搞好醫(yī)療質(zhì)量做好醫(yī)生

搞好醫(yī)療質(zhì)量

---做好醫(yī)生

主講人：羅鋼

醫(yī)療質(zhì)量與患者生命和健康息息相關(guān)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全是社會對醫(yī)院的要求，也是醫(yī)院自身發(fā)展的需要。因此醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院各項(xiàng)工作的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。何謂醫(yī)療質(zhì)量？主要體現(xiàn)為醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量智情環(huán)節(jié)質(zhì)量(治療過程中各環(huán)節(jié))診斷質(zhì)量治療質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量醫(yī)技質(zhì)量藥劑質(zhì)量后勤保障質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理

共有七個環(huán)節(jié)：終末質(zhì)量

主要是病歷質(zhì)量，病歷是重要的醫(yī)療文件，是臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié).與我們息息相關(guān)問題基礎(chǔ)質(zhì)量：提高技術(shù)水平、嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、給病人更多的時間環(huán)節(jié)質(zhì)量：保證診斷、治療無偏差終末質(zhì)量：寫好病志三基三嚴(yán)

基本知識基礎(chǔ)理論基本技能

嚴(yán)格要求嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度嚴(yán)密組織加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)控

書寫病歷重要性醫(yī)療經(jīng)過的描述臨床思路的培養(yǎng)終末質(zhì)量的體現(xiàn)法律書證的作用

新形勢對病歷書寫的要求：

醫(yī)務(wù)人員對病歷的書寫受到多方面的影響，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等與病歷書寫有關(guān)的法律、法規(guī)的相繼出臺，更使沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對病歷的要求：明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定認(rèn)真書寫病歷；進(jìn)一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程的證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負(fù)的法律責(zé)任?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫的要求：必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第23條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對病歷書寫的影響：舉證倒置

第四條第8款：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控

（電子病志時效性的實(shí)時監(jiān)控評分）醫(yī)務(wù)部質(zhì)控圖標(biāo)提醒圖標(biāo)提醒病歷質(zhì)控蒼提示病志列倍表質(zhì)控墊內(nèi)容提丟示完整性提巖示入院記錄重應(yīng)在患者桶入院后24小時內(nèi)書迅寫!首次病程唉應(yīng)在患者芽入院后8小時內(nèi)書秧寫!上級醫(yī)刺師查房便記錄應(yīng)半在患者掠入院后48小時內(nèi)絕書寫!主治醫(yī)敞查房和測主任醫(yī)甲查房應(yīng)件在患者填入院1周(168小時)內(nèi)書寫!····孟··監(jiān)控內(nèi)腥容終末病喇歷質(zhì)控實(shí)施無食紙化病義歷管理鹿暫行規(guī)引定日常病歷透管理---孟-病歷書寫各臨床驅(qū)科室現(xiàn)坦有住院謊病人電弦子病歷抹在院期跪間將不再陡打印，HIS系統(tǒng)將取壩消相應(yīng)打死印功能本院醫(yī)生獨(dú)通過U-KE矩Y進(jìn)行數(shù)迷字簽名村，完成聞對病歷及醫(yī)槽囑確認(rèn)日常病非歷管理--查房管優(yōu)理理念及療行為方套式的轉(zhuǎn)臘變無線查房謠車IPAD手術(shù)申請手術(shù)排臺麻醉記錄鴉單日常病窗歷管理--手術(shù)麻超醉管理鑒于目前芒法律法規(guī)叉對知情同窩意、病人貨簽字仍然要求紙質(zhì)棋化管理，井目前階段跑以上紙質(zhì)觸材料將隨病歷首頁劉一并整理活上交病案詳室日常病歷斬管理--協(xié)議書自及知情辣同意書坡管理外請專家羅會診的記事錄由我院鎖醫(yī)生記載記載專家炭意見及專津家單位姓后名等內(nèi)容我院醫(yī)駝生進(jìn)行躲數(shù)字簽棚名提交倆會診記嚇錄日常病歷轎管理--外院會診挽記錄管理質(zhì)控辦公照室專人對久每科在院權(quán)病志進(jìn)行安抽查不定期在表院周會及園總住院例愛會進(jìn)行反羨饋病歷時效肝性質(zhì)控繼性續(xù)進(jìn)行電確腦自動評休分上述兩恭項(xiàng)質(zhì)控盡得分計抬入科室劃年終及耗月度考藍(lán)核病歷質(zhì)衣控管理--運(yùn)行病歷迷質(zhì)控病歷質(zhì)控虧管理--終末病裝歷質(zhì)控病歷質(zhì)控千專家直接奏調(diào)取科室波歸檔病歷膠檢查所產(chǎn)生成每績將計入虧科室年終芽及月度考糾核病歷復(fù)印餃、查閱管型理結(jié)合病人添需求，對辰相應(yīng)部分皆進(jìn)行調(diào)取語打印，加蓋病歷凳復(fù)印專吸用章后索交與病苦人病人復(fù)印涂病歷仍需杜攜帶相關(guān)魄證件到病舊案室辦理如涉及未糧實(shí)施電子侍版的紙質(zhì)未部分內(nèi)容頂，以病案室回收歸占檔后方可解予以復(fù)印查閱病煩歷將依膏據(jù)要求戚，在電縫腦上直哀接調(diào)閱糾紛病歷謎封存管理所在科室券必須馬上幅對現(xiàn)有病未歷進(jìn)行提桌交操作病歷提休交后將格在醫(yī)患易關(guān)系辦嚴(yán)公室（下夜間在煤總值班室），損由病人家咱屬，臨床廁醫(yī)生及醫(yī)騰患關(guān)系辦公室或哥總值班綿工作人斥員三方鎮(zhèn)在場情并況下，獎完成對病歷打疑印封存簽占字已完成的酷電子病歷森內(nèi)容在封淘存后將不寬能修改，如病人吳需繼續(xù)匠治療，溜之后病嘩歷正常施記錄中國醫(yī)科敗大學(xué)附屬像第一醫(yī)院路醫(yī)師手傷冊涵蓋了與伯質(zhì)控相關(guān)童的制度和閘規(guī)定核心制委度：首診負(fù)脂責(zé)制度塵三欄級查房造制度病例討疾論制度炊死鳴亡病例帽討論制攏度術(shù)前討論光制度室會診妥制度知情同意漠制度刊值班竄、交接班側(cè)制度輸血管燃理制度校病外歷書寫岔制度新技術(shù)準(zhǔn)月入制度協(xié)處方管鐮理制度抗菌藥物農(nóng)管理制度賢手術(shù)分級每管理制度危急值報度告制度請總住院網(wǎng)醫(yī)師管理唐制度首診負(fù)弊責(zé)制度由首次繁接診的代醫(yī)生負(fù)兩責(zé)接待莊和處理極病人病情復(fù)雜長，有首診響醫(yī)生邀請績有關(guān)科室徑會診各科室臥不準(zhǔn)以誦任何理假由推諉綁、拒診傻病人三級醫(yī)師債查房制度住院醫(yī)團(tuán)師每天侵上、下讀午至少乎各查看椅病人1次，并完攏成相關(guān)文蜻字記載住院醫(yī)你師查房周，要求純對所分梅管病人銜進(jìn)行全凍面檢查兔管理，但寫好病漆志、醫(yī)疲囑，并碼檢查當(dāng)收天醫(yī)囑仿執(zhí)行情顛況；提舉出進(jìn)一悼步檢查氣或治療拆意見；仔主動征傍求病人光對醫(yī)療優(yōu)護(hù)理生三活等方很面的意喚見。主治醫(yī)狡師和主肯任醫(yī)師霞每周至啊少查房粱一次核心是三貸位醫(yī)師對河病人綜合癥診療意見知情同意蘇制度凡住院病冤人均應(yīng)簽伯定知情選奧擇書。病峰人不具備申完全民事刊行為能力纏時，應(yīng)當(dāng)抓由其法定截代理人簽艘字。病人泛因病無法撐簽字時，吉應(yīng)當(dāng)由近夢親屬簽字河。特殊檢晚查、大具型檢查倆（如價盛格貴）倒、特殊儲治療，齒有創(chuàng)檢鄉(xiāng)豐查，有續(xù)創(chuàng)治療鵝應(yīng)當(dāng)由負(fù)病人本康人（或干委托人攏）簽署拌知情同漠意書。凡給病殿人做手乞術(shù)治療蝦前，由啊術(shù)者親陷自向患跡方做術(shù)呆前交待猜，并有初文字記蜜載。手術(shù)前一沙天，麻醉病師要去病憤房檢查病錄人，詳細(xì)填交待麻醉景的有關(guān)事輪宜，并有躍文字記載脖。治療過程跳中，病情嶄發(fā)生重危姻變化時，脫必須向患哈方做詳細(xì)系交待，做碎好病情知象情同意，騙并在病志旨中有文字噴記載（包什括病人或滔家屬同意娃）。對參加閣保險的廁病人，條書寫病拳史（現(xiàn)發(fā)病史、躬既往史御）后，編須經(jīng)病具人或家保屬核對繭，并在白病志上殊簽字記影載。知情同意盼制度醫(yī)師值班漏、交接班貨制度各科必正須保證24小時均涌有醫(yī)師俱值班。值班醫(yī)師抖應(yīng)按時接漸班，接受戀各級醫(yī)師梅布置的醫(yī)墊療工作。機(jī)交接班時睛，應(yīng)巡視釣病房、了亡解危重病毛人、新入抱院病人、脅新手術(shù)病事人和病情碧變化病人叼的情況，搞做好床前喝交接班。卸中午值班兵醫(yī)師由次狂日夜班醫(yī)避師擔(dān)任（鞋或病房另繼行安排）洋，可在11時30分至12時休息。12時必須打到崗值縣班至下個午13時30分。夜午班醫(yī)師中當(dāng)日午霜后休息狂，第二飲天上午勁參加病霸房醫(yī)療影工作，智午后休述息，如穴夜班醫(yī)崇師因工旺作不能美休息者絨，可于觸次日相市同時間蒸補(bǔ)休。值班醫(yī)敏師在接護(hù)班醫(yī)師播未到之愉前不得泡離崗。沿接班醫(yī)炮師未到譽(yù)崗時，粒值班醫(yī)禿師應(yīng)繼當(dāng)續(xù)在崗膏，并通地知總住恨院協(xié)調(diào)降解決。各科室浪醫(yī)師在仗下班前唇將危重牲病人的件處理事信項(xiàng)記入頑交班簿殼，并做訪好交班陰工作。元值班醫(yī)濱師對危爺重病人而、新入條院病人測、新手撫術(shù)病人寄和病情逮變化病昏人等應(yīng)太做好病論程記錄盜和交接個班記錄射。醫(yī)師值班擴(kuò)、交接班蜂制度值班醫(yī)逝師負(fù)責(zé)股病房的摸各項(xiàng)臨豈時性醫(yī)臣療工作蚊和病人擊臨時情逗況處理者，完成暮門、急麥診入院帝病人的副病歷書陣寫并給間予必要墓的醫(yī)療疫處理，悅參加危船重病人彈的搶救男，負(fù)責(zé)良重點(diǎn)巡暗視危重僵病人及枝術(shù)后病軌人，掌廁握病情藍(lán)變化，升發(fā)現(xiàn)問謎題及時亡處理、蹦記錄。狡如遇有柱疑難問狠題時，海應(yīng)及時輔上報上委級醫(yī)師避處理。值班醫(yī)師探必須盡職蔽盡責(zé)，絕賴對不允許膏值班時脫坑崗或從事察與醫(yī)療工菠作無關(guān)的仙其它活動慚。值班醫(yī)萍師應(yīng)與護(hù)械理人員密居切配合，窯做好病房殿的醫(yī)療、根管理，遇賺有重要問臨題應(yīng)及時輝向院總值溝班報告。醫(yī)師值盾班、交富接班制稀度值班醫(yī)拳師下班剖前應(yīng)將森交班病柳人的病顧情填寫籃交班簿擺上，并統(tǒng)做好書氏面交班稠。值班班醫(yī)師每室日晨會綠上做口廁頭交班互（交急必危重病侍人的病朝情、交讀特殊治句療檢查偽及處理帥、交應(yīng)宴繼續(xù)完緒成的工鼠作、交婆病情有母變化的游病人）捐。實(shí)習(xí)生、泛研究生、嚼進(jìn)修醫(yī)師牌不能獨(dú)立弦值班，領(lǐng)籮班醫(yī)師必博須在崗，摟不得在家博電話會診贊。醫(yī)師值掛班、交季接班制撓度病歷書津?qū)懼贫纫髧?yán)格茄按照衛(wèi)生返部印發(fā)的《病歷書臟寫基本宋規(guī)范》進(jìn)行病堡歷的書隱寫。電子病捐歷的書殖寫病志書閥寫的獎榮懲規(guī)定對抽查的幣出院病志慨得分99分以上者督，每份病加歷獎勵人鐘民幣500.喘00元。對每月抽紋查的出院鼓病志乙級陰病志（得據(jù)分90分以下魄者），尚每份病桌歷罰款昨人民幣500娛.00元。對每月抽發(fā)查的出院添病志丙級株病志（<75分），每泳份病歷罰捎款人民幣1000勿.00元。對抽查的涌在院病志溝，按缺項(xiàng)惱檢查。對瓦缺項(xiàng)多的映全院后3名病歷愧，每份嘴病歷罰到款人民駛幣200元。對抽肥查在院病鋤志優(yōu)秀者今（前3名）給予籌每份病歷抱獎勵人民飯幣200元。住院志24小時未災(zāi)完成者礦，每份舞病歷罰杯款人民鐮幣200勞.00元。病志書牲寫的獎?chuàng)鷳鸵?guī)定首次病程盼記錄8小時未完耕成者，每政份病歷罰湖款人民幣200蜂.00元。手術(shù)記錄24小時未完肯成者，每子份病歷罰更款人民200炭.00元。首次主治川醫(yī)師查房勞：病危者延入院后當(dāng)疲天完成，逗一般病人48小時之內(nèi)員完成，48小時之內(nèi)祝主治醫(yī)師您必須修改外自己查房佛記錄。違詢者每份病府歷罰款人息民幣200的.00元。病志書可寫的獎?wù)瓚鸵?guī)定醫(yī)囑規(guī)定醫(yī)師下達(dá)夏醫(yī)囑后應(yīng)挪復(fù)核一遍黑，然后U-ke微y簽字實(shí)習(xí)醫(yī)帝師、研炕究生、耀進(jìn)修醫(yī)春生在上倦級醫(yī)師利指導(dǎo)與遠(yuǎn)審核下棚寫醫(yī)囑這，并共徹同簽字樓后方可晴生效，疫上述醫(yī)飽師下醫(yī)植囑后保乓存，并層不生效硬，上級射醫(yī)生U-K標(biāo)EY審核后頂方生效饒，護(hù)士盒才能執(zhí)歉行。各種醫(yī)療膽、化驗(yàn)檢嬌查等均應(yīng)推填寫醫(yī)囑憐。護(hù)士不產(chǎn)執(zhí)行口頭緣瑞醫(yī)囑以防咽差錯。遇擁有搶救時腸由主治醫(yī)傷師口述醫(yī)牌囑，護(hù)士帽必須復(fù)述遣一遍，雙具方確認(rèn)無碰誤后方可略執(zhí)行，并喜應(yīng)及時由本醫(yī)師補(bǔ)記充醫(yī)囑。凡需下一務(wù)班執(zhí)行的語臨時醫(yī)囑另，必須交摘待清楚，僅并寫好交湖班記錄。術(shù)后醫(yī)款囑由手韻術(shù)醫(yī)生米開立。醫(yī)囑規(guī)拴定醫(yī)囑順序先一般虛后特殊位：即護(hù)裂理級別烤、飲食翻、體位怎、吸氧遇等寫在畢前面，引各種藥嗎物排列元在后。先全身織用藥后拘局部用徹藥。先主藥宮后次藥斃，先西健藥后中舒藥。按靜脈章、肌肉氣（皮下停）、口秤服順序褲先后排狐列。醫(yī)囑規(guī)定臨床輸饞血申請矛和輸血銹制度病人輸血愛前，臨床距醫(yī)師須與雞病人或病店人家屬簽伴定《輸血治