女性生殖系統(tǒng)炎癥-盆腔炎

女性生殖系統(tǒng)炎癥--盆腔炎第一頁，共120頁。外陰及陰道炎癥子宮頸炎癥盆腔炎癥主要內(nèi)容2023/5/8第二頁，共120頁。

慢性宮頸炎多由急性宮頸炎轉變而來,病原體隱居于子宮頸粘膜內(nèi)形成慢性炎癥。多見于已婚、多產(chǎn)婦女，與子宮頸癌的發(fā)生有一定的關系。慢性宮頸炎一、概述：2023/5/8第三頁，共120頁。二、病因病理

急性宮頸炎分娩流產(chǎn)手術損傷宮頸后不潔性生活病原菌侵入而感染所致㈠病因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隱藏于宮頸粘膜內(nèi)形成慢性炎癥。

分娩、流產(chǎn)、手術損傷宮頸，病原體侵入。目前沙眼衣原體、淋病奈氏菌感染日益增多。

慢性宮頸炎2023/5/8第四頁，共120頁。慢性宮頸炎二、病因病理

1．宮頸糜爛⑴單純型糜爛：

糜爛面平坦。A、依據(jù)宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)。

2023/5/8第五頁，共120頁。慢性宮頸炎二、病因病理

1．宮頸糜爛⑵顆粒型糜爛：

呈凹凸不平的顆粒狀。2023/5/8第六頁，共120頁。慢性宮頸炎二、病因病理

1．宮頸糜爛⑶乳突型糜爛：

更明顯呈乳頭狀突起。2023/5/8第七頁，共120頁。慢性宮頸炎二、病因病理

B、根據(jù)糜爛面積大小輕度：中度：糜爛面積<整個宮頸面積的1/3。1/3—2/3。2023/5/8第八頁，共120頁。慢性宮頸炎二、病因病理

B、根據(jù)糜爛面積大小重度：>2/3以上。

診斷綜合描述：如輕度單純型、中度單純型、中度顆粒型、重度乳突型等。2023/5/8第九頁，共120頁。

由于慢性炎癥長期刺激，子宮頸組織充血、水腫、腺體和間質增生，宮頸不同程度的增大。2．宮頸肥大慢性宮頸炎二、病因病理

2023/5/8第十頁，共120頁。

慢性炎癥的長期刺激使宮頸管局部粘膜增生，逐漸自基底部向宮頸外口突出而形成息肉。3．宮頸息肉慢性宮頸炎二、病因病理

直徑一般約1cm，色紅、呈舌形、質軟而脆，易出血。2023/5/8第十一頁，共120頁。

宮頸糜爛愈合過程中，腺體分泌物引流受阻，潴留形成囊腫。4．宮頸腺囊腫慢性宮頸炎二、病因病理

2023/5/8第十二頁，共120頁。1.癥狀：2.體征：慢性宮頸炎三、診斷

三、臨床表現(xiàn)：白帶增多、腰骶部疼痛、下腹墜脹等。檢查可見宮頸不同程度的糜爛、囊腫、肥大或息肉。3、輔助檢查：陰道分泌物涂片。宮頸刮片2023/5/8第十三頁，共120頁。四、治療

1.早期診斷、早期治療。2.及時、足量、規(guī)則用藥。3.性伴侶如有感染應同時接受治療。4.若為混合感染則應聯(lián)合治療。

局部治療為主。在治療前先作宮頸刮片細胞學檢查。慢性宮頸炎處理原則2023/5/8第十四頁，共120頁。(1)適應證：

糜爛面積小、炎癥浸潤較淺者。(2)藥物：宮頸炎康栓、奧平栓、治糜靈栓。(3)事項：經(jīng)凈后3-7內(nèi)治療，禁坐浴房事。慢性宮頸炎1、藥物療法四、治療

2023/5/8第十五頁，共120頁。方法：電烙、激光、冷凍慢性宮頸炎2．物理治療物理治療后宮頸口四、治療

適應證：糜爛面積較大，炎癥浸潤較深者?；蚰挲g>40歲，炎癥較重者。時間：經(jīng)凈后3-7天內(nèi)。術前準備：宮頸刮片病檢術后注意：禁盆浴、性交；勤洗勤換；禁重體力勞動。2023/5/8第十六頁，共120頁。電熨適應癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：對整個病區(qū)進行電熨，直至組織呈乳白色或微黃色；近宮口處越深，越近邊緣越淺；深度為2mm，并超過病變區(qū)3mm，深入頸管內(nèi)0.5～1cm。術后處理：術后涂磺胺粉，用醋酸沖洗陰道，一次/日。注意事項：1）陰道出血多時用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第十七頁，共120頁。冷凍治療適應癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：利用液氮（-196度）對整個病區(qū)進行，并超過病變區(qū)2～3mm。冷凍1分鐘、復溫3分鐘、再冷凍1分鐘，進行單次或重復，治愈率80％術后處理：術后涂磺胺粉，用醋酸沖洗陰道，一次/日。注意事項：1）陰道出血多時用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第十八頁，共120頁。激光治療適應癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：激光距離糜爛面3～5cm，超過病變區(qū)2mm。輕癥燒傷深度2～3mm，重癥燒傷深度4～5mm，治愈率70～90％術后處理：術后涂磺胺粉，用醋酸沖洗陰道，一次/日。注意事項：1）陰道出血多時用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第十九頁，共120頁。微波治療適應癥：糜爛程度較深、糜爛面積較大；方法：微波電極接觸病變組織，瞬間產(chǎn)生高熱效應（44～61度）達到凝固組織的目的，治愈率90％術后處理：陰道后穹隆置治糜靈拴。注意事項：1）陰道出血多時用紗布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第二十頁，共120頁。適應證：宮頸息肉、宮頸肥大、糜爛面深且宮頸管受累者。

手術方式：宮頸錐形切除術、宮頸息肉摘除術。3．手術療法四、治療

慢性宮頸炎2023/5/8第二十一頁，共120頁。五、預防與保健五、預防與保?。?.避免分娩時或器械損傷宮頸；宮頸裂傷及時縫合。2.徹底治療急性宮頸炎。慢性宮頸炎2023/5/8第二十二頁，共120頁。盆腔炎(Pelvicinflammatorydisease,PID)女性上生殖器及其周圍的結締組織的炎癥：主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫等。2023/5/8第二十三頁，共120頁。一、女性生殖道的自然防御功能2023/5/8第二十四頁，共120頁。女性生殖系統(tǒng)自然保護機制兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道、尿道口陰道自凈作用（雌激素、乳酸桿菌、pH）陰道口閉合，前后壁緊貼，防止外界污染子宮頸作用：

子宮內(nèi)膜周期性脫落輸卵管作用生殖道免疫系統(tǒng)2023/5/8第二十五頁，共120頁。二、女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導致生殖道感染，產(chǎn)生疾病2023/5/8第二十六頁，共120頁。三、病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌2023/5/8第二十七頁，共120頁。需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點：毒力強、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴散導致敗血癥；一般不并發(fā)轉移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致??；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導致混合感染本菌對青霉素敏感2023/5/8第二十八頁，共120頁。厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻報道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。本菌對青霉素有抗藥性本菌對氯潔霉素、頭孢菌素、甲硝唑敏感2023/5/8第二十九頁，共120頁。性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國）沙眼衣原體（10%-40%美國）支原體（2%-20%我國）最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開人體后，在干燥的環(huán)境數(shù)小時即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時，在膿液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡2023/5/8第三十頁，共120頁。四、感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延2023/5/8第三十一頁，共120頁。沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑2023/5/8第三十二頁，共120頁。沿淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延2023/5/8第三十三頁，共120頁。經(jīng)血循環(huán)傳播結核感染的主要途徑2023/5/8第三十四頁，共120頁。五、分類按病程急性盆腔炎慢性盆腔炎

按病原菌非特異性盆腔炎特異性盆腔炎

STD—PIDTB—PID

2023/5/8第三十五頁，共120頁。急性盆腔炎Acutepelvicinflammatorydisease2023/5/8第三十六頁，共120頁。一、高危因素宮腔內(nèi)手術操作產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良性生活（１５－２５歲美國）性傳播性疾病鄰近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）尤其是帶尾絲的IUD

}內(nèi)原性2023/5/8第三十七頁，共120頁。二、病理及發(fā)病機制2023/5/8第三十八頁，共120頁。1.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

（acuteendometritis，myometritis）胎盤創(chuàng)面病原菌子宮蛻膜急性子宮內(nèi)膜炎子宮肌炎病理侵入、擴散侵入肌層2023/5/8第三十九頁，共120頁。2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarianabscess病理2023/5/8第四十頁，共120頁。病原菌輸卵管粘膜炎宮旁結締組織炎管腔粘連或傘端閉鎖輸卵管周圍炎輸卵管膿腫輸卵管卵巢炎輸卵管間質炎輸卵管卵巢膿腫（TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎轉歸示意圖輸卵管管腔粘連阻塞

輸卵管粘連、肌壁增厚、變窄；通暢

病理2023/5/8第四十一頁，共120頁。3.急性盆腔結締組織炎

(acutepelviccellutitis)

病原菌結締組織炎淋巴管內(nèi)生殖器急性炎癥或陰道、子宮頸有創(chuàng)傷盆腔腹膜外膿腫破入直腸或陰道病理2023/5/8第四十二頁，共120頁。4.急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis)

盆腔內(nèi)嚴重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水腫、纖維素滲出）盆腔臟器粘連積聚腸間積聚子宮直腸陷凹散在小膿腫盆腔膿腫破入直腸破入腹腔（癥狀減輕）彌散性腹膜炎病理2023/5/8第四十三頁，共120頁。5.敗血癥及膿毒血癥

(septicemiaandpyemia)病原體毒性強、數(shù)量多、患者抵抗力降低敗血癥或膿毒血癥→感染性休克→死亡嚴重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、播散性淋病病理2023/5/8第四十四頁，共120頁。6.Fitz-Hugh-Curtis綜合征指肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎肝包膜上有膿性或纖維素滲出物，與前腹壁腹膜粘連，出現(xiàn)吸氣時右上腹疼痛,似膽囊炎或右側胸膜炎的癥狀淋菌及衣原體感染均可導致5%~10%的輸卵管炎可出現(xiàn)此綜合征最典型的表現(xiàn)是在肝臟表面和橫膈之間出現(xiàn)琴弦樣粘連帶病理2023/5/8第四十五頁，共120頁。三、臨床表現(xiàn)癥狀體征因炎癥輕重和范圍大小不同，而表現(xiàn)不同；病原菌不同，表現(xiàn)亦不同2023/5/8第四十六頁，共120頁。癥狀臨床表現(xiàn)下腹疼痛（持續(xù)性）白帶增多，膿性或膿血性。畏寒發(fā)熱，泌尿道癥狀消化道癥狀月經(jīng)改變肝周圍炎2023/5/8第四十七頁，共120頁。病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征、陰道膿性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。沙眼衣原體感染——病程較長，長期持續(xù)低熱，輕微下腹痛，陰道不規(guī)則出血，久治難愈。厭氧菌感染——患者的年齡偏大，（常>35歲），容易反復發(fā)作，膿腫形成。臨床表現(xiàn)2023/5/8第四十八頁，共120頁。體征全身檢查——急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查——下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合并肝周圍炎時，肝區(qū)有壓痛。腸鳴音減弱或消失盆腔檢查——陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見膿液宮體：壓痛，活動受限二側：增厚、壓痛；有時可捫及盆腔包塊臨床表現(xiàn)2023/5/8第四十九頁，共120頁。四、診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準確性不高；常常需要進行必要的輔助檢查。2023/5/8第五十頁，共120頁。（一）輔助檢測宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌

B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進行診斷其他檢查：白細胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等2023/5/8第五十一頁，共120頁。（二）PID的診斷標準診斷基本標準宮體壓痛、附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標準體溫超過38.3宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見白細胞實驗室證實宮頸淋菌或衣原體紅細胞沉降率升高C-反應蛋白升高特異標準子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎、陰道超聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管炎2023/5/8第五十二頁，共120頁。（三）腹腔鏡診斷PID的標準輸卵管表面明顯充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物診斷2023/5/8第五十三頁，共120頁。（四）鑒別診斷

急性盆腔炎的鑒別診斷腹膜刺激征、麥氏點壓痛

急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉

宮外孕急性闌尾炎癥狀腹痛停經(jīng)腹痛持續(xù)性，活動性交后加劇

突然撕裂樣劇痛，伴肛墜單側突發(fā)劇痛，伴惡心嘔吐

轉移性腹痛無有無無體征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側盆腔水腫壓痛腹膜刺激征輕、破裂側壓痛；直腸陷凹波動感；發(fā)熱、腹膜刺激征、單側壓痛、包塊特殊檢查病原菌膿液白分高血液、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)B超發(fā)現(xiàn)包塊、血象可高血象高診斷2023/5/8第五十四頁，共120頁。五、治療治療原則：

◆早期診斷、早期治療，有利于保護輸卵管功能?！翎槍σ赘胁≡w，聯(lián)合選用最有效的抗菌素?！魟┝亢童煶桃?。2023/5/8第五十五頁，共120頁。1.支持療法

◆

臥床休息（半臥位）◆補充液體，注意酸堿平衡2023/5/8第五十六頁，共120頁。2.藥物治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用結果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥2023/5/8第五十七頁，共120頁。選擇抗生素應注意③掌握抗生素的抗菌譜及副作用①了解患者一般情況，包括過去用藥史、藥敏史及肝腎功能情況②根據(jù)病史、臨床特點推測可能的病原體2023/5/8第五十八頁，共120頁。治療臨床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑喹諾酮類+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇霉素2023/5/8第五十九頁，共120頁。門診治療①氧氟沙星400mg,口服，2次/日，或左氧氟沙星500mg1次/日，同時加用甲硝唑400mg,每日2～3次，連用14天。②頭孢西丁鈉2g，單次肌注同時口服丙磺舒1g,然后改為多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日2023/5/8第六十頁，共120頁。住院治療常用抗生素配伍方案1）第二、三代頭孢菌素，如頭孢西丁鈉1～2g,靜注，每6小時一次?？蛇x用頭孢呋新鈉。頭孢曲松鈉、頭孢噻圬鈉。多用于革蘭氏陰性桿菌及淋病奈瑟菌感染。若考慮有衣原體感染或支原體，加用多西環(huán)素100mg,每12小時一次，連用10～14日，對不能耐受多西環(huán)素者可用阿奇霉素500mg，每日一次，連用3日。2023/5/8第六十一頁，共120頁。住院治療常用抗生素配伍方案2）克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類克林霉素600～900mg,靜注，每8~12小時一次慶大霉素（1.5mg/Kg)，每8時一次臨床癥狀改善后，繼續(xù)應用24～48小時，克林霉素改為口服，300mg/次，3～4次/日，連用14天多用于以厭氧菌為主感染常用于治療輸卵管卵巢膿腫2023/5/8第六十二頁，共120頁。住院治療常用抗生素配伍方案3）喹諾酮類+甲硝唑環(huán)丙沙星200mg,靜注，每12小時一次或氧氟沙星400mg,靜注，每12小時一次或左氧氟沙星500mg,靜注，每日一次。甲硝唑500mg,靜注，每8小時一次多用于以革蘭氏陰性為主感染2023/5/8第六十三頁，共120頁。住院治療常用抗生素配伍方案多用于內(nèi)源性細菌感染，且平時很少用抗生素4）青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑青霉素每日320～960萬U，靜注，分3～4次少液注入。紅霉素1～2g,分3～4次靜注。慶大霉素80mg，2~3次/日。療程不超過10日甲硝唑500mg，每8小時一次。2023/5/8第六十四頁，共120頁。住院治療常用抗生素配伍方案5）青霉素+四環(huán)素類氨芐西林/舒巴坦3g,靜注，每6小時一次加多西環(huán)素100mg，每日2次，連服14日。2023/5/8第六十五頁，共120頁。3、手術治療◆藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48~72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大◆膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失，但已局限化◆膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高指征2023/5/8第六十六頁，共120頁。手術治療手術范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術為主，盡量保留卵巢功能?！裟挲g大者：如雙側附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側附件切除。◆盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流2023/5/8第六十七頁，共120頁。六、預防◆注意三期衛(wèi)生（經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期）◆醫(yī)務人員加強無菌觀念術前：做好準備術時：注意無菌操作術后：作好護理◆及時、徹底治療急性盆腔炎，防止轉為慢性◆注意性生活衛(wèi)生，以防性傳播疾病2023/5/8第六十八頁，共120頁。慢性盆腔炎

Chronicpelvicinflammatorydisease急性盆腔炎未徹底治療患者體質差，病程遷延直接表現(xiàn)為慢性感染病情頑固、治療困難、可急性發(fā)作2023/5/8第六十九頁，共120頁。一、病理2023/5/8第七十頁，共120頁。1.慢性子宮內(nèi)膜炎

(chronicendometritis）產(chǎn)后或流產(chǎn)后絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜充血水腫、間質大量漿細胞或淋巴細胞浸潤2023/5/8第七十一頁，共120頁。2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

(chronicsalpingitisandhydrosalpinx病理多為雙側，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端部分或全部閉鎖，與周圍有粘連輸卵管積水閉鎖，漿液性滲出物積聚積膿后，膿液被吸收輸卵管表面光滑，管壁薄，狀似臘腸2023/5/8第七十二頁，共120頁。3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫病理輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出輸卵管卵巢膿腫膿液被吸收囊腫2023/5/8第七十三頁，共120頁。4.慢性盆腔結締組織炎炎癥蔓延波及宮骶韌帶及宮頸旁組織，纖維組織增生、增厚變硬，使子宮固定，形成“冰凍骨盆”病理2023/5/8第七十四頁，共120頁。二、臨床表現(xiàn)慢性盆腔痛不孕及異位妊娠月經(jīng)異常全身癥狀癥狀2023/5/8第七十五頁，共120頁。體征子宮內(nèi)膜炎：子宮增大、壓痛輸卵管炎：一側或雙側可捫及條索狀增粗的輸卵管或不活動的囊性包塊、輕壓痛盆腔結締組織炎：子宮常呈后傾后屈，活動度受限或粘連固定，宮旁組織增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛臨床表現(xiàn)2023/5/8第七十六頁，共120頁。三、診斷及鑒別診斷◆既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)，診斷多無困難。◆診斷時需注意：對主訴多而無明顯陽性體征時，診斷應慎重。因有時盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀。鑒別診斷應與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫及卵巢癌等相區(qū)別。B超及腹腔鏡檢查對于診斷有幫助。2023/5/8第七十七頁，共120頁。鑒別診斷疾病癥狀體征特檢慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊腫子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛、不孕、月經(jīng)改變；有或無急性炎癥史痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)改變；無急性炎癥史無明顯的癥狀早期無明顯癥狀晚期惡病質表現(xiàn)雙側增厚、壓痛、觸痛；粘連包塊、囊性；固定子宮子宮骶韌帶觸痛結節(jié)；宮旁固定粘連囊性包塊單側或雙側活動包塊，界限清楚包塊、粘連固定、B超腹腔鏡照影2023/5/8第七十八頁，共120頁。四、治療一般治療中藥治療物理治療其它藥物治療手術治療2023/5/8第七十九頁，共120頁。治療子宮內(nèi)膜炎抗生素+輸卵管炎或輸卵管卵巢炎綜合治療輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫手術治療刮宮術擴宮術物理療法（激光、短波、紅外線）中藥療法抗生素療法（腹腔灌注）2023/5/8第八十頁，共120頁。手術治療手術指征：⑴有明顯腫塊（輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫）不能排除腫瘤時，應手術探查。

⑵小感染灶反復引起炎癥急性發(fā)作者。2023/5/8第八十一頁，共120頁。手術治療手術范圍

以徹底治愈為原則年齡>40歲以上，宜行全子宮及雙側附件切除術。年青者應盡量保留卵巢功能。不孕患者，行輸卵管造口術或開窗術2023/5/8第八十二頁，共120頁。五、預防注意衛(wèi)生，增強體質，及時徹底治療急性盆腔炎。2023/5/8第八十三頁，共120頁。生殖器結核

(genitaltuberculosis)2023/5/8第八十四頁，共120頁。一、概述由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見于20～40歲的婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。據(jù)國內(nèi)外文獻報告，老年婦女發(fā)病近年來有增加的趨勢。此病在不孕患者中占相當大的比例，據(jù)統(tǒng)計報導約占30～40%。2023/5/8第八十五頁，共120頁。二、病原體2023/5/8第八十六頁，共120頁。三、傳播途徑結核性盆腔炎是全身結核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)于身體其他部位結核，如肺結核、腸結核等；生殖器結核的潛伏期很長，常見的傳染途徑：

1.血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結核1年）

2.直接傳播：腹膜結核、腸結核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。

3.淋巴傳播：少見。（消化道結核）

4.性交傳播：極罕見。2023/5/8第八十七頁，共120頁。四、病理1.輸卵管結核

最多見，占90-100%。⑴漿膜面多個粟粒結節(jié)⑵輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質⑶輸卵管僵直變粗，形成多個串珠樣結節(jié)⑷輸卵管與周圍臟器廣泛粘連2023/5/8第八十八頁，共120頁。2.子宮內(nèi)膜結核占50-80%常由輸卵管結核蔓延而來，病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側角，隨病情進展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結核病變的破壞。初期——充血、水腫、潰瘍形成進一步發(fā)展——內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕嚴重者——內(nèi)膜全部被疤痕代替，宮腔粘連、變形、縮小病理2023/5/8第八十九頁，共120頁。病理3.卵巢結核

由輸卵管結核蔓延而來。通常僅有卵巢周圍炎（因有白膜包圍），卵巢深層較少受侵犯。占20-30%2023/5/8第九十頁，共120頁。4.宮頸結核病理少見，常由子宮內(nèi)膜結核蔓延所致，表現(xiàn)為乳突狀增生或為潰瘍，應與宮頸癌鑒別。可靠的鑒別方法為宮頸活檢占10-20%2023/5/8第九十一頁，共120頁。病理5.盆腔腹膜結核

滲出型——以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結節(jié)及包裹性積液。

粘連型——以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管2023/5/8第九十二頁，共120頁。五、臨床表現(xiàn)癥狀：常缺乏特異性

1.不孕

2.月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量減少乃至閉經(jīng)

3.下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重

4.全身癥狀2023/5/8第九十三頁，共120頁。臨床表現(xiàn)體征1.較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結核2.部分患者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)，子宮活動受限，子宮兩側不規(guī)則的腫塊，質硬無觸痛3.病情嚴重者：腹膜結核——腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動、表面因有腸管粘連，扣診空響）2023/5/8第九十四頁，共120頁。六、診斷病史中需注意以下幾點：⑴不孕史，特別是原發(fā)不孕

⑵經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等）⑶未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。⑷慢性盆腔炎久治不愈⑸有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜結核、腸結核時2023/5/8第九十五頁，共120頁。七、輔助檢查1.子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結核最可靠的依據(jù)

方法：

診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。刮宮時應注意刮取子宮兩角部內(nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅硬，無組織物刮出，需結合臨床考慮，做進一步的檢查。

2023/5/8第九十六頁，共120頁。輔助檢查2.X線檢查

⑴胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。⑵盆腔X線攝片：孤立鈣化點。⑶子宮輸卵管碘油造影

2023/5/8第九十七頁，共120頁。X線片特征（子宮輸卵管碘油造影）

◆宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀◆碘油進入子宮壁間質或兩側靜脈叢。◆輸卵管呈串珠狀，管腔細小而僵直?！襞枨粌?nèi)見不規(guī)則的鈣化灶。輔助檢查2023/5/8第九十八頁，共120頁。輔助檢查腹腔鏡檢查

尤其是不能排除腫瘤的情況下很有必要。直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒狀結節(jié)?；顧z——病變處作活組織檢查2023/5/8第九十九頁，共120頁。輔助檢查4.結核菌培養(yǎng)或結核菌素試驗結核菌素試驗（+）——體內(nèi)曾有感染強（+）——仍有活動性病灶（-）——未有過結核感染2023/5/8第一百頁，共120頁。輔助檢查5.其他TB-PCR血清結核抗體白細胞計數(shù)不高，淋巴細胞增多血沉升高2023/5/8第一百零一頁，共120頁。八、鑒別診斷非特異性慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌（診斷困難時，腹腔鏡或剖腹探查可確診）2023/5/8第一百零二頁，共120頁。九、治療1.抗結核藥物治療：對女性生殖器結核90%有效

治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

治療藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）治療方案：

目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個月為強化期，后4-6個月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗結核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則2023/5/8第一百零三頁，共120頁。2.支持療法：

急性期至少臥床休息3個月慢性患者要加強鍛煉、增強體質治療2023/5/8第一百零四頁，共120頁。治療3.手術治療

手術指征:

盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（不能除外惡性腫瘤）治療無效或治療后又反復發(fā)作子宮內(nèi)膜結核藥物治療無效盆腔結核形成大包塊或較大的包裹性積液者2023/5/8第一百零五頁，共120頁。