1-3歲兒童發(fā)熱的診斷及評(píng)估

≤3歲兒童發(fā)熱的診斷及評(píng)估

2021/10/101小兒正常體溫：肛溫為36.5-37.5℃,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5℃,腋下溫度為36-37℃。日體溫波動(dòng)約0.6℃“發(fā)熱”一詞從拉丁語(yǔ)“fovere”（溫?zé)幔┭苌?，指體溫超過(guò)了正常范圍。發(fā)熱：肛溫＞37.8℃，舌下溫度＞37.5℃，腋下溫度＞37.4℃發(fā)熱的分度：一般認(rèn)為肛溫38.5℃以下為低熱，＞39℃為高熱，＞40℃為超高熱≤1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱；持續(xù)發(fā)熱2周以上為長(zhǎng)期發(fā)熱發(fā)熱待查：各家定義有差異，一般以7-10天為劃分點(diǎn)兒童發(fā)熱：概述＜3歲兒童臨床上發(fā)熱指直腸溫度至少100.4°F(38℃)腋窩、鼓膜及顳動(dòng)脈測(cè)量已被證明是不可靠的新生兒父母報(bào)告臨床顯著發(fā)熱可能有嚴(yán)重細(xì)菌感染,即使初始醫(yī)療評(píng)估沒(méi)有發(fā)熱2021/10/102兒童發(fā)熱：概述嬰兒及兒童的大多數(shù)急性發(fā)熱系由于病毒感染發(fā)熱，只要≯41.1℃，對(duì)病人不會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害對(duì)新生兒，體溫低于正常，應(yīng)同發(fā)熱一樣受到重視＜3月齡兒發(fā)熱，由于患菌血癥風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生不能耽誤GraefJW(ed),ManualofPediatricTherapeutics,7thed,LippincottWilliams&Wilkins,2008;542021/10/103發(fā)熱會(huì)引起不適，體溫升至41℃無(wú)害過(guò)高體溫（＞42℃）足以引起腦損傷，罕見(jiàn)發(fā)熱會(huì)使易感兒童突發(fā)熱性驚厥或癲癇兒童引發(fā)癲癇其他副作用-輕度脫水、蛋白質(zhì)的分解代謝增加和體重下降、-熱性譫妄、中暑-單純皰疹感染再活化-心肌負(fù)荷增加-妊娠頭三個(gè)月中發(fā)熱有致畸可能

-對(duì)充血性心力衰竭、呼吸衰竭、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)毒素休克兒童有害兒童發(fā)熱：一定無(wú)害？CanadianFamilyPhysicianVOL38:August19922021/10/104≤3歲兒童發(fā)熱的年齡分段新生兒

＜30日齡/＜29日齡年幼嬰兒~2月齡/~3月齡年齡較大嬰兒及兒童~3歲2021/10/105n（%）最常見(jiàn)的診斷感染275（42%）尿路感染/腎盂腎炎（n=33）EB病毒感染（n=31）骨髓炎（n=25）肺結(jié)核（n=22）肺炎/呼吸道感染（n=22）病毒感染（n=17）巴爾通體病、布氏桿菌病、斑疹傷寒（n≤10）敗血癥、腦膜炎、膿腫、鼻竇炎（n≤10）未公布診斷202（31%）多種疾病72（11%）炎癥性腸?。╪=12）尚未明確的自身免疫性疾?。╪=11）藥物熱（n=7）人工性發(fā)熱、免疫缺陷（n≤2）JIA/膠原病62（10%）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，未指明的膠原?。](méi)有確切的數(shù)字；按頻率遞減的順序排列）惡性疾病38（6%）白血病，淋巴瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎母細(xì)胞瘤，骨髓增生異常綜合征（沒(méi)有確切的數(shù)字；按頻率遞減的順序排列）*：來(lái)自工業(yè)國(guó)家和新興經(jīng)濟(jì)體（美國(guó)、西班牙、德國(guó)、印度、波蘭、突尼斯、塞爾維亞、格魯吉亞、阿根廷、科威特，總共1638名兒童）的18項(xiàng)研究的薈萃分析的8項(xiàng)研究（美國(guó)、西班牙、德國(guó)，總共649名兒童）兒童不明原因發(fā)熱的因素病因*2021/10/1063個(gè)月以下兒童發(fā)熱3個(gè)月以內(nèi)嬰兒發(fā)熱常提示嚴(yán)重細(xì)菌性疾病可能性，通常表現(xiàn)為僅有發(fā)熱和喂養(yǎng)困難而缺少局部癥狀大部分由非特異病毒感染引起，但嚴(yán)重細(xì)菌感染包括菌血癥（B組鏈球菌，大腸桿菌，李斯忒氏菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，沙門(mén)氏菌，腦膜炎奈瑟氏菌），尿路感染，肺炎，腦膜炎，細(xì)菌性痢疾，骨關(guān)節(jié)炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎2021/10/1073個(gè)月至3歲兒童發(fā)熱3個(gè)月至3歲嬰幼兒發(fā)熱大部分可通過(guò)病史、查體及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查明確感染病因最常見(jiàn)的嚴(yán)重細(xì)菌感染為尿路感染對(duì)于沒(méi)有局部感染征象的所有3個(gè)月至3歲的發(fā)熱嬰幼兒，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)都是必要的2021/10/108≤3歲兒童發(fā)熱對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn)是細(xì)菌感染嗎？

-做哪些檢查？-需住院?jiǎn)幔?需抗生素治療嗎？致熱病原譜的變化

-疫苗接種：肺炎鏈球菌疫苗、Hib疫苗

流感病毒疫苗、復(fù)合疫苗-出生時(shí)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用

伴隨的情況-產(chǎn)科情況（早產(chǎn)、羊水污染、胎膜早破…）-免疫受抑制（原發(fā)性免疫缺陷、先天無(wú)脾、HIV感染、患癌…）2021/10/109根據(jù)教材相關(guān)圍產(chǎn)期因素根據(jù)薈萃分析*3—孩子出現(xiàn)不適—母親：病理性CTG（胎心監(jiān)護(hù)），胎膜早破＞18h（新生兒）；＞12h（早產(chǎn)兒），母體發(fā)熱＞38℃子例孕，子宮壓痛，羊水惡臭，胎兒心動(dòng)過(guò)速—高危因素—體檢異常

—家長(zhǎng)關(guān)注度—既往疾病史

—醫(yī)生的臨床直覺(jué)—化驗(yàn)檢查結(jié)果—危險(xiǎn)因素*4

—＜5000或＞15000白細(xì)胞/μL*1

—發(fā)紺—新生兒：新生兒窒息，幼稚型中性粒細(xì)胞＞20%，CRP＞2mg/dL*2，IL-6/IL-8值升高

—呼吸急促

—10%桿狀粒細(xì)胞

—外周血供應(yīng)不足

—尿液分析異常（試紙和/或培養(yǎng)）

—瘀斑

—體溫＞40℃—排除嚴(yán)重細(xì)菌感染

—CRP＜0.8mg/dL

—降鈣素原＜2ng/L嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBI）的風(fēng)險(xiǎn)因素*1：注意：紅細(xì)胞*2：新生兒在出生后24-36h會(huì)生理性升高*3：約4000項(xiàng)研究的薈萃分析，在門(mén)診為研究對(duì)象為1個(gè)月到18歲的患者適當(dāng)設(shè)計(jì)研究的薈萃分析*4：這些參數(shù)本身不足以可靠的證實(shí)或排除嚴(yán)重細(xì)菌感染。2021/10/1010兒童發(fā)熱：是細(xì)菌感染嗎？發(fā)熱程度-不能以發(fā)熱程度預(yù)測(cè)發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度（Ⅱa）-對(duì)＜3月齡，T≥38℃；~6月齡，T≥39℃時(shí)，提示可能存在嚴(yán)重細(xì)菌感染（Ⅱb）熱型

-近年來(lái)，疾病的體溫曲線與傳統(tǒng)概念有明顯差異，已失去原有的鑒別意義

*小兒熱型不及成人典型

*發(fā)熱早期即予以（過(guò)度）處理

*GCs的應(yīng)用發(fā)熱持續(xù)時(shí)間

-不能作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素（Ⅱb）王藝、萬(wàn)朝敏，中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版），中國(guó)循證兒科雜志，2008;3(6):449-4572021/10/1011病史和體格檢查通?？梢源_定發(fā)熱的原因。盡管不同的熱型有著診斷意義（表2），但是沒(méi)有一種熱型可以確定診斷一個(gè)特定的疾病或感染。熱型可能因素弛張熱大多數(shù)感染，無(wú)特征間歇熱化膿性感染，膿腫，不規(guī)則使用退燒藥，瘧疾，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，粟粒性肺結(jié)核，黑熱病稽留熱傷寒，斑疹傷寒，肺炎球菌肺炎，鸚鵡熱，兔熱癥，立克次體病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血回歸熱瘧疾，鼠咬熱，布魯氏菌病，淋巴瘤，傳染性單核細(xì)胞增多癥表2熱型的診斷意義CanadianFamilyPhysicianVOL38:August19922021/10/1012一般表現(xiàn)-神志、前囟、活動(dòng)量、面色、呼吸狀態(tài)、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）、血壓、心率-當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱不能解釋的心率加快/心律不齊/心率減慢、CRT≥3s時(shí)，提示嚴(yán)重疾病可能，需監(jiān)測(cè)血壓目前較多采用的兩種評(píng)估系統(tǒng)

-耶魯觀察評(píng)分（YOS）及耶魯嬰兒觀察評(píng)分（YIOS）

有助于3月~3歲齡兒童與發(fā)熱有關(guān)的危重病的早期評(píng)估和預(yù)警-NICE的“交通燈系統(tǒng)”

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，對(duì)發(fā)熱兒童的臨床表現(xiàn)預(yù)警及重復(fù)評(píng)估兒童發(fā)熱：

是細(xì)菌感染嗎？是嚴(yán)重感染嗎？2021/10/1013＞1月齡兒童嚴(yán)重感染的臨床高危因素February15,2013Volume87,Number42021/10/1014耶魯嬰兒觀察評(píng)分及耶魯觀察評(píng)分2021/10/1015兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議2021/10/1016提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征2021/10/1017常規(guī)檢查

-血常規(guī)及分類-CRP-尿常規(guī)特殊血液檢測(cè)

-降鈣素原-細(xì)胞因子-前白蛋白Prn檢查項(xiàng)目

-血培養(yǎng)-CXR-CSF-EEG/CT/MRI兒童發(fā)熱：是細(xì)菌感染嗎？（實(shí)驗(yàn)室檢查）2021/10/1018發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?2021/10/10191-14歲，急性發(fā)熱伴CRP≥50的URI在6-8月份達(dá)到高峰新生兒期，男嬰U(xiǎn)RI風(fēng)險(xiǎn)是女?huà)氲?-8倍；生后3月后，女URI逐漸上升超過(guò)男嬰。左表顯示：1歲以內(nèi)男女URI發(fā)病率未見(jiàn)顯著差異；1-5歲女發(fā)病率是男3倍以上發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?2021/10/1020發(fā)熱兒童，為什么CXR，prn?呼吸道感染是兒童發(fā)熱的主要病因，占83.97%。6歲以下者以下呼吸道感染為主；6歲以后以上呼吸道感染為主曲國(guó)香，等。世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014；25:133-42021/10/1021發(fā)熱兒童，為什么CSF/EEG，prn?2021/10/1022

血WBC計(jì)數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時(shí)血WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為<5×109·L-1或>(15～17.1)×109·L-1,其診斷的敏感度為20%～76%,特異度為58%～100%,RR=1.5～5.56。

中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價(jià)值,其臨界閾值分別為9.6×109·L-1

～10.6×109·L-1,診斷的敏感度為50%～71%,特異度為76%～83%,RR=1.5～6.4。

尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。

血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:對(duì)不同檢查的評(píng)價(jià)及要求2021/10/1023CRP:不同健康狀況下的正常范圍年齡段正常值平均值所有年齡段<6mg/L<1mg/L新生兒<3.2mg/L0.32mg/L兒童<2.2mg/L0.16mg/L成年男性<5.2mg/L0.55mg/L成年女性<4.6mg/L0.42mg/L吸煙者中值為11.5mg/L孕婦<20mg/L2021/10/1024CRP值:以感染的思維看0-10mg/L正常濃度10-20mg/L增高但無(wú)明確的診斷價(jià)值接受抗生素治療后，CRP應(yīng)低于此水平若發(fā)病時(shí)間較短，并不能排除細(xì)菌感染數(shù)小時(shí)后，再次檢測(cè)20-40mg/L臨界結(jié)果，懷疑細(xì)菌或病毒感染40-80mg/L罕見(jiàn)的病毒感染通常情況的細(xì)菌感染＞80mg/L極少見(jiàn)到的病毒感染極其多見(jiàn)的細(xì)菌感染2021/10/1025CRP值:不同病理狀態(tài)ShawAC,JClinPathol,1991;44:596-5992021/10/1026CRP:感染性疾病細(xì)菌？病毒？WBC+-CRP++？-？-是細(xì)菌感染：CRP真陽(yáng)性、WBC假陰性1CRP：細(xì)菌性感染時(shí)陽(yáng)性率96-100%2WBC:細(xì)菌性感染時(shí)陽(yáng)性率60%，漏診率40%，尤其是＜6月齡、感染過(guò)重或G-感染是細(xì)菌感染：CRP假陰、WBC真陽(yáng)1CRP對(duì)細(xì)菌性感染漏診率0-4%；2肝臟發(fā)育不全或肝功嚴(yán)重受損是細(xì)菌感染：CRP真陰、WBC反應(yīng)性增高/恢復(fù)滯后1細(xì)菌感染初期（＜6h)，對(duì)策：數(shù)小時(shí)后復(fù)測(cè)/治療后隨訪CRP2感染治愈期：CRP真陰，WBC恢復(fù)晚于CRP不是細(xì)菌感染（是病毒感染）：CRP真陰、WBC假陽(yáng)（反應(yīng)性增高）1疾病初期應(yīng)激反應(yīng)；2某些生理?xiàng)l件下：跑步、運(yùn)動(dòng)、妊娠；3某些藥物使用：GCs細(xì)菌感染：全身？局部？2021/10/1027背景：目前還不清楚在常規(guī)檢查中C反應(yīng)蛋白（CRP）值對(duì)發(fā)熱幼兒嚴(yán)重疾病（SI）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：1周隨訪的前瞻性群組研究包括年齡在3-6個(gè)月的發(fā)熱兒童被執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行輔助檢查。無(wú)論是在陳述中還是在隨訪期間，評(píng)估CRP水平是否對(duì)診斷孩子具有SI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。該指數(shù)檢測(cè)是CRP≤20mg/L（排除SI）和＞80mg/L（不能排除SI）。這個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)被推薦給兒科急診部門(mén)或SI的診斷。主要的觀察指標(biāo)是CRP值。在發(fā)熱幼兒中C反應(yīng)蛋白作為診斷標(biāo)志物在常規(guī)醫(yī)療輔助檢查中被采取JAmBoardFamMed

2016；29：460-4682021/10/1028結(jié)果：為440名兒童檢測(cè)CRP水平。為了排除SI，CRP≤20mg/L不改變無(wú)SI的可能性（87.5%）。CRP＞80mg/L增加了患有SI的可能性從11.4%（檢測(cè)前概率）到21.2%（檢測(cè)后概率）。在陳述中沒(méi)有診斷SI的兒童中，在隨訪期間CRP不能預(yù)測(cè)SI（CRP＞80mg/L：陽(yáng)性可能性比率，2.1，95%置信區(qū)間，1.3-1.5；CRP≤20mg/L：陰性可能性比率，0.9，95%置信區(qū)間，0.7-1.2）?？偨Y(jié)：常規(guī)檢測(cè)CRP在鑒別需要醫(yī)療治療的發(fā)熱兒童與那些不需要的兒童時(shí)具有較小的臨床相關(guān)價(jià)值。JAmBoardFamMed

2016；29：460-4682021/10/1029目的：對(duì)于確定年幼的、發(fā)熱的嬰幼兒和兒童有隱匿性嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBIs）沒(méi)有完全敏感或特殊的檢測(cè)。降鈣素原（PCT），激素降鈣素的116個(gè)氨基酸前體，的研究已經(jīng)證明了它作為SBI急性期生物標(biāo)志物的潛力。本次研究的目的是為了在發(fā)熱嬰幼兒和幼兒中對(duì)照實(shí)行傳統(tǒng)篩選檢測(cè)血清PCT和發(fā)現(xiàn)SBIs。方法：這是一項(xiàng)來(lái)自2004年5月至2005年12月的方便樣本的前瞻性多中心研究。這次研究在4個(gè)急診部（EDs）被實(shí)施：一個(gè)兒科ED和三個(gè)兒科病房EDs，工作人員都具備學(xué)術(shù)能力?？偣舶?26名入診這4個(gè)參與的EDs和通過(guò)血、尿、和/或腦脊液（CSF）培養(yǎng)評(píng)估SBI的36個(gè)月齡或更小的發(fā)熱兒童。降鈣素原作為3歲以下嚴(yán)重細(xì)菌感染的發(fā)熱兒童的標(biāo)志物ACADEMIC

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2021/10/1030結(jié)果：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)的檢測(cè)特征（95%的置信區(qū)間【CIs】）包括中性粒細(xì)胞和桿狀計(jì)數(shù)與PCT對(duì)比為確定SBI。30名兒童具有SBIs（13.3%，95%Cl=8.85-17.70）。有菌血癥者（包括腦膜炎）4名（13.3%），有尿路感染者（UTIs）18名（60.0%），以及有肺炎者8名（26.6%）?；加蠸BI的兒童具有更高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（18.6×109±8.6×109/L對(duì)比11.5×109±5.3×109/L，p＜0.001），更高的絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANCs：10.6×109±6.7×109/L對(duì)比5.6×109±3.8×109/L，p=0.009），更高的絕對(duì)桿狀計(jì)數(shù)（0.90×109±1.1×109/L對(duì)比0.35×109±0.6×109/L，p=0.009），以及更高的PCT水平（2.9±5.6ng/mL對(duì)比0.4±0.8ng/mL，p=0.021）相較于那些未患有SBIs的兒童。在多因素Logistic回歸分析中，絕對(duì)值計(jì)數(shù)和PCT是與SBI相關(guān)的兩個(gè)獨(dú)立的篩查試驗(yàn)，盡管對(duì)PCT的受試者工作特征（ORC）曲線下面積是最大的（0.80，95%CI=0.71至0.89）。ACADEMIC

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2021/10/1031結(jié)論：比起傳統(tǒng)的篩選檢測(cè)，降鈣素原確診年幼發(fā)熱嬰幼兒和兒童患有嚴(yán)重SBIs是更準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物。在年幼發(fā)熱兒童更大的群組中的進(jìn)一步研究被要求明確PCT對(duì)SBIs的價(jià)值超過(guò)傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室篩查檢測(cè)。ACADEMIC

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圖1.PCT的受試者工作特征曲線和SBI的三種血細(xì)胞計(jì)數(shù)的生物標(biāo)志物。注意：當(dāng)同時(shí)最大化敏感性和特異性時(shí)通過(guò)觀察確定最佳臨界點(diǎn)。PCT的單位是ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、和絕對(duì)桿狀計(jì)數(shù)是細(xì)胞個(gè)數(shù)/L。PCT=降鈣素原；SBI=嚴(yán)重細(xì)菌感染。2021/10/1033預(yù)測(cè)變量校正OR（95%CI）P值年齡（月齡）0.90（0.82-0.98）0.015呈現(xiàn)體溫（℃）1.21（0.66-2.20）0.537PCT（ng/mL）1.67（1.12-2.49）0.013WBC計(jì)數(shù)（×109/L）1.01（0.99-1.02）0.526ANC（×109/L）1.01（0.99-1.04）0.199絕對(duì)桿狀計(jì)數(shù)（×109/L）1.07（1.01-1.14）0.018合適模型H-L檢驗(yàn)X2=5.020.76方差解釋R2=0.407（最大尺度）＜0.01

預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染的多變量Logistic回歸分析（n=226）ANC和絕對(duì)桿狀計(jì)數(shù)分別除以100來(lái)重新調(diào)整測(cè)量范圍為穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)分析。ANC=絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCT=降鈣素原；WBC=白細(xì)胞。ACADEMIC

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2021/10/1034預(yù)測(cè)變量校正OR（95%CI）P值年齡（月齡）0.87（0.78-0.96）0.01呈現(xiàn)體溫（℃）1.39（0.68-2.85）0.37PCT（ng/mL）1.42（1.01-2.01）0.04WBC計(jì)數(shù)（×109/L）1.0（0.99-1.02）0.62ANC（×109/L）1.01（0.99-1.04）0.19絕對(duì)桿狀計(jì)數(shù)（×109/L）1.10（1.03-1.18）0.004預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染的多變量Logistic回歸分析

（排除診斷肺炎的患者；n=218）ANC=絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCT=降鈣素原；WBC=白細(xì)胞。ACADEMIC

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2021/10/1035血液檢測(cè)在初級(jí)保健中，血液檢測(cè)在重癥兒童的診斷過(guò)程中發(fā)揮邊緣化的作用，因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)室給出結(jié)果前就需要確診。即時(shí)檢驗(yàn)可在一次會(huì)診時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果，對(duì)他們的轉(zhuǎn)診決定或抗生素處方可能有用。可以在門(mén)診獲得有限的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)價(jià)值，但在初級(jí)保健中無(wú)法獲得。盡管如此，證據(jù)確實(shí)證明CRP和降鈣素原能夠提供最多的診斷價(jià)值，當(dāng)CRP＜20mg/L和降鈣素原水平＜0.5ng/mL時(shí)可排除嚴(yán)重感染。BritishJournalofGeneralPractice2014;64:311-313實(shí)踐研究：重病患兒2021/10/1036

CRP≤1歲患兒CRP值為40mg·L-1時(shí)的敏感度與特異度分別95%和86%,RR=31.5;>1歲患兒敏感度和特異度分別為80%～59%,RR=4.0。CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為:CRP<40mg·L-1時(shí)為10%,CRP>100mg·L-1時(shí)為86%。

降鈣素原(PCT)

>3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎,PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測(cè)細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。

PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2μg·L-1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測(cè)時(shí)間為專家意見(jiàn),認(rèn)識(shí)不一致,差別很大,但間隔3d為相對(duì)多數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:對(duì)不同檢查的評(píng)價(jià)及要求2021/10/1037在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約25-30小時(shí)，可以快速反映治療效果2021/10/1038PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6、乳酸等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-2021/10/1039全身性細(xì)菌感染嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷嚴(yán)重休克、SIRS和MODS升高明顯真菌、寄生蟲(chóng)、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過(guò)敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高引起PCT值上升的因素2021/10/1040PCT參考值

參考值（ng/ml）

說(shuō)明PCT＜0.05正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.05≤PCT≤0.5輕度局部細(xì)菌感染/細(xì)菌感染早期0.5＜PCT≤2很大可能為全身細(xì)菌感染，或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染。但應(yīng)排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)。2＜PCT＜10全身感染PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml2021/10/1041PCT:用于細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。2021/10/1042PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）；反之呈持續(xù)升高趨勢(shì)，說(shuō)明預(yù)后差動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血PCT可以更好的評(píng)估患者預(yù)后2021/10/1043新生兒PCT的參考值PCT水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高。出生12h以內(nèi)＜2μg/L,生后24～35h達(dá)峰值（可高達(dá)21μg/L）而后下降，出生72h降至成年人水平新生兒PCT推薦值

出生時(shí)＜0.55μg/L12～24h＜4.7μg/L36～48h＜1.7μg/L出生72h＜0.05μg/L2021/10/10443月~5歲兒童發(fā)熱：危險(xiǎn)度評(píng)分該研究針對(duì)的對(duì)象：門(mén)診、無(wú)明顯感染灶發(fā)熱、3月~5歲兒童，結(jié)論：0-4分：可以居家治療、用/不用口服抗生素;≥4分：考慮住院或留院觀察，并進(jìn)一步評(píng)估;查PCT、血培養(yǎng)，靜脈抗生素

甚至二聯(lián)>8分者，危重癥發(fā)生率逐步增高4分：對(duì)危重癥預(yù)測(cè)的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值均為100%臨床兒科雜志第32卷第1期2014年1月2021/10/1045發(fā)熱兒童門(mén)診陳述病史和體格檢查（反復(fù)體溫測(cè)量；查找原因；尿液分析如果病因不明）孩子有明顯的特殊情況（如顯著現(xiàn)有疾病史，如新生兒）孩子沒(méi)有明顯的特殊情況（無(wú)理由，否則有理由在門(mén)診治療，例如上呼吸道感染）咨詢住院治療咨詢門(mén)診治療發(fā)熱待查根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步的診斷測(cè)試診斷測(cè)試白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白→培養(yǎng)：血、尿、糞、腦脊液→尿液分析→必要時(shí)X線片檢查→必要時(shí)脈搏血氧定量法重新評(píng)估必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療必要時(shí)IV抗生素≤7天病程＞7天病程發(fā)熱兒童臨床程序流程圖紅色=第1階梯：查找原因和關(guān)鍵評(píng)估黃色=第2階梯：采取進(jìn)一步的咨詢/決定綠色=第3階梯：評(píng)估/重新評(píng)估；必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室/輔助檢查2021/10/1046發(fā)熱兒童的臨床管理沒(méi)有德國(guó)指南。一種基于本文作者的建議的可能程序在圖2中被顯示。第1步查找原因（病史和體格檢查）

·體檢仍然是醫(yī)生確定發(fā)熱原因的主要工具·發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間和熱型必須被記錄在案·孩子發(fā)熱多久，以及最高體溫是多少？·體溫是否隨一天的時(shí)間而變化？·伴隨癥狀有哪些（腹瀉、皮疹、咳嗽、疼痛）？·發(fā)熱持續(xù)超過(guò)1周是否仍不明原因？如果是，定義為原因不明發(fā)熱（UFO）。兒童發(fā)熱評(píng)估三步曲2021/10/1047病史，考慮到患者的年齡和任何顯著既往病史，是進(jìn)一步程序的決定性因素。有以下問(wèn)題的新生兒和兒童比其他人有3倍的可能性患有嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBI）：·獲得性免疫缺陷，例如免疫抑制治療的炎癥性腸病或關(guān)節(jié)病

·原發(fā)性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血癥·無(wú)脾，例如創(chuàng)傷后·血液系統(tǒng)疾病和脾功能受損，例如鐮狀細(xì)胞貧血·為腸外營(yíng)養(yǎng)或化療的中心靜脈導(dǎo)管·先天性心臟病，例如心臟瓣膜異常·癌癥，例如白血病2021/10/1048第2步采取孩子的嚴(yán)格評(píng)估和有關(guān)下一步驟的決定（住院治療或門(mén)診治療）再次測(cè)量體溫，盡可能精確，以排除（例如）因過(guò)度溫暖的衣物導(dǎo)致的體溫升高。如果隨后的體征無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，在這種情況下（無(wú)發(fā)熱源）對(duì)于一個(gè)兒科醫(yī)生會(huì)造成挑戰(zhàn)。醫(yī)生的整體印象仍然是決定孩子是否需要住院治療的最重要的因素。因?yàn)樵诮^大多數(shù)情況下，只要臨床病史和體檢已經(jīng)排除了顯著的上或下呼吸道感染、闌尾炎和腦膜炎，沒(méi)有特別嚴(yán)重影響的發(fā)熱兒童就可以在門(mén)診治療以及不需要做任何的抽血化驗(yàn)。注意：腦膜炎的臨床癥狀在15個(gè)月以下嬰幼兒中存在不可靠。2021/10/1049應(yīng)進(jìn)行尿液分析，以及孩子在1或2天內(nèi)必須被再次評(píng)估。對(duì)孩子的父母徹底解釋情況是非常重要的，這樣他們可以敏感的識(shí)別警示標(biāo)志，以及可以避免不必要的就診和用藥（抗生素）。如果事實(shí)上孩子確實(shí)看起來(lái)似乎是不尋常的嚴(yán)重影響以及有陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒，發(fā)紺，嗜睡，呼吸困難，水腫，脫水，少尿，腦膜刺激征，行動(dòng)不便【例如孩子不愿意多走任何一步】，突然發(fā)作，嘔吐），或如果存在其他危險(xiǎn)因素，那么就需要住院治療。2021/10/1050第3步在適當(dāng)?shù)那闆r下，重新評(píng)估和特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助研究在門(mén)診護(hù)理的觀察下發(fā)熱仍然持續(xù)存在的孩子需要再次評(píng)估，這樣他們的臨床過(guò)程就可以被評(píng)估及任何的體檢發(fā)現(xiàn)可以被觀察到和記錄。被送往醫(yī)院的兒童進(jìn)行診斷性檢查，包括反復(fù)尿常規(guī)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白（CRP），以及必要時(shí)X線片檢查排除浸潤(rùn)、胸腔積液、或擴(kuò)大的肺門(mén)淋巴結(jié)。診斷評(píng)估的目標(biāo)是為了識(shí)別病原體；應(yīng)同時(shí)采取血和尿的無(wú)氧和有氧培養(yǎng)。根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)，也可以進(jìn)行腰椎穿刺以進(jìn)行腦脊液檢查。只有在孩子繼續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重不適時(shí)才有必要進(jìn)行脈搏血氧飽和度檢測(cè)。2021/10/1051新生兒，包括早產(chǎn)兒，膿毒癥的臨床癥狀具有高度特異性，也可以不存在。出于這個(gè)原因，IL-6濃度的檢測(cè)現(xiàn)在已經(jīng)成為兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的例程，這樣這些新生兒在疾病發(fā)生的最初24h內(nèi)的重要診斷線索就可以被獲得。醫(yī)生應(yīng)該立即采取抗生素治療只要有一項(xiàng)懷疑結(jié)果被記錄。血液中的降鈣素原（PCT）的檢測(cè)是非常昂貴的（每次檢測(cè)超過(guò)20歐元，比CRP少2歐元）。相較于CRP，認(rèn)為細(xì)菌感染檢測(cè)PCT具有更高的靈敏度目前是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前，確定病原體的最佳方法仍然是血培養(yǎng)。如果這個(gè)孩子已經(jīng)使用抗生素治療了，血培養(yǎng)通常是陰性的；此外，血培養(yǎng)需要時(shí)間，以及并不是病毒感染的常規(guī)病情檢查的一部分。這些考慮增加了多重聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）試驗(yàn)的吸引力——一個(gè)新的和仍是非常昂貴的診斷方法，一次300歐元——在更寬的范圍內(nèi)快速檢測(cè)到更多的病原體。IL-6、IL-8、降鈣素原、和/或多重CRP的單個(gè)或聯(lián)合檢測(cè)目前似乎沒(méi)有必要以及在很多地方無(wú)理由使用除了重癥監(jiān)護(hù)室。2021/10/1052年齡組發(fā)熱頻率*1病原體按照頻率順序*1,2SBI頻率*1治療/過(guò)程新生兒≤3天罕見(jiàn)GBS，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，克雷伯菌，腸球菌，鏈球菌（A+C），李斯特菌，真菌，單純皰疹病毒（來(lái)自母體陰道菌群）ca.10%總是住院！靜脈抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療，例如氨芐西林+頭孢噻肟+/-氨基糖胺類（如妥布霉素-/慶大霉素）如果初始治療無(wú)效，或存在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的情況：頭孢他啶+萬(wàn)古霉素美羅培南+萬(wàn)古霉素頭孢他啶+奈替米星＞3天凝固酶陰性葡萄球菌，假單胞菌屬，腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，粘質(zhì)沙雷氏菌，克雷伯菌，沙門(mén)氏菌，流感嗜血桿菌至3個(gè)月的嬰幼兒常見(jiàn)RVS，流感病毒A（冬季），腸桿菌（夏季），GBS，李斯特菌，腸炎沙門(mén)氏菌，大腸桿菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎雙球菌，流感嗜血桿菌b，金黃色葡糖球菌ca.

5%如果存在SBI風(fēng)險(xiǎn)因素，住院治療：靜脈抗生素，例如頭孢噻肟（經(jīng)驗(yàn)性治療）3-6個(gè)月的嬰幼兒非常常見(jiàn)病毒，肺炎球菌，流感嗜血桿菌b，腦膜炎奈瑟菌，沙門(mén)氏菌＜0.5%-1%無(wú)明確病因感染新生兒、嬰幼兒和幼兒*1：頻率不以更高的精確度而定，因?yàn)榘l(fā)熱（依據(jù)定義和測(cè)量方法），病原體（取決于患組和就診點(diǎn)——診所、急診室或醫(yī)院），以及SBI（取決于圍產(chǎn)期前治療，疫苗接種情況）的報(bào)告頻率有很大的變異。*2：在其它國(guó)家頻率可能不同。SBI：嚴(yán)重細(xì)菌感染；RVS：呼吸道合胞病毒；GBS：B組鏈球菌2021/10/1053血液檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類及血培養(yǎng)，所有新生兒尿液檢查尿液分析和尿培養(yǎng)，所有新生兒腰椎穿刺所有新生