功能性胃腸疾病診治進(jìn)展

功能性胃腸疾病診治進(jìn)展孫曉寧教授、主任醫(yī)師目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于點功能性胃腸疾?。‵GIDs）病因發(fā)病機(jī)制定義羅馬標(biāo)準(zhǔn)變遷重視功能性胃腸疾病診治研究目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于點功能性胃腸疾病functionalgastrointestinaldisordersFGIDs一組具有慢性或反復(fù)發(fā)作胃腸道癥狀但無結(jié)構(gòu)、代謝異常能解釋綜合征腫瘤感染結(jié)構(gòu)異常器質(zhì)性病變炎癥診斷根據(jù)癥狀目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于點1999年IBS和FGIDs羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ2006年FGIDs羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ1992年IBS和1994年FGIDs羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ1978年IBSManning標(biāo)準(zhǔn)1990年FGIDs羅馬系統(tǒng)分類（羅馬標(biāo)準(zhǔn)1）1989年IBS羅馬2標(biāo)準(zhǔn)

1988年IBS羅馬指南1984年IBSKruis標(biāo)準(zhǔn)

2016年FGIDs羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ羅馬之路目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬標(biāo)準(zhǔn)變遷意義診斷隨意或不愿2010年羅馬基金會胃腸道癥狀診斷流程(美國JohnE.Kellow,MD主編，楊云生等翻譯、人民軍醫(yī)出版社)全新定義：腸-腦互動異常目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于點成人（6大類28種疾?。﹥和?大類17種疾?。〢功能性食管疾病G新生兒/嬰幼兒功能疾病B功能性胃十二指腸疾病H兒童和少年功能性疾病C功能性腸病D功能性腹痛綜合征E膽囊和Oddi括約肌功能性疾病F功能性肛門直腸疾病功能性胃腸病的羅馬Ⅲ分類標(biāo)準(zhǔn)及意義——2006目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于點A功能性食管疾病B功能性胃十二指腸疾病C功能性腸病A1功能性燒心B1功能性消化不良C1腸易激綜合征A2功能性胸痛B2噯氣C2功能性腹脹A3功能性吞咽困難B3惡心嘔吐C3功能性便秘A4癔球癥B4成人反芻癥狀C4功能性腹瀉C5非特異性功能性腸病功能性胃腸病的羅馬Ⅲ分類標(biāo)準(zhǔn)——2006目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于點D功能性腹痛綜合征E膽囊和Oddi括約肌

功能性疾病F功能性肛門直腸疾病E1功能性膽囊疾病F1功能性便失禁E2功能性O(shè)ddi括約肌疾病F2功能性肛門直腸痛F2a慢性直腸痛F2a1肛提肌綜合征F2a2非特異性肛門直腸痛F2b痙攣性肛門部痛E3功能性胰腺括約肌疾病F3功能性排便障礙F3a不協(xié)調(diào)性排便F3b排便推進(jìn)力不足——2006功能性胃腸病的羅馬Ⅲ分類標(biāo)準(zhǔn)目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于點武漢、上海、北京、西安胃腸功能研究室胃腸動力中心中華醫(yī)學(xué)會消化病分會動力學(xué)組研究和參與羅馬標(biāo)準(zhǔn)制定國人發(fā)病特點和流行病學(xué)生物社會心理醫(yī)學(xué)模式診療豐富1980年-1989年1990年-1999年2000年-2006年2016年-羅馬Ⅲ(1)明確FGIDs是一類獨立的臨床疾病胃腸動力神經(jīng)胃腸病發(fā)病機(jī)制目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于點黃坤明等，F(xiàn)D患者消化間期復(fù)合運動（MMC）異常許軍英等，重度反流性食管炎（RE）患者食管體部運動功能障礙、食道下端括約?。↙ES）壓力改變；GERD患者食管測壓顯示食管無效收縮孫曉紅等，GRED患者靜息隔角張力、食管遠(yuǎn)端蠕動清除功能、食道下端括約?。↙ES）松弛后蠕動清除能力高輝等，酸、膽汁反流嚴(yán)重程度共同決定Barrett食管黏膜長度，呈正相關(guān)徐爾迪等，IBS患者胃竇十二指腸MMC各相時程及波幅異常與IBS癥狀密切相關(guān)目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于點鄒多武等，IBS患者肛門直腸括約肌靜息壓、收縮壓、松弛壓正常，直腸順應(yīng)性降低王莉等，MMC與膽道運動，胃腸肌電活動改變引起膽道肌電活動改變，MMC對膽道運動有調(diào)節(jié)作用早期胃排空正?；蚪宋概趴占铀俸笃谂趴昭舆t藍(lán)宇等，不同階段糖尿病患者王朝輝等，食管蠕動及胃電節(jié)律紊亂胃輕癱目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬Ⅲ(2)發(fā)病機(jī)制多種因素綜合作用1/3IBS、FD始于發(fā)展25%急性腸道感染精神心理因素腸道炎癥菌群失調(diào)免疫激活神經(jīng)胃腸病學(xué)腦腸軸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)總體水平調(diào)控內(nèi)臟高敏感共同機(jī)制FGIDs遺傳家庭運動決定因素胃腸動力障礙目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬Ⅲ(3)內(nèi)臟高敏感性與FGIDsIBS感覺閾值、排便閾值、疼痛閾值低于正常人飲水溫度（腹瀉型）通路機(jī)械物理化學(xué)靶器官不同癥狀或重疊食管機(jī)械性擴(kuò)張刺激和食管酸刺激感知過敏LES局部粘膜降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）表達(dá)非糜爛性反流?。∟ERD）FD胃機(jī)械感覺過敏胃粘膜肥大細(xì)胞脫顆粒降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）異常表達(dá)目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬Ⅲ(4)腸道炎癥和免疫激活與FGIDs30%IBS曾有急性胃腸炎病

史，腸道菌群失衡IBS-D腸粘膜存在Th1/Th2漂移，Th1反應(yīng)增強(qiáng)；P物

質(zhì)，IFN-γ和IL-2表達(dá)與

對照組有統(tǒng)計學(xué)差異IBS-CTh1/Th2仍趨于平衡狀態(tài)感染引發(fā)SP表達(dá)增加，促進(jìn)Th1細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)通過粘膜免疫、腸神經(jīng)系統(tǒng)改變參與IBS發(fā)病感染和免疫是否模糊IBS與炎癥性腸病界限？

診斷？目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬Ⅲ(5)神經(jīng)胃腸病學(xué)與FGIDs——胃腸道動力及神經(jīng)機(jī)制調(diào)控國人FGIDs認(rèn)識始于胃腸動力研究80年代末北京上海武漢西安胃腸壓力測定儀上消化道pH檢測設(shè)備胃腸壓力變化建立國人正常參數(shù)消化間期復(fù)合運動（MMC）生理及病理意義FDGERD胃輕癱IBS目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于點——上世紀(jì)90年代新興胃腸領(lǐng)域羅馬Ⅲ(5)神經(jīng)胃腸病學(xué)與FGIDs基礎(chǔ)理論認(rèn)識診斷治療FGIDs胃腸生理功能、病理生理及神經(jīng)支配基礎(chǔ)與臨床研究腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)及其神經(jīng)效應(yīng)機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）調(diào)控目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于點神經(jīng)功能障礙性疾病——胃腸動力障礙性疾?。―GIM）胃平滑肌胃腸運動功能基本單元間質(zhì)細(xì)胞Cajal（ICC）胃腸（壁內(nèi)）神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）傳導(dǎo)調(diào)控羅馬Ⅲ(5)腦腸軸神經(jīng)疾病——功能性胃腸疾病FGIDs神經(jīng)病學(xué)感知反應(yīng)目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬Ⅲ(5)ICC及其作用機(jī)制特異性功能，不同部位各異,

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)胃腸電活動起搏細(xì)胞，產(chǎn)生胃腸電慢波，參與傳導(dǎo)研究ICC缺失與假性腸梗死、結(jié)腸慢傳輸性便秘間質(zhì)細(xì)胞（intertitalcellsofCajalCC）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)分布在胃腸道肌層、肌間神經(jīng)叢，與胃腸神經(jīng)末梢纖維和平滑肌細(xì)胞密切關(guān)系胃腸道平滑肌細(xì)胞興奮性神經(jīng)元抑制性神經(jīng)元信號ICC目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于點胃腸運動與感知神經(jīng)的化學(xué)機(jī)制椎前神經(jīng)節(jié)化學(xué)信息介導(dǎo)（神經(jīng)遞質(zhì)）腸道感覺神經(jīng)元———ENS系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS下達(dá)調(diào)節(jié)指令羅馬Ⅲ(6)腦腸互動目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬Ⅲ(6)進(jìn)一步豐富醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變內(nèi)涵生理心理和社會影響消化道功能北京協(xié)和醫(yī)院消化病心理門診重慶市醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會成立消化身心及胃腸動力組生物醫(yī)學(xué)模式生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式癥狀嚴(yán)重程度由社會心理因素決定而不是由胃腸病理生理學(xué)機(jī)制所決定目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于點多維度臨床資料剖析（MDCP）梳理整合

臨床癥狀社會心理生理生活質(zhì)量及其影響層面?zhèn)€體化治療方案

羅馬基金會羅馬Ⅳ來自23國家117位專家歷時6年完成，仍有局限性羅馬Ⅳ委員會絕大多數(shù)專家和引用資料來自西方國家，修訂后診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國人群，仍需要開展相應(yīng)驗證研究DDW2016：羅馬Ⅳ頒布功能性胃腸病診斷新標(biāo)準(zhǔn)目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于點發(fā)病危險因素性別年齡職業(yè)多元文化微生態(tài)食物過敏不耐受心理障礙生活事件胃腸道感染發(fā)病高度相關(guān)羅馬Ⅳ（1）腸道微生態(tài)環(huán)境和多元文化對FGIDs影響新增章節(jié)目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于點內(nèi)臟感覺處理異常羅馬Ⅳ（2）不再冠以功能性，腸-腦互動異常功能性腹痛綜合征修改為：中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征（CAPS）目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于點食管反流高敏感（refluxhypersensitivity）功能性燒心非糜爛性反流病(NERD)羅馬Ⅳ（3）新增加中樞神經(jīng)和腸神經(jīng)功能異常羅馬Ⅳ（4）

增加明確病因腸道疾病IBS目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于點羅馬Ⅳ（5）

腸道疾病癥狀譜解釋：IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹（膨脹）不再作為特定疾病。

病理生理機(jī)制相聯(lián)系，臨床癥狀數(shù)目、頻度和嚴(yán)重程度有差異。

如IBS-C和功能性便秘可能因腹痛程度的變化而轉(zhuǎn)變，IBS亞型也可以隨著糞便形狀變化而改變。目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于點重視功能性胃腸疾?。‵GIDs）診治研究缺乏整體流行病學(xué)資料目前我國消化系統(tǒng)最常見疾病之一醫(yī)患認(rèn)知度低嚴(yán)重影響生活質(zhì)量耗費大量醫(yī)療資源多因素影響多元文化異質(zhì)深入神經(jīng)胃腸病學(xué)

基礎(chǔ)臨床研究探

索多因素發(fā)病機(jī)制重視精神心理循證醫(yī)學(xué)研究開展多學(xué)科聯(lián)合診治技術(shù)：心理精神衛(wèi)生、呼吸內(nèi)科、咽喉科、肛腸外科、影像醫(yī)學(xué)、中醫(yī)等存在問題難點目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于點應(yīng)用學(xué)科呼吸科耳鼻喉科ICU婦科康復(fù)醫(yī)學(xué)糖尿病免疫醫(yī)學(xué)消化內(nèi)科胃腸外科肛門直腸科老年醫(yī)學(xué)科小兒科胸外科目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于點國內(nèi)部分城市FGIDs流行病學(xué)方法地域診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病患病率隨機(jī)整群抽樣調(diào)查3338人中國南方CHEN胃食管反流（GERD）6.2%上海北京3.87%-10%廣州天津功能性便秘3.0%-11.6%隨年齡增加而增加，女性高于男性一般人群4275例中國臺灣羅馬ⅢFGIDs26.2%三家省級醫(yī)院消化內(nèi)科門診患者1410例濟(jì)南孫艷芳等羅馬ⅡFD+IBS20.0%IBS+FD26.7%目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于點國內(nèi)部分地區(qū)FGIDs流行病學(xué)資料羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)患病率FD19.8%IBS8.3%功能性腹脹11.0%功能性腹瀉4.1%功能性便秘10.1%廣州平麗等隨機(jī)整體抽樣調(diào)查健康常駐居民1519人,約2∕3的人曾經(jīng)出現(xiàn)過至少一種癥狀羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)患病率FD19.7%IBS7.6%功能性腹脹9.4%功能性便秘3.8%功能性腹瀉9.2%FD合并其他4.9%張小平等常州某區(qū)2323人抽樣調(diào)查總體患病率4.5%中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會統(tǒng)計顯示，我國GERD患病率為5.77%。大城市更高,西安16.98%,北京10.19%,上海7.76%,浙江7.28%基于癥狀診斷是目前臨床診斷GERD的主要方法,患病多年無法查出GERD，有癥狀，胃鏡下正常，過半內(nèi)鏡下無表現(xiàn)的為食管反流病目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于點國外FGIDs流行病學(xué)國外FGIDs流行病學(xué)羅馬Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)5430名居民患病率羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)1149名居民患病率功能性食管疾病42.5%功能性食管疾病28.9%61.7%功能性胃十二指腸疾病25.4%功能性胃十二指腸疾病11.6%功能性腸道疾病44.1%功能性腹痛2.2%Oddi括約肌功能障礙1.5%功能性肛門直腸疾病26.8%癥狀有重疊美國Drossman教授加拿大Thompson教授國內(nèi)患病率低于國外報道不同地域、不同地區(qū)，年齡、性別、文化程度診斷標(biāo)準(zhǔn)時間框架、對診斷標(biāo)準(zhǔn)理解、診治流程等目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于點北京廣州成都等六家綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和Hamilton焦慮量表抑郁心理測評IBS24.8%FD23.6%國外55.6%國內(nèi)21.0%抑郁和（或）焦慮心理疾患識別率認(rèn)知和行為治療藥物調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)改善腦腸軸異常目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于點胃腸動力異常客觀證據(jù)——解剖結(jié)構(gòu)

與功能異常關(guān)系反流性咳嗽、咽痛非糜爛性反流病(NERD）肛門直腸疾病胃食管反流排便異常肛門直腸術(shù)前評估術(shù)后功能恢復(fù)胃電圖儀和心律變異測定儀檢查自主神經(jīng)功能為腸-腦功能異常提供客觀依據(jù)目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于點正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）

功能性磁共振（fMRI）

研究胃腸道功能中樞調(diào)控

及其與情緒與認(rèn)知障礙關(guān)系Ringeletal研究IBS內(nèi)臟高敏感產(chǎn)生與大腦特定區(qū)域活動有關(guān)功能性肛門