社保系統(tǒng)-社會保險法課件-醫(yī)療保險

社保系統(tǒng)--社會保險法課件-醫(yī)療保險第一頁，共90頁。內(nèi)容提要一、醫(yī)療保險立法背景二、《社會保險法》關(guān)于醫(yī)療保險的主要內(nèi)容三、生育保險立法背景四、《社會保險法》關(guān)于生育保險的主要內(nèi)容五、學(xué)習(xí)《社會保險法》的體會2第二頁，共90頁。一、醫(yī)療保險立法背景3第三頁，共90頁?；踞t(yī)療保險制度的發(fā)展第一階段：公費勞保醫(yī)療制度（1994年前）第二階段：探索建立社會共濟的醫(yī)療保險制度（1994年-1998年）第三階段：逐步建立全民醫(yī)保體系（1999年-2009年）4第四頁，共90頁。

改革歷程回顧“兩江”試點擴大試點自發(fā)改革

出臺《決定》公費醫(yī)療勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度5第五頁，共90頁。1996年醫(yī)療保險制度改革擴大試點范圍，全國參與試點的城市有40多個，其中包括我省的湘潭和益陽。根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）精神，1999年，湖南省人民政府印發(fā)《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》（湘政發(fā)[1999]15號），我省從2000年4月全面啟動醫(yī)療保險制度。標(biāo)志著從公費勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型。

6第六頁，共90頁。醫(yī)療保險改革取得的成績概括為“三從三到”：制度從無到有覆蓋面從小到大保障水平從低到高7第七頁，共90頁?！叭v三橫”多層次醫(yī)療保障體系基本構(gòu)建

“三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這3個制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。

“底橫”主要針對困難群眾，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進行補充。

“頂橫”針對群眾更高的醫(yī)療需求，通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。制度從無到有8第八頁，共90頁。公務(wù)員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充

主體

托底

9第九頁，共90頁。覆蓋面從小到大到2010年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險43260萬人，參加新農(nóng)合83100萬人，基本醫(yī)療保障的總覆蓋人數(shù)達到12.6億人，超過全國總?cè)丝诘?0%，基本實現(xiàn)了制度上的全覆蓋。（單位：萬人）10第十頁，共90頁。74601002003004005006007008002000200120022003200420052006200720082009歷年全省職工醫(yī)保參保情況

單位：萬人到2010年底，全省城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)777.3萬人（含靈活就業(yè)人員參保28.2萬人，農(nóng)民工參保29.1萬人）。11第十一頁，共90頁。歷年全市職工醫(yī)保參保情況

單位：人到2010年底，全市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)60.94萬人城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)102.83萬人靈活就業(yè)人員參保2.69萬人12第十二頁，共90頁。一般特殊病種保障水平從低到高從住院——門診（門診統(tǒng)籌）從大病——常見病13第十三頁，共90頁。尿毒癥，腎移植術(shù)后，惡性腫瘤放化療等重大疾病門診醫(yī)療普通門診門診特殊病種通過個人帳戶資金或參保人員自付一般特殊病種經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付14第十四頁，共90頁。特殊門診病種范圍不斷擴大。納入市本級職工醫(yī)療保險特殊門診補助的病種共計21種，具體見下表。惡性腫瘤門診康復(fù)治療惡性腫瘤門診放化療慢性再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡尿毒癥慢性活動性肝炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帕金森病腎移植術(shù)后抗排異侵潤型肺結(jié)核中風(fēng)癱瘓康復(fù)治療慢性血小板減少性紫癜腎病綜合癥肝硬化糖尿病精神分裂癥肺心病風(fēng)心病冠心病高血壓慢性丙肝干擾素治療市直城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險特殊門診補助的病種共計4種惡性腫瘤門診放化療尿毒癥器官移植術(shù)后抗排異腦部疾病全癱瘓康復(fù)治療15第十五頁，共90頁。保障水平從低到高封頂線逐步提高

1998年，國發(fā)[1998]44號規(guī)定，職工醫(yī)保封頂線控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。2009年，新醫(yī)改提出將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍左右。市本級職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線從起初的2.6萬元，提高到了5.5萬元，大病醫(yī)療互助費支付限額從起初的10萬元，提高到了15萬元。

16第十六頁，共90頁。市本級職工醫(yī)保歷次待遇調(diào)標(biāo)情況時間統(tǒng)籌基金封頂線大病醫(yī)療互助最高支付200026000元100000元200129000元100000元200832000元150000元200938000元150000元201055000元150000元17第十七頁，共90頁。歷年全省職工醫(yī)保參保人員住院個人自付比例

24.6%16.5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%2000200120022003200420052006200720082009個人自付其中目錄內(nèi)保障水平從低到高基金給付水平逐步提高到2010年底，全省職工醫(yī)保住院醫(yī)療實際報銷比例達到76.5%。18第十八頁，共90頁。歷年全市職工醫(yī)保參保人員住院

政策內(nèi)報銷與個人自付比例

到2010年底，全市職工醫(yī)保住院政策內(nèi)報銷比例達到78.43%，個人自付比例達到24.89%。

24.89%78.43%政策內(nèi)報銷個人自付19第十九頁，共90頁。保障水平從低到高給付范圍的擴大（藥品、診療范圍等）2000年：《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》---適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

---西藥、中成藥、民族藥共計1535個品種

---中藥飲片目錄采用排除法制訂，單方不予支付有99種，

單方及復(fù)方均不予支付有28種和1個類別

2004年：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險保險藥品目錄》—適用范圍擴大到工傷保險

—共計1901個品種，西藥品種1031個（其中甲類315個）、中成藥品種823個（其中甲類135個）、民族藥品種47個

—中藥飲片沒有變化20第二十頁，共90頁。保障水平從低到高給付范圍的擴大（藥品、診療范圍等）

2007年：適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的需要

—適用范圍擴大到居民醫(yī)保

—增加了36個兒童用藥品種（其中：西藥13個，中成藥23個）

—放寬了對兒童用藥的劑型限制2009年：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》—調(diào)整后的新版目錄西藥、中成藥、民族藥品種共2196個—西藥品種1164

個（甲類349個），其中20個僅限工傷，4個僅限生

育保險用藥；中成藥品種987個（甲類154個）；民族藥品種45個

—中藥飲片沒有變化2011年：—調(diào)整后的新版目錄西藥、中成藥、民族藥品種共2421個21第二十一頁，共90頁。醫(yī)療保險特點覆蓋范圍的廣泛性更強調(diào)公平和共濟（機會公平）待遇支付方式為實物補償（醫(yī)藥服務(wù)）涉及醫(yī)療服務(wù)提供方，管理難度更大基金以收定支，年度預(yù)算收支平衡人員就醫(yī)的流動性更大，對服務(wù)的要求更高22第二十二頁，共90頁。二、《社會保險法》關(guān)于醫(yī)療保險的主要內(nèi)容23第二十三頁，共90頁。法律目錄《中華人民共和國社會保險法》共分為12章98條第一章總則(9條)第二章基本養(yǎng)老保險(13條)

第三章基本醫(yī)療保險(10條)

第四章工傷保險(11條)第五章失業(yè)保險(9條)

第六章生育保險(4條)

第七章社會保險費征繳(7條)第八章社會保險基金(8條)第九章社會保險經(jīng)辦(4條)第十章社會保險監(jiān)督(8條)第十一章法律責(zé)任(11條)第十二章附則(4條)24第二十四頁，共90頁。第三章

基本醫(yī)療保險10條中歸納為框架性條款3條（23、24、25條）待遇性條款4條（26、27、28、30條）

服務(wù)性條款3條（29、31、32條）25第二十五頁，共90頁。

《社會保險法》關(guān)于醫(yī)療保險框架的規(guī)定第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。第二十四條：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

26第二十六頁，共90頁。醫(yī)療保障體系國家醫(yī)保體系職工基本醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療27第二十七頁，共90頁。解讀明確了基本醫(yī)療保險制度框架：第一，職工基本醫(yī)療保險制度；第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；第三，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。28第二十八頁，共90頁。解讀明確了基本醫(yī)療保險制度框架：明確了職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍：去掉了“城鎮(zhèn)”二字。國發(fā)[1998]44號文件規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險。但是對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險沒有明確。2003年《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》（勞社廳發(fā)[2003]10號）明確規(guī)定將靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險制度范圍。29第二十九頁，共90頁。解讀明確了基本醫(yī)療保險制度框架：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（國辦發(fā)[2003]3號），按照“財政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則進行試點，目前已在全國全面實施，覆蓋人數(shù)超過8.3億農(nóng)民?！渡鐣ｋU法》將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入了基本醫(yī)療保險的調(diào)整范圍。有利于保護參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)村居民的權(quán)利，有利于促進覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系目標(biāo)的實現(xiàn)。30第三十頁，共90頁。解讀明確了基本醫(yī)療保險制度框架：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度：2007年，《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），全面部署試點工作。2008年10月《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》。2009年3月，新醫(yī)改文件國發(fā)[2009]12號進一步明確，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。31第三十一頁，共90頁。解讀覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間我國基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。但是制度分設(shè)、管理分離、資源分散，給推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、促進社會和諧帶來了障礙和負面影響。2009年3月《黨中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度”“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。32第三十二頁，共90頁。長沙市出臺了《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》，從2011年1月1日起，長沙原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面并軌，實現(xiàn)“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一管理經(jīng)辦，統(tǒng)一信息平臺，統(tǒng)一待遇支付，統(tǒng)一基金調(diào)劑。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最低個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到每人每年40元，其中農(nóng)村居民個人繳納30元，其余10元由財政補助。

張家界武陵源區(qū)、衡陽市四個市轄區(qū)、郴州市北湖區(qū)、邵陽市城步縣、邵陽縣等地的新農(nóng)合已移交人力資源和社會保障部門管理。33第三十三頁，共90頁。醫(yī)療保險籌資職工醫(yī)保：用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費（第二十三條）居民醫(yī)保：個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。（第二十五條）基金超支：縣級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。（第六十五條)34第三十四頁，共90頁。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度規(guī)定

第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。35第三十五頁，共90頁。城鎮(zhèn)居民籌資和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)人員類別籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/年）個人繳費（元/年）政府補助（元/年）未成年人一般人員14020120低保、重度殘疾人員14010130三無人員1400140暫住人員1408060非從業(yè)居民（含老年居民）

一般人員220100120低保、重度殘疾人員22060160三無人員2200220暫住人員2202002036第三十六頁，共90頁。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；局贫鹊慕⒋_定了覆蓋人群范圍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小階段的學(xué)生（包括職高、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加。2008年又將在校大學(xué)生也納入了保障范圍。規(guī)定了資金籌集方式個人繳費與政府補貼相結(jié)合（“三無人員”政府全額補助）制定了管理制度和待遇支付

由社會保障部門醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和部分大病門診。有條件的地方可以門診普通疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障辦法37第三十七頁，共90頁?；踞t(yī)療保險待遇

第二十六條職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。38第三十八頁，共90頁。職工基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例特殊人群的醫(yī)療待遇國家公務(wù)員補助政策退休人員照顧政策企業(yè)補充醫(yī)療保險39第三十九頁，共90頁。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例

（企業(yè)職工支付標(biāo)準(zhǔn)）基金內(nèi)容費用段在職自付退休自付統(tǒng)籌基金段起付線－10000元12%7.8%10000-30000元10%6.5%30000-55000元8%4%大病互助段55000-205000元10%10%超限額段205000元不予支付起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院850850二級醫(yī)院700700一級醫(yī)院400400本地二次住院400400轉(zhuǎn)院外地85085040第四十頁，共90頁。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例

（公務(wù)員支付標(biāo)準(zhǔn)）基金內(nèi)容費用段在職自付公補補后自付退休自付公補補后自付統(tǒng)籌基金段起付線－10000元12%6%6%7.8%4%3.8%10000-30000元10%5%5%6.5%3%3.5%30000-55000元8%4%4%5.2%2%3.2%大病互助段55000-205000元10%6%4%10%7%3%超限額段205000元以上不予支付起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院85040%51085040%510二級醫(yī)院70040%42070040%420一級醫(yī)院40040%24040040%240本地二次住院40040%24040040%240轉(zhuǎn)院外地85040%51085040%51041第四十一頁，共90頁。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的補償標(biāo)準(zhǔn)最高補償金額42第四十二頁，共90頁。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院類別起付線基金補償比例社區(qū)醫(yī)院100元70%一級醫(yī)院200元65%二級醫(yī)院400元55%三級醫(yī)院600元50%城鎮(zhèn)居民全年累計最高補償金額40000元未成年人全年累計最高補償金額60000元43第四十三頁，共90頁。退休人員基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)定第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。44第四十四頁，共90頁。解讀根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，退休人員按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇需要滿足3個條件：1、參加職工基本醫(yī)療保險的個人；2、達到法定退休年齡；3、累計繳費達到國家規(guī)定年限。（國家規(guī)定年限既包括職工實際繳納基本醫(yī)療保險費的年限，也包括職工參加基本醫(yī)療保險前的“視同繳費年限”。但是不包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的繳費年限）45第四十五頁，共90頁。解讀《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的意見》（湘勞社政字[2008]17號）明確，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限最低為男滿30年，女滿25年。其中，2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。2003年1月1日以后，基本醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。按法定條件、法定程序退休的職工，以及無視同繳費年限的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工達到法定退休年齡，且滿足最低繳費年限要求的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇46第四十六頁，共90頁。不足最低繳費年限的，以統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年社平工資為基數(shù)按規(guī)定繳費比例一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。47第四十七頁，共90頁?；踞t(yī)療保險支付范圍第二十八條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。48第四十八頁，共90頁?；踞t(yī)療保險藥品目錄總的原則是：臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場保證供應(yīng)的藥品類別為：西藥、中成藥（含民族藥）、中藥飲片（含民族藥）2011年：—調(diào)整后的新版目錄西藥、中成藥、民族藥品種共2421個49第四十九頁，共90頁。藥品目錄甲類和乙類的區(qū)分甲類目錄：臨床治療必需，使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。支付原則：基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。乙類目錄：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。支付原則：先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。50第五十頁，共90頁?；踞t(yī)療保險診療項目范圍診療項目一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和護理人員的勞務(wù)如：診療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費、護理費、注射費二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進行診斷項目如：檢驗有關(guān)的化驗儀器、B超、CT等診斷設(shè)備，各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料51第五十一頁，共90頁?；踞t(yī)療保險診療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險診療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診治、治療和護理過程中必須和生活服務(wù)設(shè)施。不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；2、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費；3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；4、膳食費；5、文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費用52第五十二頁，共90頁?；踞t(yī)療保險費用結(jié)算規(guī)定直接結(jié)算

第二十九條第一款參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。53第五十三頁，共90頁。

異地就醫(yī)管理

第二十九條第二款社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。54第五十四頁，共90頁?；踞t(yī)療保險基金支付范圍限制性規(guī)定第三十條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。55第五十五頁，共90頁。“各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬、分別核算”，根據(jù)這一規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的”醫(yī)療費用不能納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。根據(jù)《民法通則》和《侵權(quán)責(zé)任法》，參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)。不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。這樣規(guī)定，有利于明確責(zé)任，維護基金安全。56第五十六頁，共90頁。中央醫(yī)改文件提出，“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費用?！薄敖⒔∪膊☆A(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。國家2009年版藥品目錄明確：對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物、國家基本公共衛(wèi)生項目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物、抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險和生育保險基金不予支付。57第五十七頁，共90頁。發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)療費用一般比國內(nèi)高很多，國內(nèi)的經(jīng)辦機構(gòu)無法掌握境外醫(yī)療機構(gòu)的治療手段和費用支付支出，況且到境外就醫(yī)的一般是高收入群體。從公平性角度出發(fā)，境外就醫(yī)的醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍，一般應(yīng)通過商業(yè)保險的途徑予以解決。58第五十八頁，共90頁。先行支付代位求償

第三十條第二款：醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。59第五十九頁，共90頁。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第三十二條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。

60第六十頁，共90頁。基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中央新醫(yī)改文件明確提出“以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點，積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”的要求。人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)[2009]191號），對流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題作了分類規(guī)定：1、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)；2、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)。61第六十一頁，共90頁。

基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題在經(jīng)辦管理服務(wù)中有一定難度，需要進一步明確具體的操作辦法?！蛾P(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的意見》（湘勞社政字[2008]17號）規(guī)定：建立全省基本醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)互認制度。

在職（在崗）參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時，可由原參保統(tǒng)籌區(qū)開具參保繳費證明，現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)即認可其原繳費年限，如沒有間斷繳費，應(yīng)視同連續(xù)繳費，不再作“新參保”處理。62第六十二頁，共90頁。醫(yī)療保險管理1.基金管理

第六十四條第三款：基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。63第六十三頁，共90頁。2.定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)算管理

第三十一條

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。64第六十四頁，共90頁。社保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)院和藥店協(xié)議內(nèi)容服務(wù)人群服務(wù)范圍服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療費用結(jié)算辦法醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用審核與控制

65第六十五頁，共90頁。我市結(jié)算與付費模式

1、平均付費+按實付費大型醫(yī)院（二級以上）2、單病種結(jié)算民營?？漆t(yī)院3、總額包干結(jié)算大型企業(yè)廠礦醫(yī)院我市現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)48家、協(xié)議零售藥店240家66第六十六頁，共90頁。解讀通過實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，選擇醫(yī)藥服務(wù)的提供者，引入競爭機制通過制定結(jié)算辦法，控制基金的支出通過建立社保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)談判機制進行管理67第六十七頁，共90頁。《社會保險法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。主要是針對社會上反映比較強烈的“過度醫(yī)療”問題，對醫(yī)療機構(gòu)提出的義務(wù)性要求?！肚謾?quán)責(zé)任法》也明確規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范事實不必要的檢查”，將“過度醫(yī)療”上升到了法律禁止的高度。對“過度醫(yī)療”的判斷長期缺乏具體的量化指標(biāo)。68第六十八頁，共90頁。違規(guī)處罰第八十七條

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。69第六十九頁，共90頁。解讀法律第一次明確處罰行政責(zé)任和行政程序追回、處罰、取消協(xié)議、依法吊銷職業(yè)資格關(guān)于刑事責(zé)任70第七十頁，共90頁。騙取醫(yī)療保險基金支出應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任：1、責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并處罰款?！秳趧颖Ｕ媳O(jiān)察條例》第27條規(guī)定，騙取社會保險待遇或騙取社會保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款?！渡鐣ｋU法》加大了對騙取基金行為的處罰力度，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。2、解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位騙取醫(yī)保基金的，還應(yīng)當(dāng)由經(jīng)辦機構(gòu)與其解除服務(wù)協(xié)議。3、吊銷執(zhí)業(yè)資格?！渡鐣ｋU法》規(guī)定，直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員是醫(yī)師的，應(yīng)當(dāng)?shù)蹁N執(zhí)業(yè)資格。一般本著“誰授予、誰吊銷”的原則，由衛(wèi)生行政部門吊銷。71第七十一頁，共90頁。騙取社會保險基金支出的法律責(zé)任《社會保險法》第八十八條，規(guī)定了騙取社會保險待遇的法律責(zé)任。騙取醫(yī)療保險待遇應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任：處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。72第七十二頁，共90頁。騙取社會保險基金支出的法律責(zé)任在醫(yī)療保險方面的違法情形：1、允許非參保人以參保人名義就醫(yī)的；2、允許使用醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人自付、自費的醫(yī)療費用；3、允許使用醫(yī)療保險個人賬戶基金購買保健品、化妝品及其他用品的；4、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的；5、向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)的；6、轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用醫(yī)療保險個人賬戶基金進行結(jié)算等情況；7、偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等證明材料參加醫(yī)療保險或補繳醫(yī)療保險費。73第七十三頁，共90頁。《社會保險法》第九十四條，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。《社會保險法》沒有對違反本法規(guī)定的行為規(guī)定具體的刑事責(zé)任，主要是考慮到與《刑法》銜接。單列一條概括規(guī)定，一是行文簡潔，二是不會遺漏。違反《社會保險法》規(guī)定涉及的刑事責(zé)任主要有：1、第九十一條規(guī)定了挪用社會保險基金等違法行為的法律責(zé)任。2、第九十二條規(guī)定了泄漏個人信息等違法行為的法律責(zé)任。3、第九十三條規(guī)定了國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的法律責(zé)任。4、第八十七條規(guī)定的以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出、第八十八條規(guī)定的以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇、第八十九條規(guī)定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反社會保險法律法規(guī)等違法行為，構(gòu)成犯罪的，也要根據(jù)《刑法》有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。74第七十四頁，共90頁。三、生育保險立法背景

75第七十五頁，共90頁。生育保險是具有中國特色的社會保險制度生育保險的主要任務(wù)——反對就業(yè)歧視，保障婦女公平就業(yè)現(xiàn)階段，生育保險作為一個單獨的險種很有必要。不能將生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施?！渡鐣ｋU法》明確了生育保險是我國5項社會保險之一。76第七十六頁，共90頁。我國生育保險制度建立于1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》。實行勞動保險的企業(yè)內(nèi)工作的女工人和女職工以及男職工的妻子，均可享受不同程度的生育保險待遇。1988年，國務(wù)院頒布《女職工勞動保護規(guī)定》，將生育保險待遇的覆蓋范圍擴大到國家機關(guān)、人民團體、企業(yè)和事業(yè)單位，并再次提高了生育保險待遇。1994年，原勞動部頒布《企業(yè)職工生育保險實行辦法》（勞部發(fā)[1994]504號），將用人單位負責(zé)管理的生育保險制度轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵭猩ｋU社會統(tǒng)籌。77第七十七頁，共90頁。生育保險的主要特點：1、醫(yī)療保障和生育津貼2、雇主責(zé)任保險和生育保障生育保險基金每年用于生育津貼的費用占基金總支出的三分之二以上，基本醫(yī)療保險難以完全替代生育保險。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費，不存在個人不繳費卻不能享受生育保險待遇的問題。生育保險制度實質(zhì)上是由所有用人單位繳費形成統(tǒng)籌基金，來負擔(dān)所有生育女職工的生育待遇，以保障婦女平等就業(yè)的權(quán)利。78第七十八頁，共90頁。四、《社會保險法》

關(guān)于生育保險的主要內(nèi)容

79第七十九頁，共90頁。參保范圍和籌資第五十三條職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。解讀：雇主責(zé)任授權(quán)國家規(guī)定生育保險費率明確個人不繳費80第八十頁，共90頁。生育保險待遇第五十四條用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。解讀：待遇享受的條件、待遇項目、支出渠道的規(guī)定81第八十一頁，共90頁。享受資格職工生育和計劃生育職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇?！皣乙?guī)定”的主要政策有：1、參加居民醫(yī)保的未就業(yè)婦女，其生育醫(yī)療費用可以按照規(guī)定從居民醫(yī)保險基金中支付。具體見《關(guān)于妥善解決城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用的通知》（人社廳發(fā)[2009]97號）。2、參加新農(nóng)合的農(nóng)村婦女，其生育醫(yī)療費用可以按照規(guī)定從新農(nóng)合基金中支付。3、中西部地區(qū)分娩補助計劃。《湖南省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》第13條，用人單位男職工配偶生育第一胎的，其配偶無工作單位的，從生育保險基金中支付一次性生育補助金，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度平均生育醫(yī)療費用的50%。82第八十二頁，共90頁。生育保險醫(yī)療費用規(guī)定第五十五條生育醫(yī)療費用包括下列各項：（一）生育的醫(yī)療費用；女