護理文書書寫要求體溫單醫(yī)囑單填寫

護理文書書寫要求體溫單醫(yī)囑單填寫目前一頁\總數(shù)四十頁\編于七點《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》：除門急診手冊、檢查或檢驗單外一律使用A4大小同一頁中如果修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫。（醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。）護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等?；疽螅鹤o理文書書寫基本要求目前二頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理文書書寫基本要求1、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2、使用電子病歷系統(tǒng)時，護理人員使用自己工號登陸，完成護理各項記錄并予以確認后，系統(tǒng)顯示護理人員本人簽名。若記錄有誤時，必須有本人及時進行修改。3、電子護理文書具有嚴格的復(fù)制、粘貼功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。書寫完成后及時打印，打印前應(yīng)先預(yù)覽，確保數(shù)據(jù)準確、排版整齊。目前三頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理文書書寫基本要求4、護理文書應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。目前四頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理文書書寫基本要求8、心電監(jiān)護記錄：首次連接開始監(jiān)護時，記錄監(jiān)護數(shù)據(jù)，在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率（心房纖顫：心率/脈搏）、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標。在病情及措施欄內(nèi)描述節(jié)律，如：竇性心律、律齊；竇性心律、頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律；心房纖顫。以后根據(jù)醫(yī)囑及病情密切觀察并記錄，病情變化時隨時記錄，病情穩(wěn)定時每班總結(jié)記錄一次。目前五頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理文書書寫基本要求9、輸血患者應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。（1）取血前應(yīng)測量患者體溫并記錄，體溫正常方可取回血液，根據(jù)血液種類，按照輸血規(guī)范要求及時輸入。（2）記錄開始輸入0.9%氯化鈉注射液時間、記錄輸血準備。（3）記錄開始輸血時間，記錄血型、血液種類、血量，以每分鐘15滴的速度輸入。（4）15-20分鐘后觀察有無輸血反應(yīng)，如無輸血反應(yīng)，應(yīng)記錄：“無輸血反應(yīng)”，根據(jù)病情及血液種類調(diào)節(jié)滴速并記錄。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理文書書寫基本要求（5）觀察輸血過程，記錄輸血完畢時間，有無輸血反應(yīng)均應(yīng)在記錄單上顯示。（6)輸血完畢，用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸血器管道。（7）如果是連續(xù)輸血，中間用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸血器管道，按上述要求繼續(xù)記錄。目前七頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理文書書寫基本要求10、一般患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情記錄護理記錄單。凡需記錄24小時出入量、時間血壓及需要觀察意識、瞳孔者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進行記錄。11、實習(xí)、進修人員不能書寫護理文書，無執(zhí)業(yè)證護士記錄的護理文書，應(yīng)當由帶教老師審閱、修改并予以簽名確認。12、護士長對護士書寫的護理文書，及時審閱并簽名，確保出院、轉(zhuǎn)科患者的護理文書書寫規(guī)范、及時。對于轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)出科在護理記錄單上簡要書寫轉(zhuǎn)科原因，將病歷轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室，轉(zhuǎn)入科不再填寫入院評估單，其它評估單按要求續(xù)填。目前八頁\總數(shù)四十頁\編于七點一、體溫單1、患者入院后，體溫單眉欄上的項目自動生成。電子體溫單上的診斷是在醫(yī)師填寫首頁“西醫(yī)診斷”后自動生成，及時督促醫(yī)師填寫。（1）眉欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。

年齡：在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲（2）日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。目前九頁\總數(shù)四十頁\編于七點一、體溫單(3)住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。2、手術(shù)日期的填寫：在體溫單曲線上錄入手術(shù)時間，體溫單自動生成手術(shù)及手術(shù)后天數(shù)。若在14日內(nèi)患者做第2次手術(shù)，在手術(shù)當日顯示“手術(shù)”,第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，以此類推。3、在體溫單40～42℃之間的頂格用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。除手術(shù)、分娩、出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分。目前十頁\總數(shù)四十頁\編于七點一、體溫單4、體溫曲線繪制（1）體溫數(shù)據(jù)錄入后自動顯示在體溫單相應(yīng)位置上以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫，在體溫曲線顯示界面上可選擇測量部位，確定體溫繪制類型，批量錄入時默認為腋溫。體溫曲線顯示為藍色，相鄰體溫之間以藍線相連。（2）藥物或物理降溫后測量的體溫，用紅“○”表示，在同一時間點錄入“降溫前體溫/降溫后體溫”，自動生成在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，顯示紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于七點一、體溫單4、體溫曲線繪制（3）體溫低于35°C（含35°C）時，為體溫不升，在體溫曲線項目相應(yīng)位置錄入“不升”二字，體溫單上顯示藍色“↓”。（4）加測體溫新入院、轉(zhuǎn)入患者，每日測體溫2次，連測3天，體溫正常改為每日測量1次。體溫（腋溫）

≥37.5℃，每4小時測量1次（08：00-12：00-16：00-20：00），連測3天，體溫正常改為每日測量1次。體溫小于37.5℃連續(xù)3天后改為每日測量1次，介于兩次繪制之間如有發(fā)熱或物理降溫，除每4小時測量并記錄于體溫單外，應(yīng)記錄于護理記錄單上，如無護理記錄單，記錄于交班報告上，及時告知值班醫(yī)生及主管醫(yī)生。目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于七點

一、體溫單4、體溫曲線繪制（4）加測體溫手術(shù)、介入治療患者，每4小時測量體溫1次，連測3天，體溫正常改為每日測量1次。危重患者每4小時測量體溫并記錄。（5）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓的原始記錄單保存2個月。目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于七點一、體溫單

5、脈搏曲線繪制（1）脈搏數(shù)據(jù)錄入后自動顯示在體溫單相應(yīng)位置上，以紅點“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外顯示紅圈。（3）脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（4）如置入起搏器，脈搏錄入時，選擇起搏器，體溫單上顯示“H”外畫紅圈。（5）如40＞脈搏＞200次/分，在下標或上標欄中錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)，體溫單上以數(shù)據(jù)顯示。目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于七點

一、體溫單6、呼吸數(shù)據(jù)的繪制（1）呼吸數(shù)據(jù)錄入后在相應(yīng)時間欄內(nèi)自動生成。（2）使用呼吸機的患者，呼吸以黑?表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃?，相鄰的?之間不連線。（3）手繪時，呼吸以黑點“●”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。（4）呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于七點一、體溫單7、體溫單低欄填寫要求（1）底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、身高、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。每頁下方住院周數(shù)自動生成。（2）大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，錄入前一日24小時的次數(shù)。（3）大便以次數(shù)為單位。大便符號：未解大便以“0”表示；人工肛門以“☆”表示；大便失禁以“※”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E做分母、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌腸后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于七點

一、體溫單7、體溫單低欄填寫要求（4）小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。膀胱造瘺，腎造瘺采用留置尿管表示方法。（5)出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要，以ml為單位，錄入前一日24小時的次數(shù)。

記錄出入液量患者，下午繪制體溫單時，大小便暫不記錄，次日晨起7時，夜班護士總結(jié)24小時出入液量時，將小便量及大便次數(shù)錄入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

留置尿管小便記錄為：1500/C;未留置尿管記錄為：1500ml.目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于七點一、體溫單7、體溫單低欄填寫要求（5）對于病情穩(wěn)定、醫(yī)囑只需要記錄24小時尿量患者，三測單上要有24小時尿量的原始記錄，將24小時尿液總量錄入于體溫單上。（6）血壓以mmHg為單位，每周至少1次。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。（7）體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量、記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于七點

一、體溫單7、體溫單低欄填寫要求（8)藥物過敏欄用黑、藍色水筆填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于七點二.醫(yī)囑單1.醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名。日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。2.長期醫(yī)囑指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次，有的需要在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如：會診、手術(shù)、檢查等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于七點二.醫(yī)囑單3.長期備用醫(yī)囑指有效時間在24小時，必要時用，由醫(yī)生注明停止時間后方失效。臨時備用醫(yī)囑指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。4.同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。

不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5.做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于七點6.注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。在一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)據(jù)實補寫醫(yī)囑。搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行二.醫(yī)囑單目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于七點二.醫(yī)囑單注意事項：醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍（黑）筆簽名。目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于七點三、手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護理、術(shù)后交接及巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當及時完成，各項目填寫完整、準確、無漏項、無錯別字?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、眉欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達標。目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于七點三、手術(shù)護理記錄單2、手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護士、巡回護士簽名。4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于七點三、手術(shù)護理記錄單5、術(shù)中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。（1）手術(shù)敷料、器械清點記錄準確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯數(shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于七點三、手術(shù)護理記錄單（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術(shù)進展、術(shù)中護理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。6、術(shù)后交接：生命體征、皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護士、病房護士分別簽名。目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于七點四、病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護理特點書寫。記錄原則：及時、準確、簡要、完整、清晰、體現(xiàn)?？铺攸c。目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于七點四、病重（病危）患者護理記錄1.

一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。手寫護理記錄單，患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。電子病歷一般項目自動生成。2.首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面需要寫日期和時間。目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于七點四、病重（病危）患者護理記錄3.在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄或錄入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，只記錄或錄入數(shù)字。4.及時準確、客觀真實記錄或錄入患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救過程、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況、飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當日應(yīng)記錄或錄入手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、生命體征、麻醉蘇醒時間、切口包扎（壓迫）及滲血情況、各種引流管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)和量，監(jiān)護情況及其他病情變化。目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于七點四、病重（病危）患者護理記錄5.規(guī)范詳細記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。⑵輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、滲出量、穿刺量、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。需嚴密控制液量還應(yīng)把內(nèi)生水和不顯性失水的記錄在內(nèi)。目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于七點四、病重（病危）患者護理記錄⑷根據(jù)排班情況夜班護士每24小時總結(jié)一次（8：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。⑸24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。6、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄或錄入患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。7、護士應(yīng)在記錄后及時簽名。目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于七點五、首次評估記錄

1、新入院患者要填寫入院評估單。要求入院評估當班內(nèi)完成，各項目記錄完整、準確、無漏項、無錯別字。書寫完成后，點擊日期、時間及簽名，可自動生成。

2、護士長應(yīng)在當班內(nèi)接待新病人，夜間入院患者于次日上午9：00前接待，了解病情后對入院評估單進行審閱并簽名。目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于七點

六、相關(guān)護理文書書寫要求1、健康教育計劃單：記錄完整、及時，健康教育應(yīng)適時、分階段進行，根據(jù)患者掌握情況進行評價。2、防跌倒/墜床評估單、皮膚壓瘡評估單、防管道滑脫評估單：評估準確、及時，措施與患者病情相符合。3、自理能力評估單/疼痛評估單：根據(jù)患者的病情評估自理能力及疼痛情況，嚴格按要求進行評估。目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理病情交接班報告護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于七點護理病情交接班報告1.內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者