抗瘧藥使用規(guī)范Mar

抗瘧藥使用規(guī)范CompanyLogo瘧疾臨床表現(xiàn)1重癥瘧疾的臨床表現(xiàn)2重癥瘧疾支持治療經(jīng)驗(yàn)介紹4常見(jiàn)的錯(cuò)誤和建議5瘧疾治療與抗瘧藥使用規(guī)范3CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（診斷）在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難,但對(duì)低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無(wú)痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;多次血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)均呈陰性CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）2.傷寒在部分惡性瘧患者中，脈象相對(duì)緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，且抗體滴度漸次增高（大于4倍），且血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)陰性。3.登革熱起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）4.敗血癥因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無(wú)規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢可查見(jiàn)炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見(jiàn)，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)始終陰性。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）WHO對(duì)重癥瘧疾的定義(SevereMalaria)血中查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)臨床伴昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）意識(shí)障礙（包括昏迷）虛脫（一般指虛弱到病人不能座，站立或沒(méi)有人攙扶就不能走）頻繁抽搐，24小時(shí)大于2次以上。深呼吸和呼吸困難（呼吸性酸中毒）急性肺水腫和急性呼吸窘迫性綜合征循環(huán)衰竭或休克，低血壓（成人收縮壓低于80mmHg，兒童低于50mmHg）急性腎損傷顯性黃疸及重要器官損傷異常出血CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）嚴(yán)重貧血(血紅蛋白低于5g/dL,紅細(xì)胞壓積低于15%小孩，成人低于20%)代謝性酸中毒(血漿碳酸氫鹽<15mmol/L)低血糖癥(血糖<2.2mmol/L)急性腎功能衰竭(血清肌酐>265umol/L)多臟器功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血高乳酸血癥（乳酸大于5mmol/L）CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）腦型瘧由感染P.f紅細(xì)胞的粘性突起與毛細(xì)血管黏附、堆積堵塞毛細(xì)血管引起，主要表現(xiàn)為腦水腫和腦干受損反復(fù)抽搐者常提示腦部損害，預(yù)后較差腦干損害者常引起中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）貧血主要由大量感染紅細(xì)胞的破裂導(dǎo)致發(fā)展進(jìn)程快，尤其抗瘧原蟲(chóng)治療后可能加劇嚴(yán)重貧血者預(yù)后不良，紅細(xì)胞<100萬(wàn)/μl時(shí)，可能危及生命。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）代謝性酸中毒和低血糖與瘧原蟲(chóng)代謝消耗葡萄糖，組織缺氧和無(wú)氧代謝等有關(guān)：常見(jiàn)于高密度原蟲(chóng)血癥的腦型瘧病人；治療時(shí)優(yōu)先選擇葡萄糖或葡萄糖生理鹽水補(bǔ)液。CompanyLogo瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）繼發(fā)性血小板減少血小板減少是瘧疾早期診斷的重要參考，也是重癥瘧疾嚴(yán)重程度的考量：瘧疾患者血小板減少比血色素降低出現(xiàn)早；血小板減少是脾功能亢進(jìn)、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多種因素作用的結(jié)果。CompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的臨床指針年齡小于3歲深昏迷抽搐明顯無(wú)角膜反射去皮質(zhì)層，去腦僵直狀態(tài)或角弓反張呼吸窘迫(酸中毒)休克視神經(jīng)乳頭水腫CompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實(shí)驗(yàn)室指針瘧原蟲(chóng)密度大于每微升25萬(wàn)或紅細(xì)胞感染率大于5%外周血中有惡性瘧裂殖體外周血中多核粒細(xì)胞大于每微升1.2萬(wàn)成熟有色素瘧原蟲(chóng)（大于20%）外周血中多核粒細(xì)胞中可以見(jiàn)到瘧原蟲(chóng)色素紅細(xì)胞壓積小于15%血紅蛋白小于每分升5克血糖小于2.2mmol/L（小于40mg/dl）血尿素大于60mg/dlCompanyLogo重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實(shí)驗(yàn)室指針血肌酐大于265umol/l（大于3.0mg/dl）腦脊液中高乳酸（大于6mmol/l）和低糖靜脈血乳酸升高（大于5mmol/l)血清中轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上血漿中5’核苷酸酶升高肌酶升高抗凝血酶III減少血漿中腫瘤壞死因子非常高CompanyLogo重癥瘧疾治療原則堅(jiān)持病因治療和對(duì)癥治療并重的原則病因治療（抗瘧治療）選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲(chóng)對(duì)癥治療針對(duì)各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸鹼平衡改善微循環(huán)CompanyLogo瘧疾治療方案CompanyLogo間日瘧和卵形瘧治療方案CompanyLogo三日瘧治療方案vs惡性瘧治療方案Com安pan垂yL湖ogo早期孕宴婦瘧疾免治療方演案Comp綿any應(yīng)Logo重癥瘧疾畫(huà)治療方案Com梅pan蓬yL暢ogo經(jīng)驗(yàn)介紹---津--重癥瘧啄疾對(duì)癥忽治療對(duì)于重埋癥瘧疾莖病人，圾應(yīng)盡快尺退熱，攻控制抽虛搐，以制減少腦翁組織耗憑氧量。爽治療和眨防止反住復(fù)抽搐巧是降低謎病死率撲的重要搏措施，歇應(yīng)針對(duì)快不同原繳因加以羅處理。竟顱內(nèi)壓層顯著增互高者，將宜用脫狠水劑為含主；因砌高熱或島代謝紊彼亂者，索以降溫賴及糾正墨紊亂為密主。Com李pan專yL億ogo經(jīng)驗(yàn)介紹----災(zāi)-重癥瘧疾遲對(duì)癥治療高熱是腦型恭瘧最常割見(jiàn)的臨困床癥狀高熱會(huì)導(dǎo)狀致機(jī)能代奪謝紊亂、拒腦水腫等線病理變化姓，不利于顯控制病情侮，特別是渴兒童病人怒，往往因姻高熱導(dǎo)致蜻頻繁抽搐址。因此應(yīng)蝕盡快控制櫻體溫，采腳用有效的物解熱藥物槍，如安乃歲近肌注等場(chǎng)，病人頻脊繁抽搐者謎，采用氯越丙嗪+異俗丙嗪肌注魄，同時(shí)采喝用物理降素溫，盡可蹄能使體溫川降至38廈℃（肛溫抗）以下。Com偏pan判yL張ogo經(jīng)驗(yàn)介紹---證--重癥瘧疾獻(xiàn)對(duì)癥治療抽搐是重型和升極重型腦西型瘧的常啄見(jiàn)臨床表長(zhǎng)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)暢處理，位一方面悔采用鎮(zhèn)粥靜藥物賭，如安兇定10mg靜脈注引射，或啄氯丙嗪耐100mg肌注等輛；另一滲方面應(yīng)煙注意是范否存在舊腦水腫高、腦干跑損害的嘉病理改世變，若質(zhì)已存在黎應(yīng)按腦紐奉部損害在作及時(shí)疏相應(yīng)的建處理。站兒童腦臉型瘧病抵人抽搐繪比較多靜見(jiàn)，往陽(yáng)往與高哄熱有關(guān)潮，隨著迷體溫受預(yù)到控制兔往往抽剝搐隨之榜停止。Comp失any呢Logo經(jīng)驗(yàn)介紹----那-重癥瘧疾歌對(duì)癥治療貧血高原蟲(chóng)膜密度血辨癥的腦旱型瘧最志常見(jiàn)的惑病理改艘變當(dāng)紅細(xì)像胞數(shù)低匙于200萬(wàn)/μl時(shí)，應(yīng)牧考慮少粘量輸新技鮮全血性，當(dāng)紅巴細(xì)胞數(shù)抄低于100萬(wàn)/μl時(shí)，應(yīng)叛立即輸榨血。每賠次200ml，第1天可上勉下午各儲(chǔ)一次，憑以后根搏據(jù)病情崇而定。Com眼pan冠yL蕉ogo經(jīng)驗(yàn)介倚紹---避--重癥瘧味疾對(duì)癥賽治療繼發(fā)性血線小板減少貸比貧血出陽(yáng)現(xiàn)的更早,更常見(jiàn)處理措漿施:絕對(duì)臥床超休息,申請(qǐng)輸點(diǎn)注血小咬板,白介素-11皮下注丹射,早期糖歇皮質(zhì)激涌素的使獎(jiǎng)用。Com袖pan唱yL現(xiàn)ogo經(jīng)驗(yàn)介夏紹---閥--重癥瘧疾戚對(duì)癥治療酸中毒原蟲(chóng)密度宰較高的病初人幾乎都押出現(xiàn)酸中懼毒適當(dāng)給予排補(bǔ)堿，以阻糾正酸中漠毒是必要翅的。一般剩來(lái)說(shuō)常規(guī)燦先給予5妹%碳酸氫哭鈉125ml，以后根禽據(jù)檢驗(yàn)捧結(jié)果再仿以補(bǔ)充臨，對(duì)于洞腦型瘧手病人來(lái)茫說(shuō)是必使要的。賓在原蟲(chóng)曬代謝過(guò)迎程中，溜酸中毒唱的情況稈會(huì)變得細(xì)更加嚴(yán)懼重，但漏隨著抗標(biāo)瘧藥發(fā)垂揮作用寺，原蟲(chóng)每停止發(fā)絕育，甚竟至被清布除，酸盯中毒會(huì)霸得到改愿善。Comp赤any秤Logo經(jīng)驗(yàn)介晃紹---聞--重癥瘧疾峰對(duì)癥治療低血糖與酸中毒該一樣,低血糖的鍵嚴(yán)重情況冷與原蟲(chóng)密甲度和代謝膠過(guò)程以及詠各種細(xì)胞化因子分泌熟有關(guān)臨床上該由于腦催型瘧病屋人一入俊院就給碰予葡萄灶糖水輸素液，掩獨(dú)蓋了低憲血糖的筐實(shí)質(zhì)。雁但應(yīng)該渠意識(shí)到羞腦型瘧菌病人出嗎現(xiàn)低血躁糖，得貿(mào)不到及嚷時(shí)糾正珍，病人捷會(huì)驟然零死亡，寄所以，牙注意糾宋正低血哨糖血癥筒是十分蕉必要的閘。Comp廈any得Logo經(jīng)驗(yàn)介紹----似-重癥瘧備疾對(duì)癥孤治療黑尿熱黑尿熱是脊含蟲(chóng)紅細(xì)掠胞破裂或G-6P抓D缺乏者使逢用可引起程溶血的抗釣瘧藥或退卡熱藥所致森。應(yīng)立即洞停用各種拐可疑藥物猾，如奎寧喂、伯氨喹互等，同時(shí)野控制溶血豪反應(yīng)，可哲用地塞米修松10mg+晚5%葡萄糖釀500ml靜滴。濃當(dāng)然含師蟲(chóng)紅細(xì)誦胞破裂陳所致的盛黑尿熱差主要與傳原蟲(chóng)感朽染密度沉和抗瘧義治療時(shí)糟原蟲(chóng)所恥處的裂江殖階段良有關(guān)。唇這種黑蹈尿熱在葉腦型瘧怨中相當(dāng)妙普遍。煤處理的模關(guān)鍵是卸保護(hù)腎兼臟的功娛能，防效止急性疾無(wú)尿型益腎衰的饑發(fā)生。倉(cāng)對(duì)于貧連血嚴(yán)重底者少量寬補(bǔ)充新標(biāo)鮮血液簡(jiǎn)，一般喬病人都就能度過(guò)單危險(xiǎn)了名。Comp廟any拌Logo經(jīng)驗(yàn)介紹---劍--重癥瘧疾地對(duì)癥治療肝、腎功秩能嚴(yán)重?fù)p歐害這是腦射型瘧和穿其他重觀癥瘧疾戰(zhàn)的最嚴(yán)酒重的并謹(jǐn)發(fā)癥之休一，特論別是肝侍功能嚴(yán)創(chuàng)重受損亂的情況翁下，出紛現(xiàn)無(wú)尿冠型腎衰押，病人癢往往在48小時(shí)內(nèi)役不治，章因此，需一旦出壟現(xiàn)應(yīng)緊貞急給予縫透析，季決不能線拘泥于或肌酐升精高水平責(zé)還達(dá)不吹到透析端要求而背失去搶表救的時(shí)席機(jī)。這乖種病人府在透析離過(guò)程中建，肌酐肚水平會(huì)五不斷上友升，應(yīng)壟連續(xù)48小時(shí)不毒間斷的納透析，端直至血蠟清膽紅斗素降至角正常。趟當(dāng)然僅慢肝功能收嚴(yán)重?fù)p祖害沒(méi)有界出現(xiàn)無(wú)誦尿型腎揀衰，若浸僅有腎昆衰而無(wú)際肝功能井損害，姻病情則栗變得不偷那么兇瀉險(xiǎn)了。Comp芝any組Logo經(jīng)驗(yàn)介效紹---配--重癥瘧港疾對(duì)癥出治療腦水腫在腦型沉瘧中相舒當(dāng)部分腹病人出撿現(xiàn)腦水著腫的臨源床表現(xiàn)研，脫水巾療法是千必要的許，當(dāng)然顏不要過(guò)敵量以免屈造成水登電解質(zhì)顯紊亂。寫(xiě)顱內(nèi)壓劣明顯增察高者，矛死亡率皺是相當(dāng)革高的。Comp籮any本Logo經(jīng)驗(yàn)介紹---桌--重癥瘧疾搬對(duì)癥治療呼吸衰傳竭多見(jiàn)于腦凳型瘧中樞揚(yáng)神經(jīng)受損萬(wàn)者，亦有缸部分病人錯(cuò)是肺水腫她所致，或隔屬于急性期呼吸窘迫士綜合征。堂這是腦型弟瘧中最兇描險(xiǎn)的并發(fā)恨癥之一，禽按急性呼鄰衰處理。Comp消any齊Logo經(jīng)驗(yàn)介紹----覽-常見(jiàn)的本錯(cuò)誤診斷方曲面未詳細(xì)詢耳問(wèn)患者的捏流行病學(xué)蔑資料（旅授游史）對(duì)疾病田嚴(yán)重性完缺乏正示確的判世斷厚血涂片菜制作失敗漏診相簡(jiǎn)關(guān)的并準(zhǔn)發(fā)癥諸井如細(xì)菌魂感染、繭驚厥及來(lái)革蘭氏洞陰性菌讓所致的拘敗血癥磨等。Com偏pan謀yL碼ogo經(jīng)驗(yàn)介爹紹---閑--常見(jiàn)的襯錯(cuò)誤治療方憤面護(hù)理監(jiān)擺護(hù)措施雨不當(dāng)；忽視低澇血糖；對(duì)嚴(yán)重頓程度判鎮(zhèn)斷失誤脆；水電解質(zhì)朋補(bǔ)充失誤集；抗瘧藥措魚(yú)施不當(dāng)：沿藥物選擇/給藥劑量惑不足及延暮遲啟動(dòng)抗剖瘧治療這擴(kuò)是最嚴(yán)重秒的錯(cuò)誤，界這可能是猛致命；對(duì)急性網(wǎng)呼吸窘好迫綜合悲征（ARD竭S）和急還性肺水遠(yuǎn)腫漏診驢或發(fā)現(xiàn)米較晚；透析治梨療延誤茂。Comp戲any缸Logo建議-1對(duì)疑似如瘧疾病鞏例、臨棉床病例功和確診纏病例，謊根據(jù)國(guó)昆家抗瘧姑藥藥物迷政策和趴瘧疾治漆療方案定，進(jìn)行燥抗瘧治韻療。根據(jù)臨床現(xiàn)癥狀進(jìn)行仆對(duì)癥治療傻，和相應(yīng)我的支持性咽治療。注意事項(xiàng)替：1、各種檢濤測(cè)方法局戀限性2、正確評(píng)繁估機(jī)構(gòu)和暈人員的檢盟測(cè)能力3、對(duì)疑題似病例之的治療茂（舉例繭說(shuō)明）3、對(duì)體重絞偏重和偏側(cè)輕者考慮打工作體重焰給藥（中船國(guó)治療方嶄案中的成銜人劑量，堂與WHO推薦的50公斤體劣重者的笨劑量相闊近）。Comp框any嫌Logo建議-2由于惡性崇瘧疾癥狀賽類似感冒隨癥狀，無(wú)摸特異性，碗臨床中易底誤診、漏劃診，延誤深治療，增絲式加死亡率紋。故凡是控從疫區(qū)的霜?dú)w國(guó)人員匹，歸國(guó)后暑出現(xiàn)上述曲癥狀及腹葡瀉腹痛惡玩心嘔吐等描癥狀，在下對(duì)癥治療鼠的同時(shí)，終應(yīng)考慮到剩惡性瘧疾靈的可能，感及時(shí)做相顫關(guān)的檢查抗，必要時(shí)替及時(shí)啟動(dòng)爆治療。Com征pan閘yL宿ogo建議重癥瘧技疾的各博種重癥邊表現(xiàn)，怕都可見(jiàn)品于腦型幟瘧,且腦型瘧桃是重癥瘧行疾的主要假致死原因惑，要降低付腦型瘧或傭重癥瘧疾軟的病死率趁，必須采恐取綜合性夸的治療措明施。Com麗pan冤yL憶og