2017ICU非計(jì)劃拔管PDCA最終修改

降低ICU非計(jì)劃拔管發(fā)生率ICU項(xiàng)目改善小組PDCA12021/10/10DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段22021/10/10DOCHECKACTIONPLAN概述0201

非計(jì)劃拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)發(fā)生的拔管。衡量指標(biāo)非計(jì)劃拔管發(fā)生率=監(jiān)測期間各項(xiàng)留置管道拔管人次監(jiān)測期間各項(xiàng)留置管道累計(jì)總?cè)舜?00%32021/10/10PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對策擬定42021/10/10主題選定非計(jì)劃拔管（UEX）是ICU?？浦攸c(diǎn)護(hù)理質(zhì)量安全指標(biāo)，《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012版）》5.4.4“有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等”；4.8.5.2“重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)……”如下所示：選題來源1、國家護(hù)理質(zhì)控中心將插管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率作為護(hù)理敏感指標(biāo)的結(jié)果指標(biāo)之一；2、廣東省衛(wèi)計(jì)委將UEX作為重點(diǎn)臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)；3、2017年上半年（3例）較去年同期（1例）相比非計(jì)劃拔管發(fā)生率上升200%，且有1例需要重新置管。選題原因52021/10/10現(xiàn)狀把握月份留置管道人次發(fā)生意外脫管人次2017年1月3402017年2月3112017年3月5112017年4月3412017年5月4702017年6月3502017年7月491總計(jì)28142017年1-7月非計(jì)劃拔管發(fā)生率=4281*100%=1.42%2017年非計(jì)劃拔管發(fā)生率調(diào)查表62021/10/10現(xiàn)狀把握調(diào)查對象：ICU2016年1月1日至2017年7月31日發(fā)生的7例非計(jì)劃拔管事件非計(jì)劃拔管項(xiàng)目匯總非計(jì)劃拔管管道類型不良例數(shù)占比累積百分比氣管插管457.14%57.14%腦室引流管114.29%71.43%CVC114.29%85.72%胃管114.28%100.00%總計(jì)7100.00%100.00%72021/10/10現(xiàn)狀把握---改善前柏拉圖82021/10/10原因分析制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差缺乏部分約束工具使用指引醫(yī)師部分約束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法對高危管道預(yù)見性評估缺乏明確指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估護(hù)士方法缺乏有成效的肢體約束約束用具易致患者不適感宣教不到位護(hù)理巡視不到位護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng)意識不清疼痛刺激或感覺不適患者不適患者拔管風(fēng)險評估不足管道固定不當(dāng)氣管插管非計(jì)劃拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估不足92021/10/10原因分析制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU鎮(zhèn)靜藥物使用不當(dāng)，鎮(zhèn)靜效果差管道維護(hù)培訓(xùn)引不到醫(yī)師對高危管道預(yù)見性評估缺乏明確指引人材料制度護(hù)士方法缺乏有成效的肢體約束護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng)意識不清疼痛刺激或感覺不適患者不適患者預(yù)見性評估不足管道固定方法不當(dāng)腦室引流管非計(jì)劃拔管缺乏部分約束工具使用指引約束不當(dāng)缺乏黏貼頭部引流管穩(wěn)固的固定材料一次固定未落實(shí)好102021/10/10現(xiàn)狀把握非計(jì)劃拔管項(xiàng)目查檢表關(guān)鍵環(huán)節(jié)評估固定約束健康宣教其它例數(shù)周圍血管及皮膚（管道部位是否利于固定）拔管風(fēng)險評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估患者舒適度固定部位固定用物高舉平臺法盡量避免牽拉、彎曲約束方法約束部位約束用具告知患者管道相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者約束相關(guān)注意事項(xiàng)若有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員其它改善前不良例數(shù)495322246261012調(diào)查對象：ICU2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者112021/10/10現(xiàn)狀把握非計(jì)劃拔管項(xiàng)目匯總查檢項(xiàng)目改善前不良例數(shù)占比累積百分比患者約束不當(dāng)1428.57%28.57%固定方法不當(dāng)1020.41%48.98%非計(jì)劃拔管風(fēng)險評估不足918.37%67.35%鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估不足510.20%77.55%管道部位不利于固定48.16%85.71%患者不適36.12%91.83%健康宣教不到位24.09%95.92%其它24.08%100.00%總計(jì)49100.00%100.00%（非計(jì)劃拔管真因驗(yàn)證）122021/10/10現(xiàn)狀把握132021/10/10非計(jì)劃拔管真因制表目的：要因分析；制表時間：2017-8-16；制表人：ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差缺乏部分約束工具使用指引醫(yī)師部分約束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法對高危管道預(yù)見性評估缺乏明確指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估護(hù)士方法缺乏有成效的肢體約束約束用具易致患者不適約束不當(dāng)護(hù)理巡視不到位護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng)意識不清疼痛刺激或感覺不適患者對宣教內(nèi)容理解能力差患者拔管風(fēng)險評估不足管道固定不當(dāng)非計(jì)劃拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估不足透明敷料不透氣，致患者瘙癢無拔管風(fēng)險評估工具142021/10/10P-目標(biāo)設(shè)定（半年內(nèi)目標(biāo)）改善幅度（%）=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=（1.42%-0.74%）/1.42%=47.89%非計(jì)劃拔管發(fā)生率0%目標(biāo)值（%）=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=1.42%-1.42%×71.43%×67.5%=0.74%夢想152021/10/10對策擬定真因WHAT目標(biāo)WHY對策擬定HOW評分采納地點(diǎn)WHERE完成時間WHEN負(fù)責(zé)人WHO編號固定方法不當(dāng)將管道固定方法簡單明了化制定各種管道固定的方法指引：將各類管道固定方法制成可視化樣板60√ICU病房2017年7月20日沈遂英對策一管道固定正確培訓(xùn)管道固定方法包括：膠布剪裁方法、張貼技巧等51√ICU病房2017年8月1日--8月30日羅漪靜、沈遂英對策一切實(shí)落實(shí)正確的管道固定方法將管道固定納入質(zhì)控重點(diǎn)范疇，每日進(jìn)行檢查質(zhì)控管道固定是否有效落實(shí)，未按照管道固定方法執(zhí)行的記錄在《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本》中，晨會或科室會議時匯總46√ICU病房2017年9月30日——10月31日孟黎對策一氣管插管固定良好使用氣管插管質(zhì)控自檢量表質(zhì)控氣管插管固定是否正確，組長重點(diǎn)質(zhì)控54√ICU病房2017年8月30日彭曉婷、吳小影等對策一162021/10/10對策擬定真因WHAT目標(biāo)WHY對策擬定HOW評分采納地點(diǎn)WHERE完成時間WHEN負(fù)責(zé)人WHO編號約束不當(dāng)約束手套使用正確擬定保護(hù)性約束手套使用指引60√ICU病房2017年8月30日孟黎對策二肢體約束方法正確保護(hù)性肢體約束方法及相關(guān)知識培訓(xùn)、微信自學(xué)、實(shí)踐教學(xué)54√ICU病房2017年8月25日-8月30日簡麗峰對策二約束工具選用不當(dāng)教學(xué)如何選用約束工具32×鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估不足正確使用RASS評分量表，評估結(jié)果反應(yīng)患者真實(shí)狀況組織學(xué)習(xí)危重患者風(fēng)險評估量表如RASS鎮(zhèn)靜評分、氣管插管質(zhì)控自檢量表）56√ICU病房2017年10月7日彭曉婷對策三試行開展重癥患者疼痛評估制定ICU疼痛評估量表并培訓(xùn)50√ICU病房2017年10月1-3日簡麗峰對策三172021/10/10對策擬定真因WHAT目標(biāo)WHY對策擬定HOW評分采納地點(diǎn)WHERE完成時間WHEN負(fù)責(zé)人WHO對策編號非計(jì)劃拔管風(fēng)險評估不足有效識別非計(jì)劃拔管風(fēng)險患者擬定非計(jì)劃拔管風(fēng)險評估指引并組織培訓(xùn)60√ICU病房2017年9月30日孟黎對策四182021/10/10DO第二部分對策實(shí)施192021/10/10

對策實(shí)施對策一DOCHECKACTIONPLAN1改善前：無直觀的各類管道固定方法指引圖，部分低年資護(hù)士對管道固定方法不掌握，固定混亂，形似神不似。對策內(nèi)容：1.制定各類管道固定方法可視化樣板2.培訓(xùn)固定方法和敷料裁剪；3.每日組長重點(diǎn)質(zhì)控并做好記錄，使用氣管插管質(zhì)控自檢量表對氣管插管進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：沈遂英、羅漪靜、孟黎、彭曉婷、吳小影實(shí)施時間：2017年8月15日—2017年10月30日實(shí)施地點(diǎn)：ICU病房固定不當(dāng)由改善前“10例降低到5例對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.可視化樣板常規(guī)放置在文物柜，便于護(hù)士查看3.組長每班使用“氣管插管質(zhì)控自檢量表”對責(zé)任護(hù)士氣管插管固定情況進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控，并簽名確認(rèn)202021/10/10對策一：特別關(guān)注由于呼吸機(jī)管道支架外固定時未留足活動空間，從而由于患者頭部運(yùn)動而導(dǎo)致管道牽拉而造成的管道脫出意外×√212021/10/10

對策實(shí)施對策二DOCHECKACTIONPLAN2改善前：無約束手套使用指引；患者約束有效性差，患者很容易掙脫約束帶或約束手套。對策內(nèi)容：1.制定約束性手套使用指引；2.培訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)非計(jì)劃拔管手冊中“保護(hù)性約束”指引；3.每日組長/護(hù)長質(zhì)控患者約束情況是否有效尤其是約束手套的使用是否正確。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：孟黎、簡麗峰等實(shí)施時間：2017年8月20日—2017年10月30日實(shí)施地點(diǎn)：ICU病房約束不當(dāng)由改善前“14例降低到6例對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.約束性手套使用操作流程納入“非計(jì)劃拔管手冊”3.組長每天重點(diǎn)質(zhì)控患者約束有效性222021/10/10對策二：232021/10/10

對策實(shí)施對策三DOCHECKACTIONPLAN3改善前：RASS鎮(zhèn)靜評分量表在評估時評估結(jié)果不科學(xué)，不能正確反映患者實(shí)際情況，對護(hù)士指導(dǎo)意義不大；無疼痛評估工具；對策內(nèi)容：1.組織學(xué)習(xí)危重患者風(fēng)險評估量表如RASS鎮(zhèn)靜評分、氣管插管質(zhì)控自檢量表）；2.制定ICU疼痛評估量表并培訓(xùn)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：孟黎、簡麗峰等實(shí)施時間：2017年8月20日—2017年10月30日實(shí)施地點(diǎn)：ICU病房鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分不當(dāng)由改善前“5例降低到1例對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.啟用疼痛評估表對ICU患者進(jìn)行疼痛評估，并歸檔病例3.組長每天檢查RASS鎮(zhèn)靜評分和疼痛評估表評估是否正確。242021/10/10對策三：各類培訓(xùn)及會議討論場景252021/10/10

對策實(shí)施對策四DOCHECKACTIONPLAN4改善前：

非計(jì)劃拔管風(fēng)險評估不足，不能有效識別非計(jì)劃拔管高?；颊?；對策內(nèi)容：擬定非計(jì)劃拔管風(fēng)險評估指引并組織培訓(xùn)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：孟黎、簡麗峰等實(shí)施時間：2017年9月30日—2017年10月31日實(shí)施地點(diǎn)：ICU病房非計(jì)劃拔管風(fēng)險不足評估由改善前“9例降低到0例對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.非計(jì)劃拔管風(fēng)險評估表納入“非計(jì)劃拔管手冊”。3.組長每天質(zhì)控非計(jì)劃拔管風(fēng)險評估表使用262021/10/10對策實(shí)施強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理規(guī)范各個環(huán)節(jié)加大監(jiān)管力度促進(jìn)溝通協(xié)作272021/10/10CHECK第三部分效果評價282021/10/10效果確認(rèn)階段非計(jì)劃拔管發(fā)生率改善幅度改善前1.42%改善中0.92%35.21%改善中：非計(jì)劃拔管發(fā)生率=1/109=0.92%292021/10/10效果確認(rèn)（隨機(jī)調(diào)查40例留置管道患者）改善前改善中302021/10/10發(fā)現(xiàn)問題問題：部分管道置管長度難以定位，出現(xiàn)交接盲區(qū)問題：約束有效性1例尿管部分脫出，沒有及時發(fā)現(xiàn)，雖然部分已經(jīng)脫出，但仍然在尿道內(nèi)，所以仍然有尿液引出，且尿量無明顯變化，且由于病情因素患者溝通障礙，不能表達(dá)訴求，再加上管道固定上外觀上并無改變，以上均是未能及時發(fā)現(xiàn)的原因；

反思：尿管置管長度的觀察上難以執(zhí)行，因尿管本身無刻度。

暫定對策：用筆在外露5CM處標(biāo)識，每班查看，間接判定置管長