臨床應(yīng)用安全性經(jīng)驗(yàn)分享

拜唐蘋(píng)?臨床應(yīng)用安全性經(jīng)驗(yàn)分享目前一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)內(nèi)容提要拜唐蘋(píng)?用于心功能不全患者拜唐蘋(píng)?用于肝臟損傷患者拜唐蘋(píng)?用于腎臟損傷患者拜唐蘋(píng)?用于呼吸系統(tǒng)疾病患者拜唐蘋(píng)?用于合并多種并發(fā)癥患者拜唐蘋(píng)?用于老年患者目前二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)?用于心功能不全患者目前三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病例描述患者女性，56歲，3個(gè)月前被診斷為2型糖尿病，時(shí)有活動(dòng)后胸悶，下肢輕度凹陷性水腫既往冠心病10余年，高血壓病史10余年BP：155/100mmHg空腹血糖8.1mmol/L,餐后2h血糖11.4mmol/LECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，陳舊下壁心梗心功能NYⅢ級(jí)目前四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)拜唐蘋(píng)?初始劑量25mgtid,逐步加至100mgtid給于擴(kuò)冠、降壓、抗聚等系統(tǒng)治療血糖變化如下表目前五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)血糖變化時(shí)間拜唐蘋(píng)?劑量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后3天前8.2/13.09.1/15.29.3/13.91W后25mgTID7.2/10.66.2/12.27.4/11.72W后50mgTID6.3/9.26.2/10.86.8/9.14W后100mgTID5.6/8.66.2/7.66.0/7.4血糖單位；mmol/L目前六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病例特點(diǎn)：這是一名新診斷2型糖尿病患者，以餐后血糖升高為主，有多年冠心病病史，已出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)選用降糖藥物應(yīng)兼顧降糖效果和對(duì)心臟的影響目前七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)有效減少心血管事件HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%P=0.012P=0.00617項(xiàng)薈萃分析目前八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)心血管危險(xiǎn)因素拜唐蘋(píng)作用特點(diǎn)高血糖/餐后血糖峰值下降胰島素抵抗改善甘油三酯下降LDL-膽固醇下降HDL-膽固醇升高血壓預(yù)防高血壓體重下降或不增加纖溶/凝血機(jī)制異常改善血管炎癥有益交感神經(jīng)興奮性下降增齡中老年患者尤其適用拜唐蘋(píng)?全面干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素目前九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)?無(wú)任何心血管禁忌羅格列酮二甲雙胍拜唐蘋(píng)?心血管病慎用心功能NYHA3、4級(jí)水腫老年人無(wú)心血管病禁忌心力衰竭急性心肌梗死嚴(yán)重心肺疾病無(wú)ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes-2007.Diabetescare,2007,30(1):s4-s41《藥物臨床信息參考》2004四川科學(xué)技術(shù)出版社目前十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)二甲雙胍的心血管病禁忌使用二甲雙胍病人有3‰發(fā)生乳酸中毒發(fā)生乳酸中毒的患者的死亡率：30%-50%心力衰竭急性心肌梗死乳酸中毒導(dǎo)致KirpichnikovD,McFarlansSI,SowersJRMetformin:anupdateAnnInternMed2002;137;25-33目前十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)噻唑烷二酮與心力衰竭體液潴留和血漿容量增加腎臟排鈉量減少和鈉、水重吸收增多TZDs藥物內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加細(xì)胞外容積擴(kuò)張，血漿容量增加外周性水腫充血性心力衰竭NiemeyerNV,JanneyLM.Thiazolidinedione-inducededema.Pharmacotherapy,2002,22:924–929目前十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)小結(jié)（一）病例特點(diǎn)：這是一名新診斷糖尿病患者，以餐后血糖升高為主，有多年冠心病病史，已出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)目前十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)小結(jié)（二）藥物選擇：心功能不全患者由于外周組織灌注不足，易致缺氧及代謝性酸中毒，而二甲雙胍可能加速酸中毒的出現(xiàn)心衰是TZD的禁忌癥。TZD有水鈉潴留的副作用，能使血容量增加，并加重心衰和水腫胰島素促泌劑低血糖發(fā)生率較高，而低血糖易誘發(fā)心血管事件，已有心腦血管疾患的患者尤其應(yīng)避免低血糖的發(fā)生，因此促泌劑在此類(lèi)患者的應(yīng)用也需謹(jǐn)慎拜唐蘋(píng)?不僅安全性好，且經(jīng)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)有獨(dú)特的心血管收益，因此尤其適用于心血管合并癥的患者目前十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

拜唐蘋(píng)?用于肝功能不全患者目前十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病例描述患者男性，39歲，T2DM病史2年，未正規(guī)應(yīng)用降糖藥物，自訴近日口干、乏力明顯既往有慢性乙肝病史，曾行抗病毒治療FPG：8.6mmol/L,2hPPG：12.4mmol/LALT：72U/L；AST：90U/L目前十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)給予患者拜唐蘋(píng)?50mgtid,逐步調(diào)整劑量至100mgtid，血糖控制情況如下表3月后復(fù)查肝功能無(wú)明顯變化目前十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)血糖變化時(shí)間拜唐蘋(píng)?劑量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后1W前8.0/13.86.4/13.14.3/14.81W后50mgTID7.2/11.46.1/11.55.1/10.82W后75mgTID6.9/10.16.1/9.75.2/9.54W后100mgTID6.4/8.66.1/7.45.5/8.4血糖單位；mmol/L目前十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)點(diǎn)評(píng)大多數(shù)OAD從肝臟代謝，如果肝功能受損，會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)二甲雙胍禁用于“肝病，包括酒精性肝損害，有肝功能異常依據(jù)”的患者格列奈類(lèi)92％從肝臟代謝目前十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)?獨(dú)特的作用機(jī)制，主要在腸道發(fā)揮作用，因此更加安全，對(duì)于肝功能受損的患者不需調(diào)整劑量國(guó)內(nèi)研究顯示：對(duì)肝功能輕度異?；颊邞?yīng)用阿卡波糖無(wú)明顯不良反應(yīng)陳亮：中華糖尿病雜志2004年第12卷第4期：256點(diǎn)評(píng)國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：伴非酒精性肝硬化的2型糖尿病患者在穩(wěn)定期內(nèi)使用阿卡波糖對(duì)肝功能并未產(chǎn)生不良影響GentileS,etal..AnnItalMedInt.1999,14:7-14.目前二十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)?用于腎功能不全患者目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)患者描述患者女性，64歲，T2DM10年，不規(guī)律服用中成藥，近1月服用二甲雙胍治療既往高血壓病史20余年；冠心病病史10余年BP：160/90mmHg、體重80kgFPG10.4mmol/L，2hPPG16.5mmol/LCr132mmol/L，尿蛋白600mg/d，CCR≈0.47ECG示：ST-T改變，心肌缺血，左心室肥厚目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)給予口服拜唐蘋(píng)?

25mgtid，逐步加量至50mgtidNPH胰島素8U睡前皮下注射，加量至10U同時(shí)給予降壓、擴(kuò)冠、抗血小板等系統(tǒng)治療血糖變化見(jiàn)下表目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)時(shí)間拜唐蘋(píng)?劑量NPH（睡前）早餐前/后午餐前/后晚餐前/后1W前88.5/13.27.6/12.79.3/14.91W后25mgTID87.3/11.66.7/11.27.1/10.72W后25mgTID106.8/9.86.7/9.76.7/7.94W后50mgTID106.2/8.56.7/7.85.8/8.2血糖變化血糖單位；mmol/L目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)點(diǎn)評(píng)糖尿病合并腎損害非常常見(jiàn)，腎臟損害用藥時(shí)有諸多禁忌，選擇藥物必須謹(jǐn)慎，但在臨床工作中醫(yī)生往往忽略這一點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1997年潘長(zhǎng)玉教授等人觀察966例2型糖尿病患者，微量白蛋白尿的患病率為21.05％2001年上海中山醫(yī)院對(duì)1059例2型糖尿病患者尿蛋白進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的患病率為12.84％歐洲一項(xiàng)研究中，200例2型糖尿病患者66％合并微量或大量白蛋白尿1.中華內(nèi)分泌代塒雜志，1997，4：202.中國(guó)糖尿病雜志2001年第9卷第3期3.MedSciMonit.2000Sep-Oct;6(5):929-36.糖尿病患者多合并腎臟損害目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)糖尿病患者多合并腎臟損害2006年西班牙RICARHD（高血壓和2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)）一項(xiàng)多中心的橫斷面調(diào)查，評(píng)估高血壓和2型糖尿病患者心臟和腎臟損害的患病率研究對(duì)象2339名門(mén)診患者年齡55歲以上，高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上結(jié)果顯示45.1％的患者GFR小于60ml/min/1.73m2

58.7%的患者有尿白蛋白排泄率（UAE）≥30mg/24hCardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23.目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2005年賈偉平等對(duì)上海曹楊社區(qū)糖尿病及糖尿病前期患者慢性腎臟并發(fā)癥患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，共篩查406例結(jié)果顯示：cGFR小于60ml.min-1.(1.73m2)-1的糖尿病患者達(dá)38.2％25.4%有尿白蛋白排泄率（UAE）≥30mg/24h中國(guó)糖尿病合并腎損害多見(jiàn)賈偉平：中華醫(yī)學(xué)雜志；2006；86（36）：2527目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算公式采用Cockcroft-Gault方程估計(jì)肌酐清除率：Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體重（kg）]/Scr×72(女性×0.85)

乘以0.84轉(zhuǎn)化為GFR例如該患者

Ccr＝[(140-64)×80（kg）]/1.5×72×0.85=47.85ml/min賈偉平：中華醫(yī)學(xué)雜志；2006；86（36）：2527目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)藥名格列苯脲格列齊特格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮瑞格列奈TZD二甲雙胍腎臟排出率（％）5060－7090905864原型常用口服降糖藥經(jīng)尿液排出比例拜唐蘋(píng)?僅1～2％吸收入血，在尿中出現(xiàn)的比例僅為1.7%目前三十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)小結(jié)病例特點(diǎn)：該患者為老年糖尿病患者，病史較長(zhǎng)，血糖控制差，同時(shí)合并高血壓，并已有糖尿病腎病IV期，治療不規(guī)范藥物選擇：二甲雙胍在“男性血肌酐≥1.5mg/dL（132μmol/L）、女性血肌酐≥1.4mg/dL（124μmol/L）或GFR＜60ml·min-1.(1.73m2)-1”等情況下禁用拜唐蘋(píng)?僅2%吸收入血液，在尿中出現(xiàn)的比例僅為1.7%，其余由腸道降解或以原形從腸道排出，因此應(yīng)用于腎病患者安全性好目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)?用于呼吸系統(tǒng)疾病患者目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)患者描述患者男性，64歲，T2DM2年，未正規(guī)治療既往慢性喘息性支氣管炎病史30余年；吸煙史40余年FPG6.2mmol/L，2hPPG11.6mmol/L胸片示雙肺透光度增強(qiáng)，肺紋理紊亂、稀疏，診斷肺氣腫，雙下肺片狀陰影目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)拜唐蘋(píng)?初始劑量50mgtid,逐步加至100mgtid同時(shí)給予平喘、解痙、止咳、祛痰、抗炎等治療血糖控制情況如下表目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)血糖變化時(shí)間拜唐蘋(píng)?劑量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后2天前8.6/13.28.9/14.89.3/13.51W后50mgTID7.9/11.87.0/12.98.4/12.32W后75mgTID7.2/10.46.6/12.17.0/11.44W后100mgTID5.8/8.46.0/7.66.4/7.8血糖單位；mmol/L目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)點(diǎn)評(píng)呼吸系統(tǒng)疾病患者由于缺氧，容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，因此對(duì)于易導(dǎo)致酸中毒的二甲雙胍應(yīng)用需謹(jǐn)慎TZD類(lèi)易加重和誘發(fā)心衰，不宜應(yīng)用促泌劑增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血糖較低的老年患者不宜應(yīng)用拜唐蘋(píng)?僅2％吸收入血，與其他口服降糖藥物之間無(wú)相互作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)影響，可以安全應(yīng)用目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)?用于合并多種并發(fā)癥患者目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病情描述患者男性，68歲，DM18年，應(yīng)用胰島素30R治療既往高血壓病史20余年；冠心病病史10余年；DN3年；吸煙史30余年BP：160/95mmHgPBG10.4mmol/L，2hPPG15.6mmol/L血Cr135umol/L24小時(shí)尿蛋白定量900mgECG示下壁ST-T改變；心臟射血分?jǐn)?shù)40％眼底鏡示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期；目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)拜唐蘋(píng)?初始劑量50mgtid,逐步加至100mgtid胰島素30R逐步減量同時(shí)給予擴(kuò)冠、控制血壓、改善微循環(huán)、改善腎功能、活血化瘀等系統(tǒng)治療血糖控制情況如下表目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)血糖變化時(shí)間拜唐蘋(píng)?劑量胰島素30R（早/晚）早餐前/后午餐前/后晚餐前/后初診16/149.4/15.68.4/14.18.3/13.52W后50mgTID14/127.8/11.47.2/11.310.1/9.84W后100mgTID10/86.8/8.77.5/9.27.0/8.9血糖單位；mmol/L目前四十頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)點(diǎn)評(píng)對(duì)于合并多種并發(fā)癥的糖尿病患者，注意藥物療效同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注其安全性，減輕臟器負(fù)擔(dān)，減少低血糖發(fā)生，因此用藥更需謹(jǐn)慎合并多種并發(fā)癥的糖尿病患者,往往同時(shí)應(yīng)用多種藥物，用藥時(shí)要考慮藥物間的相互作用目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拜唐蘋(píng)?與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=8286250255075100預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素+拜唐蘋(píng)?目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)86420-2-4-6-806121824治療時(shí)間（周）安慰劑拜唐蘋(píng)每天胰島素用量百分比變化（%）拜唐蘋(píng)有效減少每天胰島素用量Coniff,RFetal.DiabetesCare,1995;18(7):928-932.目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)占總?cè)巳旱谋壤?/p>

(%)

3.93.50.7<0.10.20.2<0.10.50.3拜唐蘋(píng)?長(zhǎng)期使用的安全性已經(jīng)得到證明MertesG.

DiabResClinPract2001;52:193204.副作用

胃腸道副反應(yīng)

腹脹

腹瀉

大便較稀

腹疼惡心

便秘代謝方面全身反應(yīng)n

7668131431105五年的監(jiān)測(cè)研究

(n=1,954)目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)小結(jié)（一）病例特點(diǎn)：老年糖尿病患者，病程較長(zhǎng)，血糖控制較差，合并高血壓、冠心病，出現(xiàn)糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變，已應(yīng)用預(yù)混人胰島素70/30治療目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)小結(jié)（二）藥物選擇：對(duì)于合并心肌缺血的患者，TZD易誘發(fā)和加重心衰，慎用二甲雙胍應(yīng)謹(jǐn)慎用于合并腎臟損害的患者促泌劑易誘發(fā)低血糖，而老年患者用藥更