xí)和記憶在腦的功能定位海馬及其鄰近結(jié)構(gòu):1海馬回路：海馬→穹窿→乳頭體→乳頭丘腦束→丘腦前核→扣帶回→海馬。2三突觸回路：內(nèi)嗅皮層表層細(xì)胞－經(jīng)穿通纖維－投射至齒狀回顆粒細(xì)胞層、齒狀回顆粒細(xì)胞層－經(jīng)苔狀纖維－投射至CA3區(qū)錐體細(xì)胞層、CA3區(qū)錐體細(xì)胞層－經(jīng)雪氏側(cè)支－投射至CA1區(qū)錐體細(xì)胞層。大腦皮層聯(lián)絡(luò)區(qū)：記憶的最后儲存區(qū)域其它區(qū)域：丘腦杏仁核第九頁，編輯于星期六：七點三十七分。第9頁，共71頁。那個…那個…?模仿語言癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011-NIAAA）

語言功能受損—癥狀：說話時想不起 普通的詞匯、猶豫；說錯、拼寫錯誤和 書寫錯誤。

我要去 公言玩第十頁，編輯于星期六：七點三十七分。第10頁，共71頁。大腦語言功能區(qū)聽說讀寫命名復(fù)述第十一頁，編輯于星期六：七點三十七分。第11頁，共71頁。癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011NIAAA）視空間能力受損—癥狀：無法辨認(rèn)面容，或普通物品，或者盡管視力良好卻無法找到直視下的物品，無法使用簡單工具或穿衣服。第十二頁，編輯于星期六：七點三十七分。第12頁，共71頁。810忽視與偏盲忽視3

4 5 6 712

91211第十三頁，編輯于星期六：七點三十七分。第13頁，共71頁。視空間能力解剖定位定位-頂枕葉阿爾茨海默病路易體癡呆第十四頁，編輯于星期六：七點三十七分。第14頁，共71頁。癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011-NIAAA）推理能力和處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損，判斷力下降—癥狀：對安全危險的理解力下降，無法處理財務(wù)，決策能力下降，無法計劃復(fù)雜或連續(xù)的活動（執(zhí)行功能)。第十五頁，編輯于星期六：七點三十七分。第15頁，共71頁。癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011-NIAAA）人格改變/通常表現(xiàn)為主動性受損—癥狀：逐漸變得淡漠，失去動力；社會退縮，對先前感興趣的活動不感興趣。第十六頁，編輯于星期六：七點三十七分。第16頁，共71頁。阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默病；第三步進(jìn)行鑒別診斷。第十七頁，編輯于星期六：七點三十七分。第17頁，共71頁。什么是阿爾茨海默??？阿爾茨海默病是一種進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。表現(xiàn)為認(rèn)知功能不斷惡化，日常生活能力進(jìn)行性減退，伴有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)癡呆全球危機(jī)第十八頁，編輯于星期六：七點三十七分。第18頁，共71頁。阿爾茨海默病發(fā)病機(jī)制Aβ產(chǎn)量的增加或改變可能是AD發(fā)病過程的啟動因子，tau蛋白功能異常改變可能是神經(jīng)元功能障礙和死亡的必要環(huán)節(jié)。

遺傳 環(huán)境 老化Aβ第十九頁，編輯于星期六：七點三十七分。第19頁，共71頁。AD主要的生物標(biāo)志物（2011）Aβ沉積標(biāo)志物：CSF：Aβ42PET：11C-PIB神經(jīng)元損傷標(biāo)志物：PET：18F-脫氧葡萄糖CSF：tau/p-tausMRI：海馬容積或中顳葉萎縮第二十頁，編輯于星期六：七點三十七分。第20頁，共71頁。阿爾茨海默病的診斷第二十一頁，編輯于星期六：七點三十七分。第21頁，共71頁。阿爾茨海默病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）增加AD癡呆診斷確定性的因素（1）確切的衰退（2）AD致病基因突變攜帶的證據(jù)(如APP、PSEN1或PSEN2及ApoE4)病理學(xué)驗證的AD癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）Aβ（PET或CSF）（2）神經(jīng)元損傷（CSFtau、PDG-PET、結(jié)構(gòu)性MRI）新第二十二頁，編輯于星期六：七點三十七分。第22頁，共71頁。中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（2010）AD的記憶力評估應(yīng)該包括情節(jié)記憶和語義記憶（B級推薦）第二十三頁，編輯于星期六：七點三十七分。第23頁，共71頁。情景記憶障礙(Episodicmemory)對個人親身經(jīng)歷的、發(fā)生在一定時間和地點的事件（情景）的記憶。Hippocampalfunction:What,Where,When加拿大心理學(xué)家圖爾文AD記憶受損順序：情景記憶語義記憶

程序性記憶第二十四頁，編輯于星期六：七點三十七分。第24頁，共71頁。情景記憶障礙的檢查瞬間記憶延時回憶延遲再認(rèn)延時回憶區(qū)別輕度AD和正常老人（正確率90%），預(yù)測臨床前AD轉(zhuǎn)化成AD（敏感性73%，特異性70%）第二十五頁，編輯于星期六：七點三十七分。第25頁，共71頁。語義記憶語義記憶指我們對概念性和事實性知識的一般貯存。語義記憶存在于多個皮質(zhì)區(qū)語義記憶的較狹義觀點認(rèn)為，定位于下外側(cè)顳葉，詞語性信息的激活和提取不良第二十六頁，編輯于星期六：七點三十七分。第26頁，共71頁。語義記憶障礙評估語言流暢性圖片命名詞和圖片的定義AD患者的語義障礙晚于情景記憶障礙第二十七頁，編輯于星期六：七點三十七分。第27頁，共71頁。P-ART1142BKA#4阿爾茨海默病

年齡增長引起的“遺忘”和AD的“遺忘”區(qū)別年齡增長

遺忘事件的一部分

事件整體缺失記憶流是由每天發(fā)生的各類事件組合而成的。第二十八頁，編輯于星期六：七點三十七分。第28頁，共71頁。AD患者語言障礙四階段（國外研究）命名性失語經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語Wernicke失語完全性失語第二十九頁，編輯于星期六：七點三十七分。第29頁，共71頁。視空間和結(jié)構(gòu)能力定位-頂枕葉AD最明顯的是空間認(rèn)知，包括物體失認(rèn)，面孔失認(rèn)，視覺圖像組合失認(rèn)和失讀癥，路易體癡呆更重（注意力、執(zhí)行功能和視空間障礙）額顳葉癡呆輕于AD（感知覺、視空間能力相對保留）第三十頁，編輯于星期六：七點三十七分。第30頁，共71頁。執(zhí)行功能指有效的啟動并完成有目的的活動的能力定位-前額葉皮質(zhì)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)評價-連線實驗語言流暢性判斷和推理AD晚于LBD、PDD、FTD第三十一頁，編輯于星期六：七點三十七分。第31頁，共71頁。

精神行為癥狀（BPSD）AD患者最常見的BPSD

淡漠（72%)， 激越（60%）， 抑郁焦慮（48%）易怒(42%)。前扣帶回環(huán)路

眶額環(huán)路第三十二頁，編輯于星期六：七點三十七分。第32頁，共71頁。精神行為癥狀（BPSD）知覺、思維內(nèi)容:妄想幻覺錯認(rèn)情感癥狀陽性（皮質(zhì)背外側(cè)）陰性（皮質(zhì)內(nèi)側(cè)）激越抑郁焦慮淡漠燥狂人格改變:攻擊，抱怨，脫抑制，侵?jǐn)_，違拗,漫游。第三十三頁，編輯于星期六：七點三十七分。第33頁，共71頁。日常生活能力日常生活能力是癡呆的必備條件基本日常能力（穿衣、吃飯、如廁）工具性日常生活能力（家務(wù)能力、出訪、工作）第三十四頁，編輯于星期六：七點三十七分。第34頁，共71頁。

癡呆*隱襲起病*無精神病史*否認(rèn)能力障礙*努力回答但有錯誤*每日情感波動*認(rèn)知進(jìn)行性減退*努力做事對失敗不在乎*近期記憶減退*記憶力減退為首發(fā)癥狀*伴有社會功能的衰退

抑郁*突然發(fā)病*有抑郁病史*夸大自己的能力障礙*回答“不知道”*情感晝夜波動*認(rèn)知損害呈波動性*做事敷衍失敗后情緒壓抑*近期和遠(yuǎn)期記憶均下降*抑郁情緒與記憶力減退同時出現(xiàn)*伴有焦慮癡呆與抑郁的鑒別第三十五頁，編輯于星期六：七點三十七分。第35頁，共71頁。癡呆*隱襲起病，具體時間不明*緩慢進(jìn)行性衰退*大多不可逆*晚期出現(xiàn)定向障礙*每天的變化不大*少有明顯的生理功能異常*意識渾濁僅出現(xiàn)在晚期*注意廣度正常*睡眠覺醒周期紊亂;白天－晚上*晚期出現(xiàn)精神運(yùn)動異常譫妄*突然發(fā)病，有明確的時間*急性病程，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周*通常可逆*早期出現(xiàn)定向障礙*癥狀每小時都有變化*明顯的生理功能異常*意識水平波動*注意狹窄*睡眠覺醒周期紊亂;小時－小時*早期出現(xiàn)明顯的精神運(yùn)動異常癡呆與譫妄的鑒別第三十六頁，編輯于星期六：七點三十七分。第36頁，共71頁。阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默?。坏谌竭M(jìn)行鑒別診斷。第三十七頁，編輯于星期六：七點三十七分。第37頁，共71頁。癡呆的病因分類（NINAA2011）原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病AD、VD、CJD、外傷、腫瘤、脫髓鞘疾病神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病甲低、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒同時累及神經(jīng)系統(tǒng)及其它臟器的疾病艾滋病、梅毒、肝豆?fàn)詈俗冃缘谌隧?，編輯于星期六：七點三十七分。第38頁，共71頁。中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（2010）對所有首次就診的患者進(jìn)行以下血液學(xué)檢測有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾?。蝗?xì)胞計數(shù)、血沉、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素（TSH）水平；有些患者常需要進(jìn)行更多的檢測，如：維生素B12、梅毒血清學(xué)、艾滋病毒（HIV）、伯道疏螺旋體檢測等（專家共識）第三十九頁，編輯于星期六：七點三十七分。第39頁，共71頁。LBD中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（2010）

對疑似癡呆患者盡可能進(jìn)行結(jié)構(gòu)影像檢查。 應(yīng)用MRI檢查能增加診斷及鑒別診斷的特異 性，對癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預(yù) 后及藥物療效（A級推薦）

ADCJDPSP額顳葉第四十頁，編輯于星期六：七點三十七分。第40頁，共71頁。AD的內(nèi)側(cè)顳葉萎縮第四十一頁，編輯于星期六：七點三十七分。第41頁，共71頁。中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（2010）

PET、SPECT檢查均 有助于癡呆的診斷 和鑒別診斷（B級推 薦）額顳葉AD第四十二頁，編輯于星期六：七點三十七分。第42頁，共71頁。幾種常見的癡呆的鑒別診斷第四十三頁，編輯于星期六：七點三十七分。第43頁，共71頁。血管性認(rèn)知障礙（VCI）第四十四頁，編輯于星期六：七點三十七分。第44頁，共71頁。(一)VCI診斷三要素需具備以下3個核心要素：1．認(rèn)知損害主訴或知情者報告有認(rèn)知損害，而且客觀檢查也有認(rèn)知損害的證據(jù)，和(或)客觀檢查證實認(rèn)知功能較以往減退。2．血管因素包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項不一定同時具備。3．認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系

通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系。并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中國癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組2011第四十五頁，編輯于星期六：七點三十七分。第45頁，共71頁。血管性認(rèn)知障礙（美國2011）2011年美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會聯(lián)合聲明日常生活活動的缺損不是由血管病導(dǎo)致的運(yùn)動或感覺后遺癥導(dǎo)致的。第四十六頁，編輯于星期六：七點三十七分。第46頁，共71頁。(二)VCI的五大病因分類1．危險因素相關(guān)性VCI2．缺血性VCI3．出血性VCI4．其他腦血管病性VCI5．腦血管病合并AD(1)腦血管病伴AD(2)AD伴腦血管病中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中國癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組2011第四十七頁，編輯于星期六：七點三十七分。第47頁，共71頁。（三)VCI的程度診斷1．VCIND

日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．VaD認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中國癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組2011第四十八頁，編輯于星期六：七點三十七分。第48頁，共71頁。老年性癡呆和血管性癡呆的區(qū)別第四十九頁，編輯于星期六：七點三十七分。第49頁，共71頁。Hachinski缺血指數(shù)量表≥7分第五十頁，編輯于星期六：七點三十七分。第50頁，共71頁。額顳葉癡呆第五十一頁，編輯于星期六：七點三十七分。第51頁，共71頁。FTD好發(fā)于老年前期，以45至65歲為多發(fā)年齡段。無性別差異。半數(shù)患者有家族史。主要的臨床特征性格和行為學(xué)異常語言障礙早期記憶力和空間定向力保留額顳葉癡呆臨床表現(xiàn)1892年捷克精神病學(xué)家ArnoldPick第五十二頁，編輯于星期六：七點三十七分。第52頁，共71頁。核心特征：★社會行為改變：衛(wèi)生不良、舉止不當(dāng)、失去抑制★口/進(jìn)食改變：口部過度活動、貪食、過度煙酒★持續(xù)癥：精神僵硬、異常運(yùn)動行為、環(huán)境依賴★焦慮/情感：軀體關(guān)注、抑郁和自殺念頭、淡漠認(rèn)知改變：★語言/口語：進(jìn)行性口語輸出減少、刻板詞語或短句★執(zhí)行功能：缺乏順序、缺乏認(rèn)知策略★后天功能保存：視空間功能保存、計算力保存支持特征：65歲以前發(fā)病。第五十三頁，編輯于星期六：七點三十七分。第53頁，共71頁。FTD的異質(zhì)性肌萎縮性側(cè)索硬化癥

（FTD-ALS）進(jìn)行性核上性麻痹 （PSP） 皮質(zhì)基底節(jié)變性 （CBD）行為變異

（FTD-bv） 語義癡呆（SD）非流利型失語癥 （PNFA）

額顳葉癡呆

(FTD)各種臨床亞型癥狀在疾病不同階段相互重疊第五十四頁，編輯于星期六：七點三十七分。第54頁，共71頁。額顳葉癡呆影像學(xué)AD第五十五頁，編輯于星期六：七點三十七分。第55頁，共71頁。額顳葉癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)第五十六頁，編輯于星期六：七點三十七分。第56頁，共71頁。路易體癡呆January28,1885-October5,1950英國神經(jīng)病專家FriedrichLewy

(1961)首先描述是一組在臨床和病理表現(xiàn)上重疊于帕金森病與Alzheimer病之間以波動性認(rèn)知 功能障礙視幻覺和帕金森病綜合征為臨床特點 ，以路易體(Lewybody)為病理特征的神經(jīng)變性疾病第五十七頁，編輯于星期六：七點三十七分。第57頁，共71頁。路易體癡呆（一）診斷：1、DLB臨床診斷必備條件：包括進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，影響社會及工作能力；具有以下3項中2項：路易體癡呆：（1）波動性認(rèn)知功能障礙，注意力和警覺障礙波動最明顯；（2）反復(fù)發(fā)作的視幻覺；（3）同時或之后發(fā)生帕金森綜合征。（一年內(nèi)）2、支持DLB診斷條件：（1）反復(fù)跌倒；（2）暈厥；（3）短暫意識喪失；（4）對神經(jīng)安定劑敏感；（5）其他形式的幻覺。第五十八頁，編輯于星期六：七點三十七分。第58頁，共71頁。路易體癡呆-PET雙顳頂枕、后扣帶回、楔前葉及皮質(zhì)下尾狀核及丘腦代謝減低AD第五十九頁，編輯于星期六：七點三十七分。第59頁，共71頁。帕金森病癡呆

運(yùn)動特征：

運(yùn)動減少 強(qiáng)直

靜止性震顫姿勢反射障礙第六十頁，編輯于星期六：七點三十七分。第60頁，共71頁。PDD的三大臨床表現(xiàn)錐體外系表現(xiàn)認(rèn)知障礙注意力 執(zhí)行功能視空間能力1以姿勢障礙、步態(tài)異常等中軸

癥狀常見。2震顫相對少見。3左旋多巴相對不敏感。

記憶力精神行為異常各種妄想和幻覺

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組2011（一年后）第六十一頁，編輯于星期六：七點三十七分。第61頁，共71頁。帕金森病癡呆-PET雙顳頂聯(lián)合區(qū)、額葉、頂葉及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)-尾狀核代謝減低第六十二頁，編輯于星期六：七點三十七分。第62頁，共71頁。進(jìn)行性核上性麻痹PSP(1996)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中年或中年后起病，至少有下列5項中的2項：①姿勢不穩(wěn)，向后跌倒。②假性球麻痹（構(gòu)音障礙

和吞咽困難）。③少動和強(qiáng)直。④額葉綜合征（智力遲 鈍，強(qiáng)握和模仿作）。⑤中軸肌張力異常和強(qiáng)直蜂鳥頭征第六十三頁，編輯于星期六：七點