2022剖宮產(chǎn)瘢痕憩室

2022剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（全文）

近年來，發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率急劇上升，隨之而來的是外科手術(shù)帶來的經(jīng)

濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，以及剖宮產(chǎn)本身可能導(dǎo)致的婦產(chǎn)科相關(guān)新問題顯現(xiàn)。

文獻(xiàn)中最常記載剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的不良產(chǎn)科結(jié)局，既往剖宮產(chǎn)史與前

置胎盤、胎盤植入、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和子宮破裂等風(fēng)險發(fā)生的相關(guān)性已被

充分認(rèn)識。具有剖宮產(chǎn)史的患者術(shù)后可能出現(xiàn)異常子宮出血、性交困難和

腹痛等現(xiàn)象。

對具有剖宮產(chǎn)史的患者進(jìn)行盆腔超聲檢查時，通常會在前次剖宮產(chǎn)瘢痕水

平發(fā)現(xiàn)一個大小不同的低回聲區(qū)域，該區(qū)域多呈三角形，其頂點(diǎn)朝向膀胱。

這一類超聲影像被定義為"子宮頸峽部膨出（istmocele）",（編者按：按

中文習(xí)慣，意譯為"剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室"，簡稱"剖宮產(chǎn)瘢痕憩室"）O

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是位于子宮肌壁下段既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種子宮

肌壁腔隙樣結(jié)構(gòu)。

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的形成，一方面可能導(dǎo)致異常子宮出血，通常是月經(jīng)后出

血，另一方面可能導(dǎo)致繼發(fā)不孕。異常子宮出血的主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后

子宮瘢痕憩室作為一個蓄水池，阻礙了經(jīng)血的流出。止匕外，由于剖宮產(chǎn)瘢

痕憩室基底部局部血管化的增加和局部子宮收縮力的改變，產(chǎn)生了少量的

憩室內(nèi)原位出血。關(guān)于與繼發(fā)不孕的相關(guān)性，宮頸管內(nèi)持續(xù)存在的經(jīng)血會

對精子的運(yùn)輸和著床產(chǎn)生不良影響。

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的形成可用多種機(jī)制來解釋。其中一種機(jī)制是子宮切口前

后段之間的肌層厚度差異，另一種機(jī)制是用于縫合子宮切口的縫合材料不

同。似乎缺血區(qū)域越多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室形成的可能性就越大。

這導(dǎo)致使用雙層縫合是否增加剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室形成的風(fēng)險值得

被考慮。

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的診斷基于臨床癥狀和輔助檢查，如超聲、子宮聲學(xué)造影

和/或?qū)m腔鏡檢查。超聲顯示子宮峽部水平存在一個低回聲區(qū)域，通常呈三

角形，其頂點(diǎn)朝向膀胱。由于經(jīng)血的積聚有助于這T氐回聲區(qū)域的顯示，

如果在月經(jīng)后進(jìn)行超聲檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室在超聲檢杳時更易

于觀察。通常對這個低回聲區(qū)域按照公式（底X高〃）測量其面積，根據(jù)

面積將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室分3級，當(dāng)面積＜15mm2為1級，面積

16~24mm2為2級，面積＞25mm2為3級。

即使剖宮產(chǎn)瘢痕憩室內(nèi)沒有血液積聚，子宮聲學(xué)造影也能增加其可視性。

宮腔鏡檢查是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的"金標(biāo)準(zhǔn)"。宮腔鏡檢查直視下可觀察

到剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的前后緣，一些作者描述了前緣和后緣，剖宮產(chǎn)瘢痕憩

室是前后緣之間的區(qū)域。

針對解決剖宮產(chǎn)瘢痕憩室相關(guān)的癥狀，特別是異常子宮出血和繼發(fā)不孕，

存在幾種治療方法。盡管激素治療不如外科治療一樣有效地消除癥狀，但

是可以減少月經(jīng)后陰道出血持續(xù)時間，并改善相關(guān)癥狀。一些專家更傾向

應(yīng)用腹腔鏡甚至經(jīng)陰道途徑等手術(shù)來治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。

宮腔鏡下修復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室通常被稱為子宮瘢痕憩室整形術(shù)

(isthmoplasty)。1996年Fernandez在第25屆AAGL年會上首次描

述了這項手術(shù)技術(shù)，包括從憩室下緣到宮頸外口展平重塑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮

瘢痕憩室?？紤]到剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的穹頂與膀胱貼近，而憩室的

側(cè)面與子宮動脈貼近，手術(shù)操作必須非常小心和表淺。除了切除纖維組織

外，F(xiàn)abres更傾向于對憩室基底的組織進(jìn)行治療，通過局部電凝擴(kuò)張的血

管和炎癥組織，改善原位出血。

最新研究表明，對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室進(jìn)行手術(shù)治療可以消除絕大多數(shù)患者月

經(jīng)后點(diǎn)滴出血癥狀。同樣需要注意的是，一些患者在手術(shù)后恢復(fù)了生育能

力，這些患者在手術(shù)后的6~12個月內(nèi)可成功妊娠。

結(jié)論

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的手術(shù)治療旨在避免在憩室水平經(jīng)血積聚，消除月經(jīng)后點(diǎn)

滴出血情況及其影響。宮腔鏡手術(shù)是對癥治療，而腹腔鏡或陰式手術(shù)的目

的是修復(fù)憩室，因此被認(rèn)為是一種整復(fù)性治療。一般來說，對于憩室水平

的殘余肌層厚度＞3mm的病例，宮腔鏡手術(shù)是一種安全有效的方法。然

而，如果憩室水平的子宮肌層厚度＜3mm,由于有子宮穿孔的風(fēng)險，應(yīng)

該首選腹腔鏡手術(shù)，并修復(fù)憩室水平的子宮肌壁。

手術(shù)治療后出現(xiàn)了一個新的問題，即剖宮產(chǎn)瘢痕憩室整形術(shù)后陰道自然分

娩是否安全。全球?qū)m腔鏡大會研究委員會建議，由于子宮破裂的風(fēng)險，在