抗菌藥物作用機制

抗菌藥物作用機制干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞細(xì)胞膜的屏障作用影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，細(xì)菌喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)影響細(xì)菌核酸代謝其他常用抗生素的作用靶位作用部位 抗生素類別 細(xì)菌細(xì)胞壁合成 β-內(nèi)酰胺類、萬古、磷霉素、環(huán)絲氨酸 細(xì)菌細(xì)胞膜通透性兩性B、多粘B、制霉菌素、吡咯類（咪酮氟伊）、桿菌肽、

細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 四、氯、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、氨基苷類、夫西地酸、莫匹羅星、

鏈陽菌素類、惡唑酮類細(xì)菌核酸合成 利福霉素類、灰黃霉素、喹諾酮類甲硝唑、呋喃類、新生、香豆霉素細(xì)菌葉酸合成 磺胺藥、甲氧芐啶

抗菌藥物作用機制——干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成磷霉素---抑制細(xì)胞壁粘肽合成第一步環(huán)絲氨酸—抑制細(xì)胞壁粘肽合成第一步第一步—細(xì)胞質(zhì)內(nèi)完成，萬古霉素—主要抑制細(xì)胞壁粘肽合成第二步桿菌肽—主要抑制細(xì)胞壁粘肽合成第二步第二步—在細(xì)胞膜內(nèi)完成?？咕幬镒饔脵C制——干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成?-內(nèi)酰胺類抗生素—抑制粘肽合成的第三步，阻止粘肽鏈的交叉連接，細(xì)胞不能形成堅韌的細(xì)胞壁。抑制內(nèi)肽酶--中隔細(xì)胞壁合成，絲狀體，如氨芐西林抑制糖苷酶--外周細(xì)胞壁合成，不能伸長抑制內(nèi)肽酶與糖苷酶，球形體，如阿莫西林抗菌藥物作用機制——干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成?-內(nèi)酰胺類抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)如大腸桿菌有7中PBPs，PBP1a，PBP1b（轉(zhuǎn)肽酶），PBP2（形狀），PBP3（分裂），PBP4、PBP5、PBP6（羧肽酶）抗菌藥物與細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性從醫(yī)院內(nèi)向醫(yī)院外擴散不僅引起醫(yī)院內(nèi)感染，而且引起社區(qū)感染，如耐青霉素肺炎球菌，MRSA等原因？？？細(xì)菌耐藥機制細(xì)菌耐藥性的客觀存在MRSMRSAMRSEMRCoNSVREPRSPPISPVRSVRSAVRSEMDR-TB，MDR-GNB耐氨芐西林流感嗜血桿菌細(xì)菌耐藥機制青霉素廣泛使用，耐青霉素金葡菌迅速增加金葡菌引起的醫(yī)院感染增加消毒與隔離控制金葡菌醫(yī)院感染取得良效1960年，甲氧西林問世MRSA的出現(xiàn)VISA的出現(xiàn)細(xì)菌耐藥機制一、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶二、抗菌藥物作用靶位改變?nèi)?、?xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，抗菌藥物不易進(jìn)入四、細(xì)菌將抗菌藥物泵出細(xì)菌細(xì)胞外五、其他機制一、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶1、β-內(nèi)酰胺酶2、氨基糖苷鈍化酶3、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶4、紅霉素酯化酶β-內(nèi)酰胺酶革藍(lán)陽性菌中葡萄球菌是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的主要致病菌。水解青霉素類，胞外酶，可誘導(dǎo)，腸球菌少產(chǎn)酶。革藍(lán)陰性菌均可產(chǎn)生某些染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶。其中多數(shù)可水解頭胞菌素。革藍(lán)陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶遠(yuǎn)較革藍(lán)陽性菌多而廣泛。β-內(nèi)酰胺酶的分類1980(AmblerRP)ClassA(活性絲氨酸殘基(P)ClassB(金屬酶)(主要C)ClassC(絲氨酸殘基在活性部位帶aa

序列/染色體介導(dǎo))(C)ClassD(苯唑西林酶)(P)β-內(nèi)酰胺酶的分類

1973(R&S)

根據(jù)染色體/質(zhì)粒介導(dǎo),pI,底物分5類

ClassI誘導(dǎo)或體質(zhì)B-內(nèi)酰酶ClassⅡ染色體介導(dǎo)主為青霉素酶ClassⅢ質(zhì)粒介導(dǎo)青霉素酶頭胞霉素酶ClassⅣ染色體介導(dǎo)青霉素酶頭胞霉素酶ClassⅤ水解苯唑青霉素及羧芐青霉素β-內(nèi)酰胺酶的分類Bush1995Group1頭孢酶CA-Group2a青霉素酶CA+Group2b廣譜酶CA+Group2be超廣譜酶CA+Group2br青霉素酶CA-+Group2c羧芐青霉素酶CA+Group2d氯唑青霉素酶CA+-Group2e頭孢酶CA+Group2f非金屬卡巴配能酶CA+Group3金屬酶,卡巴配能酶CA-Group4青霉素酶CA-ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)主要由克雷伯肺炎桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌產(chǎn)生的,由TEM-1、2及SHV-1點突變引起的,能滅活頭孢泊肟、頭孢他定、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南等三代頭孢菌素的,由質(zhì)粒介導(dǎo)且對酶抑制劑敏感的β-內(nèi)酰胺酶,為絲氨酸蛋白酶,水解內(nèi)酰胺環(huán),目前已有多種,與細(xì)菌多重耐藥有關(guān)。ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)ESBLs的代表菌株大腸埃希菌(主要)克雷伯肺炎桿菌(主要)黏質(zhì)沙雷菌弗勞地枸櫞酸菌陰溝腸桿菌銅綠假單胞菌等ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)ESBLs的靶抗菌素頭孢泊肟頭孢他定頭孢曲松頭孢噻肟氨曲南TEM家族中的ESBLβ-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌分離最低抑菌濃度 噻肟他定氨曲南TEM-1 E.coli19630.125 0.25 0.125 TEM-2 P.aerug19690.125 0.5 0.25 TEM-13 M.morga1990 Derivatives

TEM-3(CTX-1) K.pneu84 32 64 16 TEM-4 E.coli1986 32 32 16 TEM-5 K.pneu1987 4 128 64 TEM-6 E.coli1987

TEM家族中的ESBLβ-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌分離最低抑菌濃度 噻肟他定氨曲南TEM-7C.freundii 1988

TEM-8(CAZ-2)K.pneu 1989 TEM-9(RHH-1)K.pneu 1987 TEM-10/23K.pneu 1989 TEM-11K.pneu 1989 TEM-12E.coli 1987 TEM-14K.pneu 1990 TEM-15/17K.pneu 1990

TEM家族中的ESBLβ-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌分離最低抑菌濃度 噻肟他定氨曲南TEM-16 K.pneu1990 4.0 256 64 TEM-18 K.pneu1990 TEM-19 E.coli1990 TEM-20-24K.pneu88-90 TEM-25S.mbandaka1990 8 4 1 TEM-26K.pneu 1988 TEM-27S.enterica1989 0.5 64 32TEM家族之外計的質(zhì)粒介偷導(dǎo)的ESB盈Lβ-內(nèi)酰胺輕酶菊功能羅組憐細(xì)菌株怪分離墨報告時龍間SHV-睜1丟2bE.co瞧li197樹4SHV跨-2a佳2便beK.p湖neu1986SHV-暢3犁2beK.pn授eu198蒸6SHV賴-4扛2beK.pn路eu1987SHV-垂5侄2beK.pn窗eu1987Shv-施6高2beE.co僅li1993OXA遭-10貿(mào)2dP.a匹eru尋g1978OXA鉤-11茅2dP.a么eru預(yù)g1991OXA-階14時2dP.ae貧rug1991PER-另1網(wǎng)2頌beP.ae征rug199壓1頭胞噻肟割酶（CT扁X-M酶罪）重要的E習(xí)SBLs擊類別與數(shù)攝量TEM倘92SHV豎3些7OXA宴1強3CTX-獨M誤20其他鍵10頭胞噻肟暮酶（CT嘗X-M酶愿）對頭胞噻幅肟水解能斷力強對頭胞他歇啶水解能籍力弱被克拉維禮酸抑制與TE誘M和S煎HV的首同源性怨不到5弱0%近10年梨世界各地籠報告分CTX子-M和T怒oho系齊列頭胞噻肟先酶（CT盾X-M酶督）用E試驗法踩和紙片以協(xié)同法環(huán)發(fā)現(xiàn)中誤國與北舅美ESB透L檢出率幕的差異北美蹲用頭胞技他定與敘頭胞他量定/克示拉維酸鍋檢出的ESB擠L陽性率高于頭胞噻肟席與頭胞噻糠肟/克拉忘維酸的檢熄出率中國用劈燕頭胞他楚定與頭營胞他定瞧/克拉傻維酸檢坦出的ESBL陽性率低于頭胞噻莖肟與頭扯胞噻肟仇/克拉斤維酸的兔檢出率為什么訴存在差株異？？細(xì)？？頭胞噻塑肟酶（泛CTX錢-M酶殘）北京啄CT妨X-M鍵-3上海擴CT粉X-M逆-3杭州楚CT饒X-M-憲3、14沙、9、1財5、22廣州學(xué)CTX尊-M-3怒、11頭胞噻肟傅酶（CT問X-M酶毫）在頭胞迅噻肟酶盞流行的祖醫(yī)院應(yīng)稼該停止坡頭胞噻教肟、頭點胞曲松妨一段時耐間細(xì)菌室烤要作好漏藥敏實功驗并總見結(jié)通報臨床醫(yī)師爛總結(jié)治療遇產(chǎn)頭胞噻咐肟酶細(xì)菌桑的經(jīng)驗重癥感染壁、敗血癥勺、重癥肺尖炎等如果街選用卡巴殺培南，在租細(xì)菌學(xué)檢劑查報告后戒，應(yīng)進(jìn)行碰調(diào)整ESB葵Ls(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶競)懷疑ESB舒Ls存在的廈臨床證味據(jù)1.藥物閥敏感試驗懸對多種頭重孢菌素耐陶藥居(若確伙認(rèn)ESB懲L存在,比即使三征代頭孢拴敏感也建應(yīng)報告槽耐藥)2.大腸窩桿菌尿路幫感染用三叢代頭孢治創(chuàng)療效果不硬好3.肺炎走桿菌感染轎敗血癥用擔(dān)三代頭孢澇治療效果殲不好ESB陜Ls(超廣譜β-內(nèi)酰胺諸酶)產(chǎn)ESBL喚s細(xì)菌感染由的治療可以選卡擇亞胺培美南、阿米卡星瓣、酶復(fù)合告制劑、蛋如舒普粥深頭孢西丁頭、喹洛酮義類治療目前似以閥亞胺配能劫效果較佳染色體介暖導(dǎo)Ⅰ型β內(nèi)酰胺乒酶

(Amp消C酶)產(chǎn)生菌株銅綠假皂單胞菌侮（10喪0%）吲哚陽性缸變形桿菌燥（100攪%）腸桿菌炎屬（8昂0%）枸櫞酸菌星屬（80轎%）沙雷菌屬曬（80%爭）摩根菌欠屬普羅威登愁斯菌染色體頌介導(dǎo)Ⅰ蠅型β內(nèi)酰胺酶悔(AmpC酶)產(chǎn)生機制染色體Amp匠C基因突變Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶（通常產(chǎn)紀(jì)量較高）染色體白介導(dǎo)Ⅰ毛型β內(nèi)酰胺酶惡(Amp車C酶)染色體AmpC基因去阻緒抑活化（該基因楊通常處于剪被抑制狀痕態(tài)，在使倦用三代頭禁胞時被活刑化）編碼產(chǎn)生笨Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶一般情絲式?jīng)r下產(chǎn)塵量較低辣，一經(jīng)飯誘導(dǎo)產(chǎn)絨量急劇句增加去速掉抗生牛素后又母減低至靜原來水吩平染色體難介導(dǎo)Ⅰ通型β內(nèi)酰胺恐酶

(AmpC酶)誘導(dǎo)機制內(nèi)酰胺屋類抗生鑼素治療爽時破壞銳了細(xì)菌躬的細(xì)胞待壁，產(chǎn)文生一些共糖肽鏈廉的碎片封，這些鞭碎片有債胞外進(jìn)蜻入胞內(nèi)服，與Amp可C基因上的雜阻抑蛋白床結(jié)合，使AmpC基因去阻阻抑，稻啟動子傻活化，恰開始表脊達(dá)AmpC基因。染色體介焦導(dǎo)Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶肌(AmpC酶)Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶聲基因所處哀的位置染色體（算經(jīng)典）腸桿菌屬然、枸櫞酸筍桿菌、假仍單胞菌屬質(zhì)粒（新梁近發(fā)現(xiàn)）大腸桿禿菌、克嚷雷伯桿正菌染色體介唯導(dǎo)Ⅰ型β內(nèi)酰胺吧酶

(AmpC酶)質(zhì)粒介導(dǎo)疾的AmpC酶除染色體凳介導(dǎo)的AmpC酶外，五還有由駛質(zhì)粒介閘導(dǎo)的Amp墓C酶。來源配：染色體利上的Ⅰ譯型β內(nèi)酰胺酶尺誘導(dǎo)酶基喚因移至質(zhì)織粒，使大陽腸埃希菌悔、克雷伯國肺炎桿菌獻(xiàn)的臨床株獲萄得質(zhì)粒竟介導(dǎo)的AmpC酶。染色體上注的基因來頸源于腸桿咬菌、枸櫞針?biāo)峋鷮俸土⒓賳伟枌?。已報告有籮18種。染色體籌介導(dǎo)Ⅰ協(xié)型β內(nèi)酰胺酶簡(Amp要C酶)產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶驗的突變株初與誘導(dǎo)株肆比較固有產(chǎn)明Ⅰ型β-內(nèi)酰胺居酶的突司變株藝產(chǎn)酶水沾平高，域與抗生頓素的存枝在與否范無關(guān)誘導(dǎo)產(chǎn)童Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶驅(qū)的誘導(dǎo)株孩沒有β內(nèi)酰胺類紛抗生素存軋在時，產(chǎn)慮酶維持在盤較低的基英線水平，乎一旦有β內(nèi)酰胺類予抗生素存醬在時，產(chǎn)竹酶量急劇餃增加，在榆停用β內(nèi)酰胺廢類抗生命素后，毛產(chǎn)酶水折平逐漸瘦下降，盛然后回奏復(fù)到基拍線水平。質(zhì)粒介導(dǎo)Ⅰ見型β內(nèi)酰胺酶徒(AmpC酶)類型丸時間、片發(fā)現(xiàn)者蓋國家或地賞區(qū)CMY-考1 19納89,B友auer誓nfei柴nd.e到tal且KOR帥EAMIR-脈1 19皺90,P唐apan瞇icol滴aou.識et妥al U紀(jì)SALAT送-1環(huán)199詞3,T深zou吳vel捷eki嫁s.e吼ta非l蛛GR煌EEC陷EBIL察-1數(shù)199冤4,F島osb慨err套y.個et乒al毫P蒸AKI仆STA榆NFOX雕-1斃199糖4,G昏onz嘉ale控zL爬eiz紗a.e旁ta歪l A唉RGE陽NTI蜂NAMOX鐵-1陸199框4,H民ori喜i.藝et唐al打J閑APA鉤N質(zhì)粒介導(dǎo)Ⅰ副型β內(nèi)酰胺當(dāng)酶

(Amp恩C酶)類型牛時間、繭發(fā)現(xiàn)者批國家或廣地區(qū)CMY-趴2 19己96,B朽auer頸nfei煉nd.e棵tal響GREE不CE,T泥URKE劍YGER棉MANY淘,USA和LAT士-2 1態(tài)996,恨Gazo游uli.辰eta誰l Gr朽eeceFOX咸-2禽199卻7,攜Bau瓦ern慈fei佳nd.才et母al鉤GUA但TEM炕ALAACT蓋-1幟199掌7,B呆rad瞎for鍵d.e虹ta員l U托SADHA-傻1 19產(chǎn)98,B盆arna材ud.e始tal堪SAU碎DIA蜓RABI胸AFOX勇-3算199估8,M咽arc喊hes抄e.e可ta那l I釋TAL殿I(lǐng)Ⅰ型β內(nèi)酰胺補酶的特路點1.多在剃抗生素治御療特別是紗應(yīng)用三代怨頭胞菌素聽的過程中定誘導(dǎo)產(chǎn)生卻，并與持另續(xù)產(chǎn)Ⅰ傷型β內(nèi)酰胺遠(yuǎn)酶的細(xì)輝菌突變趟株的選丑擇有關(guān)幕。2.許多叼新型頭胞遠(yuǎn)菌素是該等酶的弱誘放導(dǎo)劑，如扣三代頭胞辜菌素；具忍有選擇去脅阻抑突變抓株的作用澤。3.克拉夸維酸是Ⅰ滔型β內(nèi)酰胺酶羊的強誘導(dǎo)顛劑；所有β內(nèi)酰胺酶合抑制劑均出不能抑制巖Ⅰ型β內(nèi)酰胺暫酶。Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶態(tài)的特點4.產(chǎn)驚Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)的突變株搬不僅對三洞代頭胞耐砌藥，而且萄對酶抑制湖劑復(fù)合制叼劑也耐藥特。5.目前圖約有30哀%-50揉%的腸桿煙菌、枸櫞軋酸桿菌、命沙雷菌等慮高產(chǎn)Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶緞。6.亞孝胺培南例是Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶部的誘導(dǎo)劑辱之一，由跳于其對Ⅰ膠型β內(nèi)酰胺酶曠高度穩(wěn)定簡，但不選沿?fù)袢プ枰执u突變株。Ⅰ型β內(nèi)酰胺柿酶的分把類分類鬼表達(dá)形式腸菌株巷其他滔命名Ⅰa誘導(dǎo)型脈陰剃溝腸桿匙菌P99Ⅰb持續(xù)型鐘大腸埃憐希菌AmpC酶Ⅰc誘導(dǎo)型魯普義通變形雹桿菌頭雹胞呋辛惕酶頭胞噻肟激酶Ⅰd誘導(dǎo)型歐銅綠假單攜胞菌Sab遙ath肆-Abr殖aha考m酶Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶豈的臨床意撇義1.隨著新型蓋頭胞菌素慢的使用量練的增加，雜能產(chǎn)生誘辯導(dǎo)型的Ⅰ觸型β內(nèi)酰胺酶蓬，導(dǎo)致對況內(nèi)酰胺類女多重耐藥浸的細(xì)菌迅纖速出現(xiàn)，嫌并成為醫(yī)紀(jì)院感染的淡重要致病擺菌。2.在ICU及燒傷德等重癥叛病人對掌腸桿菌理、沙雷燒菌和銅繪綠假單戴胞菌等納能產(chǎn)生輩誘導(dǎo)型脫Ⅰ型β內(nèi)酰胺裹酶的細(xì)糟菌高度技易感。Ⅰ型β內(nèi)酰胺嚴(yán)酶的臨鑒床意義3.如緩何控制寇產(chǎn)生Ⅰ竭型β內(nèi)酰胺張酶的穩(wěn)腔定去抑魔制株的翅產(chǎn)生？費如何控央制通過牧質(zhì)粒介佛導(dǎo)的產(chǎn)園生Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶勻的細(xì)菌耐妄藥性的傳尼播？合理使駱用抗菌偏藥物正確洗手認(rèn)真作好聽細(xì)菌耐藥佛性的監(jiān)測產(chǎn)Ⅰ型β內(nèi)酰胺建酶細(xì)菌互的抗菌務(wù)治療碳青酶稀奶類抗生素激，如亞胺藥培南（泰塵能）四勒代頭胞菌茫素，如頭側(cè)胞吡肟、血頭胞吡羅氨基糖評苷鈍化亦酶乙酰轉(zhuǎn)移務(wù)酶漠游離扎氨基乙酰廣化AAC核苷轉(zhuǎn)戰(zhàn)移酶化辯游離欺羥基核鳥苷化AAD磷酸轉(zhuǎn)遣移酶奔游離展羥基核方苷化APH質(zhì)粒介器導(dǎo)，接謊合或轉(zhuǎn)嚴(yán)座至敏劈燕感菌。氨基糖域苷鈍化柿酶不同的氨堵基苷類抗倦生素可為權(quán)同一酶鈍脂化。同一鈍化墨酶可鈍化船不同氨基行苷類抗生破素一種氨恐基苷類存抗生素素可存在痛多個結(jié)晴合點氨基苷類修抗生素存宋在交叉耐近藥性。氯霉素乙既酰轉(zhuǎn)移酶金葡菌，押表葡菌，朋D組鏈球芳菌和革藍(lán)盛陰性菌產(chǎn)脖生胞內(nèi)酶質(zhì)粒或枕染色體樸編碼抗菌藥物日滅活酶細(xì)菌耐藥奮性最重要突的機制是欺產(chǎn)生滅活侵酶革藍(lán)陽后性菌產(chǎn)俘生的滅陜活酶是陡胞外酶慮，細(xì)菌陵數(shù)量與欺酶的濃特度有關(guān)欲。產(chǎn)酶捧金葡菌河少時，齊產(chǎn)酶少肚，藥敏尤敏感；獎青霉素境存在時辣，酶增尾加（誘括導(dǎo)）。辣產(chǎn)酶既幣報告耐碰藥。通透性改裁變，抗菌堂藥物不易鵝進(jìn)入革藍(lán)陰性亂菌，LPS阻止疏水巴性抗菌藥濃物進(jìn)入細(xì)菌外笨膜存在聲多種孔籮蛋白，Omp襲F,O館mpC細(xì)菌突變淋，丟失某笛種特異性番孔蛋白，竹耐藥。通透性點改變，陽抗菌藥泳物不易疑進(jìn)入銅綠假單杠胞菌，除刪藥物泵出秧體系外，嗓外膜Opr吳F缺失，藥脊物不易通殘過。銅綠假壓單胞菌位的外膜OprD缺失，劈燕亞胺培制南耐藥膀。氨基苷類繡對革藍(lán)陽幸性菌耐藥扒，包壁厚創(chuàng)。與破壞兆細(xì)胞壁藥曠物合用，蹄協(xié)同作用計。質(zhì)粒介鴉導(dǎo)。與頭胞腦菌素耐醫(yī)藥有關(guān)乎的外膜朋蛋白變躁化Org存ani意sm擊KD尿pr折ote域inPro擋teu朱s微mir糕abi城lis40Ente繩roba禮cter慈clo屢acae37,3御9-40Sal牙m(xù)on階ell域ap哭ara掘typ吼hi錫A41Salm寫onel來lam孫uenc五hen36Bact擇eroi扛des短spec史ise50(CI券D1錄997麗,24稿(3)銳:48疾7-4這93)抗菌藥醬物作用答靶位改蒼變二氫喋啶迎+PABA利+L谷氨酸四氫葉酸合全成酶磺胺藥、PAS二氫葉酸二氫葉酸秘還原酶TMP四氫葉飼酸一碳基兼團(tuán)活化型欺四氫葉鳥酸參抗與核酸泳合成與銜蛋白質(zhì)挺合成抗菌藥物紀(jì)作用靶位錦改變喹諾酮類扔—DNA旋轉(zhuǎn)酶（拓?fù)鋼洚悩?gòu)酶IV）-臭-DN師A復(fù)制DNA旋轉(zhuǎn)酶剛2頁個A亞單位和2個B亞單位抗菌藥掀物作用你靶位改劇變?-內(nèi)酰胺類擺抗生素作纖用于細(xì)菌顧細(xì)胞膜上否的青霉素速結(jié)合蛋白沖(PBP燈s)如大腸桿宏菌有7中PBP柜s，廚PB稠P1a玻，PB炎P1b泄（轉(zhuǎn)肽酶眼），PBP著2（形狀）負(fù)，PBP3悔（分裂），PBP4礎(chǔ)、PBP遇5、PB單P6（羧肽酶）抗菌藥下物作用耀靶位改護(hù)變MRSA的耐藥機斥制PBP2座a’的特點搞具有PBP2綱a的幫助核細(xì)菌合倉成細(xì)菌寫細(xì)胞壁顆的作用處，但與β內(nèi)酰胺是類抗生悶素的親死和力極鏈低。在β內(nèi)酰胺氧類抗生寸素存在侵的情況丹下，仍津能“暗興度陳倉喘”MRSA的治療漆，首選逢萬古霉惜素類。與細(xì)菌耐餃藥有關(guān)的戀PBP改刮變Orga革nismPBP性al適ter芳ati壓onS.au箱reus2a址3S.pn驅(qū)eumo五niae1a2辯a2x趣2bE.fa器ecal鏈is13E.co秩li3P.a拳eru謹(jǐn)gin框osa3Aci失net闊oba畏cte趁rs嚷pec仿ies1很3H.i窮nfl斥uen盼zae34稻5N.g氧ono既rrh刮oea雜e12N.m倆eni乞git獲idi雷s23B.fr和agil視is12PBP=青霉素結(jié)樂合蛋白轉(zhuǎn)(CID王1997停,24(污3):4神87-4犁93)抗菌藥四物泵出怕機制如大腸桿宅菌對四環(huán)絨素耐藥氯霉素修泵出系勝統(tǒng)紅霉素殿泵出系廚統(tǒng)喹諾酮閣類泵出走系統(tǒng)抗菌藥物刮作用靶位赴改變二氫喋煤啶+PAB憤A+L谷氨酸四氫葉徐酸合成蘇酶磺胺藥、PAS二氫葉酸二氫葉嚴(yán)酸還原斥酶TMP四氫葉季酸一碳基團(tuán)活化型腥四氫葉臨酸參疲與核酸豬合成與籠蛋白質(zhì)奧合成β內(nèi)酰胺酶怕抑制劑酶抑制瞧劑凳酶夫抑制廣讓度與深如度A組酶B組酶C組酶D組酶克拉維煉酸宏強腹無派無灶無舒巴坦?jié)矎娛o依弱繁無他唑巴坦缺強熄無層稍強疊無β內(nèi)酰胺類衛(wèi)抗生素的座誘酶強度替卡西林齡輕克拉維酸洲中等哌拉西客林天輕舒巴坦示輕度阿洛西住林泉中他唑巴售坦茂輕角度頭胞唑碧林僚高頭胞西丁能高頭胞三寒嗪察中頭胞他啶躬中頭胞哌腔酮海輕亞胺培南術(shù)高常用的β內(nèi)酰胺藝類抗生娃素酶復(fù)眠合制劑奧格門你丁族克維舅阿莫西緣瑞林炒?畫或1表/4特美汀蔽克用拉點替卡暈西林趴1/1杰.5優(yōu)立新顧舒塊巴商氨芐罰西林卸?舒他西氣林三舒炊氨芐幟西林森1/1舒普深悅舒巴或頭胞哌暫酮叛1/1他唑西供林桿他唑欄哌拉西蜓林慶1正/8舒肯頭胞他賽啶一、耐敵藥監(jiān)測獵是經(jīng)驗震用藥的?；A(chǔ)臨床醫(yī)師苗對各類感扛染選擇抗撇菌藥物主航要原則是罰對病原菌次有效；感晴染部位達(dá)稿到有效濃課度及兼顧怕病人的生莫理病理、石免疫狀態(tài)焰。在病原殺明確以前當(dāng)，對病原肥菌有效的鵲抗菌藥物亭的選擇主樸要依賴于掩既往的耐返藥監(jiān)測所挎得的某一剖病區(qū)、某報一類感染島的病原菌轟分布及耐往藥狀況。二、為擺常見細(xì)竄菌感染波的抗菌肢藥物選特?fù)窦翱故Ｉ厥怪弥改掀Ｌ峁┮酪龘?jù)1.肺咱炎鏈球菌苦感染的治拍療：近年編來主要關(guān)猜注的是青虹霉素耐藥府水平，主膝要是高度轎耐藥(青唉霉素最低郵抑菌濃度映≥2mg/L牧)的比例。綠在我國高認(rèn)度耐藥比恭例大約為淡5%左右林，但近年狂的監(jiān)測發(fā)衛(wèi)現(xiàn)其中介料率(青霉高素最低抑逝菌濃度0劉.12～己1mg/杜L)可達(dá)10冰%～20碰%。因此唐青霉素目氏前仍為肺欣炎鏈球菌挎感染的有屈效藥物，訊但必須注睜意其耐藥保的存在，纖尤其是在欣肺炎鏈球趁菌腦膜炎播、敗血癥道治療時。肺炎鏈球墳菌紅多項監(jiān)測臭顯示肺炎缺鏈球菌對除大環(huán)內(nèi)脂銷類及頭孢農(nóng)菌素類的烤耐藥性增般長，特別避是遠(yuǎn)東地展區(qū)200拜0年P(guān)RO柱TEK能T亞洲區(qū)的稱資料顯示未：來自南衡韓、日本賄、香港的參515株沒菌中，5輝3%的菌沾株高耐青剛霉素(MIC≥灘2μg/鼓ml)，投15%為中度耐窗青霉素(MIC缺0.12顫～1.0忠μg/m給l)，而紅霉駕素的耐房誠藥率(MIC兵≥1.般0μg邊/ml搞)達(dá)80%伴。耐藥率柔最高的是造南韓，其建青霉素、側(cè)紅霉素、換阿奇霉素恐的耐藥率皇分別為7孔2%、8驗8%、7哀9%。這扭與南韓ANSO笨RP的結(jié)果、兔多倫多的Low報告的LIBR墊A數(shù)據(jù)均相衰似。2000恰～200昆1年全球刃肺炎鏈球釋菌對青霉允素、紅霉練素的耐藥移率分別為胳36.3它%(14喚.2%中削耐、22肯.1%高天耐)、3亂1.0%。但當(dāng)前肺龜炎鏈球菌旱對青霉素瀉的判定折頌點只適用蝕于中耳炎伶及腦膜炎馬，但對于葬呼吸道感蹦染，特別丈是肺炎，符耐藥的判希定應(yīng)當(dāng)為MIC謊≥4棵μg/且ml。1998縣年，王輝恨等發(fā)現(xiàn)：獵北京地區(qū)匙兒童鼻咽熔部肺炎鏈泥球菌攜帶貍率為24著.8%(存244/燥985)脖，32/良244(州13.1臟%)的菌飯株低耐青雖霉素(MIC塌s，0瓜.09案4～0拉.25戲g/盒ml)胃，3株(1挖.2%扒)高耐彼青霉素盜(MIC滾s，3附g/茂ml)[1]。20決00～掏200回1年，全瘡國4城限市，包瞧括北京著、沈陽渾、成都咸、廣州壤的數(shù)據(jù)博顯示，泥12.池1%～扁13.殺1%的褲菌株低枝耐青霉女素，1刪.7%街～2.洞3%高孝耐青霉伸素。由企北京兒向童醫(yī)院摧楊永弘答教授的南資料顯埋示，2驗001訓(xùn)年在北典京、上成海和廣骨州的兒雁童中分值離的肺壞炎鏈球處菌，4稠0%～作49%屈的菌株再對青霉攔素低耐悶，1.苗9%～跌10%躍對青霉侵素高耐。肺炎鏈概球菌對沉紅霉素奸的耐藥甜機制，桿各個地悠區(qū)有所曲不同。封在阿根錄廷、瑞帶典、美漿國，mefA基因(桑編碼主亞動外排間泵)是菌主要的蛾機制；賄而比利強時、法絨國、荷典蘭、葡遇萄牙、公瑞士，ermB基因(編蜓碼核糖體牽甲基化)厘是主要的柏機制。而膊北京的菌凝株也是以ermB基因為主魔。全球范羨圍內(nèi)，繳肺炎鏈棗球菌對直氟喹喏芽酮類的枝耐藥率津普遍偏懼低。Kohn饑o報告2麥000集年全球夠左氧氟征沙星的撓耐藥率責(zé)平均為蘆1.0飽%，各文個國家詠有細(xì)微驕差異(蔑德國0鄉(xiāng)豐.3%役、巴西倡0.4滑%、日瘡本1.煤3%、倦加拿大列1.4肝%、美拍國1.千8%、晶南韓2愛.9%散)，但微香港高豎達(dá)14屈.3%孤。而另驢一項來稻自香港甜本地的輛資料顯杏示，耐脖氟喹諾偶酮類的扛肺炎鏈和球菌從罪199烈5年的撓＜0.嚴(yán)5%升童高到1限998塵年的5極.5%翅，而2逼000罰年，環(huán)竄丙沙星黨、左氧警氟沙星揮、司帕炎沙星、生加替沙革星、莫絮西沙星椒的耐藥露率分別四達(dá)到1刻7.8摩%、1璃3.3樸%、1劈燕2.8權(quán)、12濟(jì).2%弦、8.開9%。肺炎球菌影感染的治努療青霉素耽敏感株鏈（MIC0估.0.3嘉-0.0沸6）青霉素、碼氨芐西林絕、阿莫西詞林、阿莫濾西林/克渾拉維酸、PRP肺炎、中委耳炎睜大破劑量阿莫滋西林或頭養(yǎng)胞曲松CNS感染星三目代頭胞，淋萬古霉素辯，去甲飲萬古霉素PROT普EKT監(jiān)測的臺全球1肯485靜株A群β-溶血鏈芳球菌對興青霉素忠均敏感癥，但對切紅霉素騾的耐藥者率為9坡.5%令，紅霉站素耐藥拒率最高株的是香舅港、西李班牙、右意大利喚，其耐振藥率分嘗別為2果8.0絹%、2樣1.0含%、2喊4.5續(xù)%。各眠個國家冊和地區(qū)者紅霉素柱的耐藥展機制不澆同。其厘它菌如預(yù)流感嗜扔血桿菌民、卡它觀莫拉菌普中，β-內(nèi)酰胺火酶的發(fā)父生率分袖別為1聰6.6踩%和9據(jù)4.7昂%。我舟國的數(shù)庫據(jù)也與紫此相似泥。2.扔葡萄球肢菌感染撫的治療潤：主要破是耐甲震氧西林批菌株所啄占的比句例。由匆于耐甲腿氧西林反葡萄球古菌產(chǎn)生朝了新的PBP帝2a，對β-內(nèi)酰胺炎抗生素喚親和力韻較低，材同時又趕有誘導(dǎo)mec唱A基因表素達(dá)的作鹿用，因黨此所有β-內(nèi)酰胺同抗生素堂均不適阿用，往貍往需要蠢選擇糖土肽類抗瓶生素如煌萬古霉?jié)撍亍⑷灱兹f古暗霉素或踩替考拉鎖寧進(jìn)行躁治療。濃國內(nèi)不逆同地區(qū)MRS羊A的分離率學(xué)為同期分校離金葡菌三的25.恐9%～9飛3.75呢%；院內(nèi)閉感染分離色的金葡菌什中MRS挖A占60%踐以上，耐財甲氧西林捉凝固酶陰棗性葡萄球戀菌的比例礙更高。不弊同的菌種海選擇糖肽稀類抗生素并的品種也研有差別，舞由于替考裹拉寧對溶剩血葡萄球懶菌的作用設(shè)較差，因泛此在溶血齡葡萄球菌念感染選擇認(rèn)糖肽類抗憶生素時常蠅選擇萬古麗霉素或去化甲萬古霉屬素。1996研年日本報狼道第1株壓萬古霉素甚敏感性降獲低金葡菌溫臨床分離陰株（VISA承，MIC蠟＝8μg畏/ml）流，199麥7年繼續(xù)報暢導(dǎo)在日本湖醫(yī)院中此浪類中介水誓平的萬古梯霉素敏感膛性降低菌否株廣泛傳強播，占MRS墾A臨床分遇離株的釋10%攏～20聰%。但尊最新的揭調(diào)查否垃定了上蜘述觀點學(xué)。在日本全肌國278炎所醫(yī)院共鍬收集66鋤25株MRS丘A對萬古霉飼素的MIC測定沒有仔超過2μg/責(zé)ml者[9]。至2哄002造年6月度在美國堤共確認(rèn)衫8例VISA感染。而斥7月美國昆又報道從渾一名糖尿凳病合并慢農(nóng)性腎功能尚衰竭血液存透析治療擺患者導(dǎo)管棉出口部位增分離到世富界上第1湯例萬古霉毅素耐藥金額葡菌（MIC萄12處8μg勢/ml脅），再次引起勸震動。藥物特點固有青霉素相對耐藥，耐受性頭孢菌素PBPs4,5,6親和力降低克林霉素低水平耐藥氨基糖苷類低水平耐藥SMZco在體耐藥獲得性大環(huán)內(nèi)酯類轉(zhuǎn)座子，質(zhì)粒介導(dǎo)四環(huán)素轉(zhuǎn)座子，質(zhì)粒介導(dǎo)林可胺類（林可霉素和克林霉素）高水平；質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子氯霉素可轉(zhuǎn)移的乙酰轉(zhuǎn)換酶活性氨基糖苷類高水平；質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子青霉素（非β－內(nèi)酰胺酶）轉(zhuǎn)座子，質(zhì)粒介導(dǎo)萬古霉素質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)喹諾酮類質(zhì)粒介導(dǎo)耐萬古霉解素腸球菌額（VRE）于198處6年在歐禍洲首先被圈檢測到，趕此后有大愁量報道。賭有3個主悔要表型（谷表2）。VanA基因位癥于質(zhì)粒缺轉(zhuǎn)座子余（Th1蕉546符），它能轉(zhuǎn)幣移至其止他G＋球菌，Van播B基因位飯于染色基體，也煉有可能選轉(zhuǎn)移至鬼其他腸擠球菌，習(xí)但VanC是不能誘專導(dǎo)也不能在轉(zhuǎn)移的，疤鵪鶉腸球弄菌（Van耍C-1專）和鉛黃腸感球菌（Van仁C-2貨）是唯一吐表達(dá)VanC耐藥的爽腸球菌才，推測諷其耐藥頭是固有踢的。Tn1泰546編碼9榴種多肽鄉(xiāng)豐，分為樸4個功督能組：銷轉(zhuǎn)定位努功能組臺（ORF1和ORF種2）、萬古霉變素耐藥展基因調(diào)奮節(jié)（VanR和Van怕S）組，藉dep茅sip悠ept煌ide燈s致糖肽繞類耐藥姜（Van鼻H,V刊anA懶,Va亂nX）組和糖肽稅類耐藥非卻必須的輔迫助蛋白（Van耳Y和VanZ純）組。200奔2年美送國的密尸芝根州愧報道了轉(zhuǎn)世界第沉一例攜累帶VanA型VRSA[7]?；颊?，男男性40歲士，糖尿病牙、周圍血晃管炎、慢套性腎衰。傻2001爐年4月，位因糖尿病撲足接受多湖種抗生素猛，包括萬塞古霉素的灘治療。2屆002年摧4月，足帽指壞疽，扇發(fā)生MRSA菌血癥，況使用萬古突霉素、利砍福平治療迷，200姑2年6月呀，患者透扛析管處感輔染VRSA紀(jì)(萬古霉貧素的MIC＞買128幕μg/m途L,苯唑西希林的MIC＞頸16μ物g/mL濤)，這株菌對晨萬古霉素欄、替考拉擱寧的MIC分別為梅＞12明8μg/粥mL，夜32μ類g/m鋤L，含vanA崖、mec圖A。但它對宋氯霉素掀、利奈哥唑烷、幟四環(huán)素慢、TMP帆/SM陰Z敏感。一禾周后拔管拉，同時使謝用TMP/算SMZ，透析管羅處治愈鍋，病情膊穩(wěn)定。夢此株菌宰報告美端國的疾銷病控制位中心(CDC蕉)后，醫(yī)院衛(wèi)及CDC高度警蚊惕，對燈此病人腸采取極銷為嚴(yán)格蔑的消毒隔離措施，襪防止VRSA的傳播落。2002優(yōu)年9月2鑼2美國的羨賓西法尼味報道了世順界第2例盛攜帶Van螺A型VRS塞A[8]?；颊呗园糇銤?、鳴骨髓炎。脫足潰瘍培紋養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金宣葡菌，紙辰片法萬古謊霉素的抑吉菌圈為1競2mm，肉湯稀張釋法測犁定的MIC為32μg/m扁L，這株菌含mecA和vanA跟，和第一拋株相似遞的是，允它對氯逮霉素、數(shù)利奈唑芳烷、米偶喏環(huán)素聲、鏈陽產(chǎn)菌素、飛利福平墨、復(fù)方松新諾明僅敏感。別其遺傳籠圖譜和邪與第1書例完全辱不同，特與第一浪例無關(guān)層。耐酶青霉捧素甲氧西林泰(Met閥hic楊ill活in)耐夫西林底(Nafc袖illi禽n)異惡唑威類青霉叫素份耐酸耐票酶苯唑西林摩(Oxa棗cil感l(wèi)in棍)草1氯唑西紅林(Clox端acil詠lin謎)1茫.5氟氯西林的(Fluc也loxa壞cill肚in)雙氯西林惜(Dic朱lox亦aci帆lli混n)浮2耐酶青龜霉素臨唉床應(yīng)用摘:限于治療搏產(chǎn)青霉素琴酶的葡萄站球菌鞠(金黃郵色葡萄球法菌及凝固圖酶陰性液葡錢萄球菌)國感染如敗拖血癥,訓(xùn)心內(nèi)膜斤炎等傘嚴(yán)重感染毫不用于MRS俊A,M欲RCo輕NS的治療稿.金黃色葡氣萄球菌感閘染的治療普通金墾葡菌籃青霉京素類音紅霉素好奎諾酮境類君磺胺市類等產(chǎn)β內(nèi)酰胺喜酶金葡把菌鴉耐霉幕青霉素雄如苯唑圖西林頭氯唑勿西林、剃氟氯西震林、雙培氯西林耐甲氧西盞林金葡菌輕度感染維利福平SMZ膏-TM偏P環(huán)丙沙制新嚴(yán)重感內(nèi)染帖萬塘古霉素旁去旗甲萬古茄霉素扇壁霉素3.腸頓球菌感染陰的治療：凳腸球菌感檔染的治療呼最基本的縫抗生素使專用類型是洋氨芐西林池加慶大霉嘆素，若對降慶大霉素待高度耐藥沾(慶大霉炕素最低抑興菌濃度MIC艱≥10購00m筑g/L時)，罵常由于哄氨基糖涉甙類復(fù)亭合鈍化壓酶造成筒耐藥，筋常需選夜用糖肽光類抗生朝素，若荒出現(xiàn)萬可古霉素勿耐藥，職能否選糠擇替考保拉寧主塊要取決蒸于是通峰過Van中A還是Van殲B基因造成午耐藥，若撈是通過Van淹B基因造成碑對萬古霉板素耐藥，難可選擇替俊考拉寧進(jìn)逮行治療。VRE束19凳88年歐洲違首次報拐道VRE踐，該類菌在逝歐美的檢鏈出率較高優(yōu)。在美國騰，199奔2年VRE的發(fā)生磚率為1成5～2業(yè)5%[9]；我國趁幾年來襪一直在禿5%左丙右。頭縣孢菌素奪、萬古集霉素的斯大量使背用、住給院時間旦長、嚴(yán)微重疾患皆等都是VRE感染的回危險因爬素。目橡前，VRE分Van罪A、V桐anB佩、Va報nC三個表型釀，其中VanA型的治麗療較為挨困難。賣此型對睡萬古霉猴素和替脾考拉寧扶均高度中耐藥，加如合并棋耐青霉并素類、閑氨基糖督甙類，扯最終可鍵能無藥候可用。堪這時可懷據(jù)藥敏畏嘗試氯碗霉素、煤四環(huán)素順等藥。表型萬古霉素耐藥替考拉寧耐藥基因定位可誘導(dǎo)性萬古霉素替考拉寧菌種VanA高水平(MIC≥64μg/ml)耐藥(MIC≥16μg/ml)質(zhì)粒（＋）(－)糞、屎腸球菌等VanA不定(MIC16～248μg/ml)敏感染色體（＋）(－)糞、屎腸球菌VanC低水平(MIC8～16μg/ml)敏感染色體（－）（－）鶉雞、鉛黃腸球菌腸球菌松感染的焰治療普通腸球燈菌軌青霉倍素或氨芐詢西林加鏈健霉素一般耐藥衛(wèi)腸球菌感棕染的治療鋒萬猶古霉素VRE捷的治療Van瞞A服p那ncs賞pnc+薄gent糠apnc噸r耐非HL求AR客P席NC+灑TEI巡壽CO+停GEN衫TAVan查B買HL銀AR壇T閑EICO末,新診生+喹諾問酮類非HLA保R謎TEI纏CO+G糕ENTAMUL都TI消VR即E騎正在研魄究4.霉銅綠假耽單胞菌否感染：干由于存卡在膜通大透性低夢、生物卵被膜、矩產(chǎn)生頭既孢菌素理酶、金瓜屬酶及班主動外跌排等耐執(zhí)藥機制儀，對許終多抗菌四藥物天焦然耐藥鐵。即使答對其作爬用比較株強的碳簽青霉烯剖類抗生便素亞胺棚培南和撤美羅培占南、三傲代頭孢宗菌素的洗頭孢他糾啶、第魔四代頭守孢菌素騙頭孢吡雹肟、復(fù)肺合制劑的頭孢哌瞇酮/舒糠巴坦和堪哌拉西浸林/他余唑巴坦當(dāng)、氨基迎糖甙類桃的阿米棉卡星及架喹諾酮陰類的環(huán)余丙沙星醫(yī)，近年孝大醫(yī)院何的耐藥竊監(jiān)測發(fā)振現(xiàn)其敏觀感率均濁在85凡%以下納。并在斬耐藥監(jiān)駕測中發(fā)再現(xiàn)碳青赤霉烯類僻抗生素痰與頭孢渾菌素僅物存在部洗分交叉愁耐藥，睡因此碳名青霉烯竊類抗生吹素耐藥泄銅綠假判單胞菌物的感染飲仍有許恰多可選址頭孢他釣啶，同趕樣頭孢擦他啶耐閉藥銅綠序假單胞公菌感染露仍有許杜多可選共碳青霉之烯類抗驅(qū)生素?？辜賳瓮戆喙敲顾佤绕S西林框已少用替卡西裕林主用于邊治療綠縣膿桿菌枯感染磺芐西林疲森西林逆呋序芐西林苯咪唑好西林(林脲基青取霉素)阿洛西林美洛西林哌拉西林皮阿簡伯西林以上青霉鞭素除對綠則膿桿菌作頭用較強外猛,部分對麥有些革蘭缺陰性桿菌刃也有較強秋作用,但驅(qū)不如氨基歇苷類抗生搬素.如哌找拉西林,翻美洛西林三代頭樣孢菌素特點1，抗金怨葡菌等G+菌不如一眼，二代2，對G-菌優(yōu)于第源二代：抗鞠一般G-作用↑；櫻抗菌譜↑缸如吲哚+胡變形桿菌救，腸桿菌旱，沙雷菌片，類桿菌達(dá)，檸捫酸卡桿菌等G-桿菌；頭孢哌刑酮，頭介孢他定嘉，頭孢腎咪唑，巴頭孢匹澤胺對綠怠膿桿菌杯有效。3，對β-內(nèi)酰胺酶注穩(wěn)定。5.肺稠炎克雷伯資菌和大腸甚埃希菌感壯染治療：磁耐藥監(jiān)測顆的主要任焰務(wù)是超廣葉譜β-內(nèi)酰胺酶惰(ESB噴Ls)的檢出率疼及治療藥隱物的體外涉抗菌活性扭比較。由章默沙東公捧司資助的擴全國近3奏0家醫(yī)院肆參與的連別續(xù)監(jiān)測發(fā)貿(mào)現(xiàn)ESB勤Ls在大腸埃鬼希菌和肺隸炎克雷伯妻菌中的檢若出率由1購994年腥的10%湊左右上升醫(yī)到200泡2年的3無5%左右稅，因此在救治療這類樓細(xì)菌引起輸?shù)母腥緯r逼需充分重互視ESB擔(dān)Ls的存在苗?？股貙Ξa(chǎn)ESB懷Ls菌株體外插抗菌活性愈監(jiān)測發(fā)現(xiàn)塞，碳青霉阿烯類一直似維持強的繞抗菌活性花，復(fù)合制甘劑中有治沾療作用的酒頭孢哌酮親/舒巴坦拔、哌拉西瀉林/他唑捎巴坦存在遙10%左侵右的耐藥混，因此在恰重癥感染糟時，主張眠選擇碳青頓霉烯類；遵國外認(rèn)為端有治療作書用的環(huán)丙僚沙星，無坦論是產(chǎn)ESB突Ls的大腸埃零希菌還是庭肺炎克雷鞠伯菌，國憶內(nèi)的敏感篩率僅20萌%～30概%，不推沸薦使用于觀產(chǎn)ESBL鹿s菌株的治總療。ESB播L是由革蘭納陰性菌產(chǎn)怒生的能破接壞三代頭革孢菌素及之氨曲南的剃一類酶。券自198堪3年首次餡在歐洲報邊道以來，糖目前已有需上百種類氣型。ESB顏L由質(zhì)粒介猜導(dǎo)，最常心見于肺炎傳克雷伯菌聲、大腸桿項菌。奇異嫌變形桿菌態(tài)、產(chǎn)氣腸旁桿菌中ESBL的報道嫁也在增嚴(yán)加。ESB旬L的危險疾因素同水其它院硬內(nèi)感染墨類似，耗即三代肝頭孢菌芒素的使輛用、介全入性操言作、病選情重、晶住院時柔間長等純。一項全國念7個城市敬14家醫(yī)垃院參加的NPR丈S(醫(yī)院內(nèi)善病原菌皆耐藥性傻監(jiān)測,Nos梯oco槳mia街lP哥ath耀oge告nR陶esi廣sta趙nce執(zhí)Su拖rve添ill敘anc脫e)耐藥監(jiān)測總數(shù)據(jù)顯示存，大腸埃鳳希菌和肺怨炎克雷伯腦菌中，ESBL榨s的發(fā)生巧率從1飲994晶年的1鈔0%、責(zé)12%輝分別上筐升至2場001狼年的3勵5.3旺%、3腔2.7形%。表1.連續(xù)七年度分離的最常見的革蘭陰性菌(株數(shù))菌名1994199519961998199920002001銅綠假單細(xì)胞142258329305282362410大腸埃希菌100156300319260356378克雷伯菌屬79203177291257312327不動桿菌屬92147164204205224342腸桿菌屬60120109224194206203嗜麥芽窄食單胞菌15197503395119變形桿菌屬27663847455326沙雷菌屬10305143192631其他假單胞菌屬14458332649823枸櫞酸酐菌屬33313746376969總計554104813481542129116781949我國的學(xué)班者發(fā)現(xiàn)：炊北京、廣給州、杭州柳等地ESB挨Ls主要為頭羨孢噻肟酶嘆，即CTX－羅M家族[17-辜20]，這嚴(yán)重姓影響頭孢閃噻肟和頭撲孢曲松在衫醫(yī)院內(nèi)對鈴醫(yī)院感染斬的病原菌舞的治療。NPR永S數(shù)據(jù)證實生大腸埃?；鼐⒎窝兹诳死撞鷦P中頭孢噻邀肟、頭孢黑曲松的敏德感性(6崖8.3%輩，69%絕)明顯低呼于頭孢他香啶(83內(nèi).3%)刪。而頭孢質(zhì)他啶、頭且孢吡肟、籠哌拉西林謊/三唑巴牽坦及頭孢醋哌酮/舒嫌巴坦對頭糖孢噻肟耐帽藥株中的摧很大一部竄分還保持縮慧敏感。而療亞胺培南遵，不論ESB檔Ls產(chǎn)生與賣否，對冶全體大液腸埃希識和肺炎桃克雷伯盒菌活性挽一直很去高，MIC50和MIC90僅為0晨.25μg/丟ml和0.窯5μg/m永l。組別菌株數(shù)頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林

三唑巴坦頭孢哌酮

舒巴坦頭孢曲松頭孢噻肟耐藥組33261.334.163.735.21.3頭孢噻肟中間組9078.393.574.487.214.2頭孢噻肟敏感組74395.999.290.895.996.3對頭孢增噻肟耐嫩藥、中澆間和敏納感的大證腸埃希大菌、肺鑼炎克雷聽伯菌對曬其他抗鞠生素的爸敏感性這(%)產(chǎn)ESBL遮s的感染胸可選用秒亞胺培主南、美爐羅培南煎、帕尼肺培南等詢碳青霉獨烯類，蹤蝶也可選述用復(fù)合暴抗生素億如哌拉證西林/隱三唑巴孝坦、頭儉孢哌酮淋/舒巴嘗坦，以懂及頭霉香菌素類棄如頭孢暗美唑等劫。根據(jù)市藥敏也塘可選用烈阿米卡辱星、環(huán)業(yè)丙沙星套。但由驚于我國覽大腸桿匆菌對氟賣喹喏酮傭類的耐宵藥率遠(yuǎn)燥遠(yuǎn)高于橋國外，損對產(chǎn)ESB售Ls的大腸桿圓菌，治療擊上可能會鏟少了一個誼選擇。199位4～2日001因年，在慮全國3含2家醫(yī)運院重癥董感染患貫者中分閥離的1糟057哄5株革輪蘭陰性蜓菌中，糊銅綠假誼單胞菌遷、不動襲桿菌屬害、嗜麥?zhǔn)菅空扯聠伟鷦┓謩e占姨19.灶7%、那13%照、3.仰9%，窯位居第蠅一、第岡四、第拳七位[22]，這與印美國的笛資料相廟近。這零三種菌查有共同么的特征折：①環(huán)績境中的犁菌；②霸由于膜接滲透障邀礙而天熟然耐多參種抗生血素；③勵均可引危起器械滲相關(guān)性園感染。一項研究秋200例躁銅綠假單昌胞菌菌血粱癥的數(shù)據(jù)摸表明：銅仇綠假單胞殿菌肺炎引憑起的菌血戰(zhàn)癥的死亡盲率為70弄%，而氨扁基糖甙類互聯(lián)合抗綠色膿桿菌的質(zhì)青霉素類妥治療的存膛活率高于枕單一用藥尋。NPR辜S的數(shù)據(jù)表課明，所有鐵廣譜抗生艱素對銅綠易假單胞菌疾的耐藥性秒都在升高然，目前可應(yīng)達(dá)20%怨～37%該。在體外饒，亞胺培場南與阿米場卡星聯(lián)合愚用藥時耐惱藥率可降誤至7%，僚與環(huán)丙沙蘇星聯(lián)用時盆可降到1提0%。因慌此，對于鈴銅綠假單聾胞菌引起雪的嚴(yán)重感丟染，可以蘋考慮聯(lián)合廣用藥，例腥如碳青霉掩烯類或頭至孢他啶聯(lián)吩合氨基糖溜甙類或喹重喏酮類。6.樓陰溝腸譜桿菌感采染的治戶療：因舟陰溝腸圣桿菌是三腸桿菌把科細(xì)菌盈中產(chǎn)頭誘孢菌素眨酶菌株樸的代表滔，普通刷三代頭稍孢菌素腐及復(fù)合跨制劑極屢易篩選總出去阻貿(mào)遏高產(chǎn)綱的突變徹菌落，描造成治船療的失末敗。在β-內(nèi)酰胺躺抗生素伴中比較惕合適的條是第四義代頭孢摔菌素頭眉孢吡肟曾及碳青次霉烯類花。國內(nèi)好監(jiān)測發(fā)孔現(xiàn)頭孢辯吡肟的場敏感率蜘大多在凝70%負(fù)～90葬%之間婚，主要蛛原因是養(yǎng)合并產(chǎn)ESB避Ls影響了刻頭孢吡秧肟的抗欠菌活性媽。7.通不動桿伸菌屬細(xì)銀菌感染炸：不動希桿菌對彼一、二同代頭孢惕菌素，勢半合成它廣譜青戲霉素的寺耐藥率撥達(dá)70何%～8脅0%，佩對第三逼代頭孢甘菌素的斑耐藥率陸達(dá)50舒%。不疏動桿菌租為條件鋪致病菌易，主要曬分離于躲院內(nèi)感掙染的病禿人，從含耐藥監(jiān)駱測發(fā)現(xiàn)櫻，近年松臨床分絮離率明掌顯上升蔽，比較乘敏感的干抗菌藥僅物主要嶺有碳青溉霉烯類主、頭孢仇哌酮/之舒巴坦任、阿米謊卡星和繪環(huán)丙沙昂星。不動桿菌笛屬普遍存森在于環(huán)境憲中，而且乳它耐受肥屋皂，是醫(yī)緒務(wù)工作者閱手上最常當(dāng)分離的革尿蘭陰性菌活。這種菌音也是院內(nèi)場肺炎常見寇的病因，鏟而且病人廟往往合并處有嚴(yán)重的傲基礎(chǔ)疾病之?？股亟夷退幨窃诖僦委煵粍颖軛U菌感染汁中遇到的挪主要問題其。200擋1年頭孢其他啶、頭搖孢哌酮/截舒巴坦、趟哌拉西林饑/三唑巴亂坦、環(huán)丙鈴沙星、慶敘大霉素的武敏感性只晴有52%缺～69%營，多重耐賀藥株逐年畫增多。只紀(jì)有亞胺培省南的敏感諷性保持在是95%以吳上。因此肯我們要合蝦理使用抗授生素，在籠恰當(dāng)?shù)臅r驚機選用合克適的抗生非素，提高渴病人的預(yù)蔬后。8.惕其它細(xì)擁菌的感洗染：從紅連續(xù)的攤耐藥監(jiān)梅測中可虹以發(fā)現(xiàn)油其分離勁率情況篩，主要尚出現(xiàn)于恰哪一類囑感染病腥人，抗法菌藥物充的敏感癥情況，櫻指導(dǎo)臨際床抗生拉素的使浸用。如簡嗜麥芽充寡養(yǎng)單廁胞菌臨引床分離爹率明顯敢增加，撥比較有偵效的治設(shè)療藥物沙是復(fù)方方新諾明緒、替卡犬西林/湯克拉維厭酸、環(huán)如丙沙星物、阿米典卡星及香頭孢哌融酮/舒丘巴坦等煩。嗜麥芽窄這食單胞菌巾也可引起斷廣泛的院渡內(nèi)感染，給其危險因輩素包括惡金性腫瘤、鵝中心靜脈蹦導(dǎo)管和廣叨譜抗生素趨。這種菌映由于天然井產(chǎn)金屬酶閑而對碳青游霉烯類和燒許多β-內(nèi)酰胺類胳耐藥。治憂療嗜麥芽動窄食單胞悄菌除了頭副孢哌酮/量舒巴坦、洽頭孢他啶賢、替卡西愿林/克拉尤維酸外，敢還有米喏攏環(huán)素、甲抱氧芐啶/章磺胺甲基碰異惡唑。9.對突各類指南筒的制訂有逝重要指導(dǎo)沃作用：如孟社區(qū)獲得傾性肺炎治柱療指南、遼重癥肺炎剛治療指南僵及白細(xì)胞畫減少發(fā)熱歲病人抗菌額治療指南迅等的制訂睡，依賴耐岡藥監(jiān)測提郵供病原菌巴分布及耐挑藥現(xiàn)況的倒資料。國訂內(nèi)的監(jiān)測才發(fā)現(xiàn)ESBL貢s流行情況略較國外嚴(yán)鈔重，且ESBL沸s的基因民型與美泥國完全靜不一樣栽，許多甜專家指統(tǒng)出在制起訂指南世時必須權(quán)充分考貿(mào)慮國內(nèi)巡壽的因素肌，不能濕照搬美互國相關(guān)爛學(xué)會的揀指南。三、發(fā)塌現(xiàn)及研注究新的忽耐藥機么制任何耐藥柄機制的研藍(lán)究都是從舌耐藥監(jiān)控次中發(fā)現(xiàn)的認(rèn)問題開始債的，從青鏟霉素酶的腦發(fā)現(xiàn)到mecA基因的密確認(rèn)，材國內(nèi)對尼產(chǎn)超廣耐譜β-內(nèi)酰胺傍酶的耐叼藥監(jiān)控蒙中發(fā)現(xiàn)峰其對頭廟孢噻肟引的耐藥奸性明顯晨高于頭芳孢他啶廢，明顯遞區(qū)別于塘美國的汪產(chǎn)ESB覆Ls菌株，從ESBL鮮s的基因匠型研究疑發(fā)現(xiàn)，羅其ESBL妥s以CTX邀-M型為主記，不同填于美國殊以TEM型及SHV型為主。悠陰溝腸桿罵菌在許多概國家對頭滅孢吡肟的綢敏感率在庭90%以漁上，而我昂國大多數(shù)助大醫(yī)院中局陰溝腸桿擠菌對頭孢污吡肟的敏弄感率在7只0%左右悟，耐藥機旅制研究發(fā)鎮(zhèn)現(xiàn)國內(nèi)合齡并產(chǎn)ESBL陶s菌株較多汗。碳青霉紅烯類對鮑闖曼不動桿內(nèi)菌近年出庫現(xiàn)了耐藥聯(lián)，香港中夏文大學(xué)從員耐藥菌株鎮(zhèn)中篩選到舊了金屬β-內(nèi)酰胺酶IMP渡-4。四、及時掠發(fā)現(xiàn)新的董耐藥菌，控控制耐藥還菌的傳播從耐藥監(jiān)室控中可以殊發(fā)現(xiàn)新的化耐藥菌，納并及時采韻取措施，儀加以隔離稍滅菌，防絡(luò)止新的耐停藥菌的播撫散，造成抽醫(yī)療費用炭的大幅提雷高。目前樣，許多國巧家和地區(qū)悄均建立了贊耐藥監(jiān)控趕網(wǎng)絡(luò)，主樹要目的之注一就是及藍(lán)時發(fā)現(xiàn)新環(huán)的耐藥菌豎，消滅耐他藥菌，避點免造成大肯范圍的傳予播。五、指峰導(dǎo)臨床睬抗菌藥受物的管辣理及新盈抗生素譜的開發(fā)從耐藥學(xué)監(jiān)控中很可以了協(xié)解常用蝴抗菌藥絕物耐藥拳性的變瞎遷，及蟲時發(fā)現(xiàn)緒耐藥比眉較嚴(yán)重?fù)岬目咕{藥物，談可在某漢些醫(yī)院蠶、某些飾科室停厲用一段在時間，義等待敏老感性恢中復(fù)后再純恢復(fù)使孕用。并續(xù)可從耐詠藥監(jiān)控我中發(fā)現(xiàn)女新的耐莊藥機制妥，采取紀(jì)相應(yīng)措高施進(jìn)行著治療。益如在青害霉素酶測、廣譜粒酶等β-內(nèi)酰胺搬酶流行疊嚴(yán)重期憐間，醫(yī)裂藥企業(yè)戀開發(fā)了掩克拉維曬酸、舒熄巴坦、幸他唑巴影坦的復(fù)陪合制劑懶，克服隨了上述β-內(nèi)酰胺出酶對β-內(nèi)酰胺喝抗生素討的滅活艦。近年累耐藥監(jiān)碑控中發(fā)婚現(xiàn)了頭慈孢菌素搞酶流行螺日益嚴(yán)肯重，出達(dá)現(xiàn)了金謝屬酶，做許多制裹藥企業(yè)科正在開談發(fā)頭孢省菌素酶洽及金屬充酶的抑酒制劑，內(nèi)以保護(hù)診現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺頂抗生素符的療效侍。四代頭然胞菌素海--頭胞吡棄肟cefe閉pime對G+菌乳作用增強盤（如MS把S比頭胞咬他定強）般對G啄-桿菌作借用較三代襯頭胞強糠對盲銅綠假單棕胞菌（包茶括耐頭胞慕他定株）熟有效。下列細(xì)快菌耐藥屈M碧RS螺腸球菌怨黃桿膀菌成厭浴氧菌氣難姻辨梭狀標(biāo)芽胞桿演菌等。四代頭貴胞菌素--頭胞匹霞羅cef激pir覆ome對腸桿菌私科等G-菌強于三作代頭胞，頌銅綠假單股胞菌=頭欺胞他定，奮多數(shù)耐氨欣基苷類銅羨綠假單胞皮菌敏感，蠶流感桿菌拳及淋球菌輕高度敏感瘋，氣單胞眼菌、不動駛桿菌敏感瓣，抗厭氧女菌作用中邁等對G+菌作用格增強，認(rèn)特別是脂化膿鏈旁球菌、鄰溶血鏈唐球菌和治肺炎鏈山球菌等倦。陰溝桿碰菌、大腳、綠、育沙雷菌叨外膜通嶺透性好一、抗酸菌活性亞胺培南科、美洛培愁南、帕尼魔培南對大味多數(shù)革蘭文陽性、陰叛性需氧菌刻、厭氧菌達(dá)及多重耐后藥菌均有齊較強的抗結(jié)菌活性，昌但耐甲氧僻西林葡萄哄球菌、屎投腸球菌、互嗜麥芽寡削養(yǎng)單胞菌位等對本品隔耐藥。亞簡胺培南在遭濃度8mg·陽L-1時，可抑箭制90%儀以上的主茶要致病菌宜。美洛培數(shù)南對葡萄云球菌和腸羅球菌的作湖用較亞胺拾培南弱2賠～4倍，吸對耐甲氧項西林葡萄拒球菌、屎版腸球菌同厚樣耐藥；恒但對腸桿約菌科細(xì)菌臭的抗菌活耀性是亞胺殼培南的2腸～16倍艇，對銅綠陳假單胞菌雜的抗菌活撞性是亞胺繡培南的2抽～4倍。執(zhí)帕尼培南袋對G+菌的抗濫菌活性社與亞胺熊培南相艇仿或略待強，對具腸桿菌漢科細(xì)菌倉的抗菌島活性與希亞胺培惜南相仿統(tǒng)，對銅馳綠假單銳胞菌的膚抗菌活欠性則遜衣于亞胺眾培南。碳青霉誓烯類抗浪生素-旺-亞胺培栗南西司他丁呢—腎去氫犧肽酶抑制底劑（消除成代謝，減勻少毒性）抗菌活性穴極強，抗供菌譜廣。對G+菌和G-菌、及逮厭氧菌螞均有強嚼的抗菌游活性。妄對脆弱殘類桿菌孕作用超重克、甲證、氯、咽西丁、址拉氧。對嗜麥芽腰單胞菌和靜洋蔥假單曬胞菌、黃綿打敗胞菌忘、沙眼衣摔原體、MRS等耐藥。碳青霉菊烯類抗伸生素-植-克倍定寧