經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后護(hù)理查房楊華春

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后護(hù)理查房楊華春第一頁(yè)，共26頁(yè)。查房目的一、了解經(jīng)皮腎鏡有關(guān)知識(shí)，腎結(jié)石發(fā)生的病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位等）二、熟悉PCNL的適應(yīng)癥及禁忌癥三、掌握PCNL術(shù)后觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施四、掌握PCNL的并發(fā)癥及護(hù)理五、PCNL的

出院指導(dǎo)第二頁(yè)，共26頁(yè)。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)介紹經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療腎、腎盂及輸尿管上段結(jié)石的最佳治療方法。上世紀(jì)80年代開始在歐美國(guó)家開展。1992年國(guó)內(nèi)開始出現(xiàn)。

★PCNL是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已切底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石免除開放手術(shù)。第三頁(yè)，共26頁(yè)。開放性手術(shù)切口與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口比較第四頁(yè)，共26頁(yè)。腎結(jié)石概述第五頁(yè)，共26頁(yè)。腎結(jié)石概述腎結(jié)石:是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)少見。腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可發(fā)源于腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位的結(jié)石更易損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。第六頁(yè)，共26頁(yè)。術(shù)中取出結(jié)石的形狀第七頁(yè)，共26頁(yè)。發(fā)病原因

腎結(jié)石的形成機(jī)制未完全清楚，腎結(jié)石的人群分布與以下方面有關(guān)。性別、年齡職業(yè)地理環(huán)境和氣候飲食成分和結(jié)構(gòu)水分?jǐn)z入、以及遺傳性、代謝性疾病等有關(guān)。第八頁(yè)，共26頁(yè)。臨床表現(xiàn)腰部疼痛：腎絞痛是腎結(jié)石的典型癥狀，通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，常形容為“刀割樣”。腎絞痛發(fā)作時(shí)，患者呈急性面容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴(yán)重時(shí)，面色蒼白，全身出冷汗，脈細(xì)而速，甚至血壓降，呈虛脫狀態(tài)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。第九頁(yè)，共26頁(yè)。PCNL適應(yīng)癥各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:（1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；（2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;（3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。（4）輸尿管上段或連接部狹窄。（5）取腎孟、輸尿管上段的異物。第十頁(yè)，共26頁(yè)。PCNL禁忌癥不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2-4周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重心、肺功能不全、無法承受手術(shù)者。重度糖尿病和高血壓未糾正者。結(jié)石合并同側(cè)腫瘤急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者，應(yīng)注意出血傾向未控制好的尿路感染。第十一頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理查房第十二頁(yè)，共26頁(yè)。病例匯報(bào)：一般資料患者，黃國(guó)安，男，40床，以“左腰部疼痛3天”為主訴，于2017-03-09入院。來時(shí)神清，測(cè)T37.3℃、P74次/分R:20次∕分BP：100∕72mmHg，CT示：雙側(cè)輸尿管結(jié)石、雙腎積水，門診以“左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，右腎結(jié)石”收入院，經(jīng)完善相關(guān)檢查定于2017年3月15日在全麻下行“右側(cè)PCNL術(shù)，術(shù)畢安返病房，神清，測(cè)P84次/分、R20次/分，BP146/91mmHg,保留導(dǎo)尿暢，色淡紅，右腎造瘺管夾閉中，ADL評(píng)分10分，予以生活協(xié)助，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第三天拔除腎造瘺管，術(shù)后第五天拔除導(dǎo)尿管小便自解。第十三頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷1：焦慮：與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減輕患者焦慮情緒，以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)護(hù)理措施：1、介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境，評(píng)估患者焦慮的原因。2、向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)的必要性和方法，增強(qiáng)患者信心。3、主動(dòng)與患者溝通，耐心聽取患者主訴，針對(duì)性進(jìn)行心理安慰。4、向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展，預(yù)后。第十四頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷2：知識(shí)缺乏：與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者了解并掌握疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。利用通俗易懂的語言讓患者了解本病的發(fā)生、發(fā)展過程，教育患者多飲水可以增加尿量、排尿次數(shù)，達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。2、講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備的目的。3、教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。4、向患者及家屬講解術(shù)后飲食、放置各種引流管的目的及注意事項(xiàng)。第十五頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷3：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或減輕護(hù)理措施：1、為患者提供舒適的休息環(huán)境。2、予心理安慰,耐心聽取患者主訴，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑。3、病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進(jìn)舒適,指導(dǎo)患者用手輕輕放在傷口上,減輕咳嗽引起的疼痛。第十六頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷4：潛在的并發(fā)癥：與出血、尿漏、周圍臟器的損傷、雙J管移位有關(guān)護(hù)理措施：1、出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的。第十七頁(yè)，共26頁(yè)。2、胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。3、尿外滲：術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢；注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀。

護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施第十八頁(yè)，共26頁(yè)。4、雙J管移位：術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護(hù)理上要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時(shí)排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；同時(shí)不宜過早、過劇烈活動(dòng)，防止雙J管移位第十九頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷7：有感染的危險(xiǎn)；與留置導(dǎo)尿、傷口引流不暢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者出院前體溫正常，未發(fā)生感染護(hù)理措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、保持切口敷料的清潔干燥,及時(shí)更換滲濕敷料。3、密切觀察與感染有關(guān)的早期征象。4、密切觀察尿的顏色及量。5、指導(dǎo)患者保持個(gè)人清潔衛(wèi)生,做好口腔護(hù)理。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。6、定時(shí)測(cè)量體溫并做好記錄,做好常規(guī)檢查。7、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。8、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1：患者焦慮緩解，情緒穩(wěn)定、理解并配合治療。護(hù)理評(píng)價(jià)2：患者基本能說出疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)3：患者了解并能接受現(xiàn)在排尿形態(tài)。護(hù)理評(píng)價(jià)3：患者主訴疼痛明顯緩解。護(hù)理評(píng)價(jià)5：患者切口愈合良好，全身皮膚完好無破損。

第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)6：患者在住院期間無并發(fā)癥發(fā)生治療期間體溫正常。護(hù)理評(píng)價(jià)7：患者住院期間未發(fā)生感染。第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。健康指導(dǎo)1、大量飲水。注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時(shí)排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。2、飲食指導(dǎo)。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，草酸鈣結(jié)石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等；尿酸結(jié)石：忌食動(dòng)物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液；磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石，可服適量食醋，以酸化尿液，同時(shí)預(yù)防尿路感染；磷酸鈣結(jié)石：不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。健康指導(dǎo)3.活動(dòng)與休息。出院后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，囑患者注意多休息，三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，避免過度活動(dòng)或劇烈活動(dòng)，避免四肢、腰部同時(shí)伸展及突然下蹲動(dòng)作，避免重體力活動(dòng)，以防止雙J管滑脫移位。如