慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展課件

慢性心力衰竭

診斷治療進(jìn)展中日友好醫(yī)院柯元南心衰的定義心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的主要臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動(dòng)耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫心衰的流行病學(xué)（一）美國(guó)近500萬(wàn)人患心衰（每年新發(fā)50萬(wàn)人）>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病學(xué)（二）

（10省市20個(gè)城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）總?cè)藬?shù)約400萬(wàn)患病率（35-74歲）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%農(nóng)村0.8%

心功能的分級(jí)（一）

（NYHA的分級(jí)方法）根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)后有癥狀（心衰Ⅰ級(jí)）Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有癥狀（心衰Ⅱ級(jí)）Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級(jí)）NYHA分級(jí)的缺點(diǎn)心功能和心衰癥狀之間沒(méi)有密切關(guān)系只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后Framingham研究中心衰患者的死亡率診斷時(shí)間男性女性2年37%33%6年82%67%根據(jù)NYHA分級(jí)每年心衰死亡率

NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)NYHAⅣ級(jí)10-25%40-50%心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)心衰分期的優(yōu)點(diǎn)充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)如何識(shí)別心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診

*運(yùn)動(dòng)耐量降低:呼吸困難和/或疲乏需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別

*液體潴留:下肢或腹部腫脹*無(wú)癥狀，在評(píng)估心衰以外疾病時(shí)(如心肌梗死、心律失常或肺循環(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴(kuò)大或心衰證據(jù)心衰患者臨床評(píng)估(一）

心臟病性質(zhì)及程度判斷*病史及體格檢查*二維超聲心動(dòng)圖*核素心室造影及核素心肌灌注*X線胸片*心電圖*冠脈造影*判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)99mTc-MIBI201TL心肌核素顯像

PET心衰患者臨床評(píng)估(二)

心功能不全程度判斷*NYHA心功能分級(jí)*6分鐘步行試驗(yàn)心衰患者臨床評(píng)估(三)

液體潴留的評(píng)估*體重*頸靜脈怒張*下肢及骶部水腫*腹水.胸水心衰患者臨床評(píng)估(四)

實(shí)驗(yàn)室檢查*血尿常規(guī)*電解質(zhì)(包括鈣和鎂)

*血脂、肝、腎功能*甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或甲低時(shí)）*血清鐵（懷疑血色素沉著癥時(shí)）*HIV（HIV高危時(shí)）*BNP*去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)）*醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)）心衰患者臨床評(píng)估（五）

不宜采用的方法*常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢

*常規(guī)Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影*常規(guī)測(cè)量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平40年代心衰的概念心衰液體潴留向

動(dòng)脈泵血障礙靜脈回流障礙腎血流靜脈壓

腎靜脈腎微循環(huán)

回流障礙障礙水鈉排泄障礙

水鈉排泄障礙

水腫前向衰竭假說(shuō)反向衰竭假說(shuō)

60年代心衰的概念心衰泵功能障礙長(zhǎng)期靜脈和動(dòng)脈收縮

周?chē)林醒胙h(huán)心輸出量前后負(fù)荷

重新分布

肺血管壓力骨骼肌灌注左室肥厚/擴(kuò)張

肺充血

運(yùn)動(dòng)能力近代心衰狐的概念心衰秋神史經(jīng)激素異咸常長(zhǎng)期神經(jīng)犁激素激活投細(xì)胞因子水鈉潴留壇冠脈鵲及全身血飄管收縮雀血管緊張罩素Ⅱ進(jìn)過(guò)刻度氧化和兒茶酚弦胺心肌耗幅氧量綢毒性巾作用水腫篩肺充肅血心肌細(xì)抽胞功能障障礙及壞死血流動(dòng)力解學(xué)異常心臟重均塑和功尿能惡化進(jìn)展駝細(xì)胞凋冷亡疾病進(jìn)展生存率飲降低心衰高危鐮患者的治猜療建議（射一）（A期）Ⅰ類(lèi)*根據(jù)高蔑血壓指朽南，控瘦制收縮確壓和舒削張壓（A）*根據(jù)ATP滑Ⅲ建議，只控制高借脂血癥肥（B）*避免可以笨導(dǎo)致增大澤心衰危險(xiǎn)烘的行為（爐吸煙、飲酒和使用亦違禁藥物旁）（C）*在有動(dòng)脈餓粥樣硬化巨性疾病、問(wèn)糖尿病或喪高血壓有鼻關(guān)的心血管危險(xiǎn)因顆素病史的廉患者應(yīng)用ACE鉤I（B微）*控制室剪上性快維速性心笛律失常困患者的竭心室率均（B）*治療甲顏狀腺疾做?。–）*定期評(píng)撞估心衰瓦的體征礙與癥狀何（C）心衰高袖危患者剝的治療挽建議（苦二）茅（A期）Ⅱa類(lèi)*在明確宏心臟病館家族史催的或接誦受心臟健毒性干預(yù)治療隔的患者請(qǐng)，無(wú)創(chuàng)洪評(píng)估左售心室功父能（C）Ⅲ類(lèi)*運(yùn)動(dòng)預(yù)峰防發(fā)生較心衰（C）*沒(méi)有高血守壓或液體兆潴留者，預(yù)減少鈉攝膜入（C）*補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)吊素，防止往發(fā)生器質(zhì)提性心臟病絹（C）對(duì)無(wú)癥狀金左心功能黃不全者的末治療建議營(yíng)（一）機(jī)（B期）Ⅰ類(lèi)*心肌梗死中者，無(wú)論LVEF多少，均姜應(yīng)用ACEI濟(jì)（A）*LVE暫F降低者，歸無(wú)論是否撇有心梗史末，均應(yīng)用ACE惡I（B仿）*近期心憑梗史者只，無(wú)論LVE傘F多少，均按應(yīng)用β阻斷劑江（A）*LVEF降低者本，無(wú)論溉是否有鼻心梗史趣，均應(yīng)增用β阻斷劑（B）*嚴(yán)重影享響血流厲動(dòng)力學(xué)跟的瓣膜筋病者，坑作瓣膜趕置換或泛成形術(shù)（B）*常規(guī)評(píng)估魯心衰的癥大狀和體征長(zhǎng)（C）*A期患者應(yīng)捧用的Ⅰ類(lèi)宋建議對(duì)無(wú)癥狀掘左心功能皂不全患者缸的治療建殊議（二）Ⅱb類(lèi)：重度介主動(dòng)脈瓣替反流患者抵長(zhǎng)期應(yīng)用滾血管擴(kuò)張劑（B）Ⅲ類(lèi)：*地高辛巖治療竇猜性心律撤的左心加功能不逮全患者（C）*無(wú)高血壓桃或液體潴呆留者，減肥少飲食中濟(jì)鈉攝入（C）*體力鍛照煉防止素發(fā)生心脆衰（C）*常規(guī)補(bǔ)玩充營(yíng)養(yǎng)恨素以治耳療器質(zhì)破性心臟育病或防做止發(fā)生心衰（C）對(duì)有癥響狀左心茄室收縮圓功能不斑全治療摩的建議貧（C期）Ⅰ類(lèi).*有液體紋潴留證顫據(jù)患者形使用利簽?zāi)騽ˋ）*所有患者唯給予ACEI鍵,除非有畜禁忌癥煉(A)*所有穩(wěn)鏡定的患壁者（無(wú)蝕液體潴冠留、近辮期不需靜脈使碼用正性介肌力藥究物）給裹予β阻斷劑僅,除非有禁話忌癥(A)*洋地黃治暑療心衰癥豎狀，除非椅有禁忌癥溝(A)*使用一服些已知箭可以對(duì)蠟患者臨懶床狀態(tài)規(guī)造成不苦利影響包的藥物例（如非效甾體抗印炎藥、匯多數(shù)抗汪心律失拋常藥、跑多丹數(shù)鈣袍通道阻閣滯劑）.*Ａ期和冬Ｂ期的攝Ⅰ類(lèi)建客議對(duì)有癥狀碗左心室收提縮功能不牽全治療的帖建議（二樹(shù)）

（C期）Ⅱa類(lèi)*近期或買(mǎi)目前有呼Ⅳ級(jí)癥傍狀，腎夏功正常澆，血鉀正常者使言用螺內(nèi)酯倉(cāng)（B）*將運(yùn)動(dòng)漿訓(xùn)練作炎為改善陸能走動(dòng)志患者臨俘床狀態(tài)的一種窯輔助方法勞（A）*在應(yīng)用勵(lì)洋地黃堅(jiān)、利尿蒸劑和阻稀斷劑基玩礎(chǔ)上，由于咳規(guī)嗽或血歌管性水夜腫而不宮能耐受ACE玻I者，使用ARB須（A）*在應(yīng)用刮洋地黃懂、利尿真劑和β阻斷劑基櫻礎(chǔ)上聯(lián)合孫應(yīng)用肼屈當(dāng)嗪和硝酸統(tǒng)鹽類(lèi)（B）對(duì)有癥狀橡左心室收彈縮功能不泄全治療的冊(cè)建議（三喘）

（C期）Ⅱb類(lèi)陶在ACE慌I基礎(chǔ)上，臉加用ARB（套B）應(yīng)用ACEI安、洋地黃迅、利尿壓劑和β阻斷劑患者護(hù)加用硝逐酸鹽類(lèi)幼（單用債或與肼孩屈嗪合用）朵（B）對(duì)有癥輝狀左心臟室收縮撈功能不打全治療離的建議斑（四）乏（C期）Ⅲ類(lèi)*長(zhǎng)期間斷野滴注正性疾肌力藥物尋（Ｃ）*沒(méi)有使素用ACEI戰(zhàn)，或能耐受ACE世I者，用ＡＲ叫Ｂ代替ACE逼I（Ａ）*正在使棋用ACEI患者，洲在使用β阻斷劑步前使用ＡＲＢ途（Ｂ）*使用Ｃ舒ＣＢ治慣療心衰思（B）*常規(guī)使用藏營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充賺劑（輔酶弊Ａ１０、卡尼丁轉(zhuǎn)、俊氨基乙顫磺酸、抗考氧化劑）饞或激素（傍生長(zhǎng)搶激素、甲纖狀腺激素烘）治療心淚衰（Ｃ）終末期她難治性瓣心衰患硬者的治盒療建議偵（Ｄ期駛）Ⅰ類(lèi)*仔細(xì)評(píng)價(jià)饑和控制液裕體潴留（爆Ｂ）*合適患酬者考慮遮作心臟普移植（伏Ｂ）*專(zhuān)門(mén)心根衰的方裂案*列入Ａ、搭Ｂ、Ｃ期學(xué)的Ⅰ類(lèi)建扒議Ⅱb*有持續(xù)鄉(xiāng)豐嚴(yán)重癥諸狀者，云插入漂跟浮導(dǎo)管普指導(dǎo)治吸療（Ｃ鋸）*嚴(yán)重的日二尖瓣擠反流者迅作二尖遠(yuǎn)瓣修補(bǔ)抬或置換融術(shù)（Ｃ婆）*持續(xù)滴注召正性肌力趕藥物來(lái)減供輕癥狀（蘋(píng)Ｃ）Ш*部分左疾心室切基除（Ｃ冰）*常規(guī)間歇液滴注正性局肌力藥物昨（Ｂ）心衰患危者伴隨射疾病治脾療的建姨議（一懸）Ⅰ類(lèi)*根據(jù)指析南，控葡制心衰況患者的列收縮壓艦和舒張壓（A）*硝酸酯類(lèi)塑和β阻斷劑誓治療心拳絞痛（雞Ｂ）*心衰合聰并心絞茄痛者，佩行冠脈桐重建術(shù)待（Ａ）*心衰合并阿陣發(fā)性和漲慢性房顫流、或既往星有栓塞事治件者給幕予抗凝枯治療（析Ａ）*用β阻斷劑浸控制心蕉衰合并本房顫者偵的心室左率（如用β阻斷劑有現(xiàn)禁忌或不尼能耐受，紀(jì)則給予胺碘酮）聞（Ａ）心衰患叢者伴隨屈疾病治肚療的建滴議（二私）Ⅰ類(lèi)*心衰患者逝使用β阻斷劑瞎可以降布低猝死危險(xiǎn)，圈患者不應(yīng)完當(dāng)有液體危潴留，并且近期沒(méi)檔有使用過(guò)女靜脈正性蒙肌力藥物甲（A）*對(duì)有猝騰死、室島顫或血占流動(dòng)力水學(xué)不穩(wěn)治定的室速搬病史的橡心衰患持者，植走入ＩＣ灰Ｄ（單獨(dú)使背用或與胺聲碘酮合用胸）（Ａ）心衰患缸者伴隨軌疾病治輛療的建閃議（三孟）Ⅱａ類(lèi)*對(duì)有冠炸心病的畝心衰患筒者，使并用抗血烘小擠板胳藥物，途預(yù)防心否肌梗死旬和死亡溜（Ｂ）*心衰合并悅房顫患者輩，使用洋皂地黃控制心室率（披Ａ）Ⅱｂ.*心衰伴弄冠心病后，但無(wú)主心絞痛蠟者，行巨冠青脈皂重建術(shù)宴（Ｂ）*心衰合并傻房顫者，股用電轉(zhuǎn)復(fù)?；謴?fù)竇率左（Ｃ）*心衰伴無(wú)值癥狀室性稿心律失常擺者，用胺止碘酮預(yù)防猝死宵（Ｃ）*心衰不伴摟房顫或既補(bǔ)往栓塞史換的患者，坦行抗凝治倉(cāng)療（Ｂ陜、Ｃ）心衰患蜻者伴隨房誠(chéng)疾病治蓄療的建蜜議（四既）Ⅲ類(lèi)*心衰患播者常規(guī)橫應(yīng)用Ｉ牲ＣＤ（瘡Ｃ）*心衰者勺應(yīng)用Ⅰ帽類(lèi)或Ⅲ漁類(lèi)抗心雞律失常膊藥咱物（除遭外胺碘耳酮），腥預(yù)防或響治療無(wú)從癥漂狀性室鳥(niǎo)性心律推失常（問(wèn)Ａ）*用動(dòng)態(tài)回心電圖轎監(jiān)測(cè)無(wú)撥癥狀性之室性心律失常犬（Ａ）舒張功能渠不全的診彼斷*有心衰的攤典型癥狀幫和體征*ＵＣＧ晌顯示Ｌ旺ＶＥＦ濾正常，業(yè)且無(wú)心寧瓣膜異娛常*排除其睜它所有華類(lèi)似表繼現(xiàn)的患?jí)颜撸ㄏ拗菩允嵝募〔?、疲心包縮窄似、嚴(yán)重高題血壓、心肌缺血項(xiàng)、高輸季出量心財(cái)衰、肺慎動(dòng)脈高銀壓、心庸房粘液瘤等冷）舒張功能更不全的治穴療建議（劇一）Ⅰ類(lèi)*.根據(jù)高缺血壓指湖南，控叢制收縮久壓和舒濟(jì)張壓莊（Ａ）*.控制房孫顫患者亮的心室臨率（Ｃ漫）*.用利尿法劑控制鐘肺充血?jiǎng)窈椭車(chē)崴[（擋Ｃ）Ⅱａ類(lèi)如對(duì)有癥還狀或證實(shí)款心肌缺血雪是對(duì)舒張棉功能有不良影響川的冠心圣病者，籍行冠脈線重建治答療（Ｃ掉）舒張功列能不全珠的治療主建議（雖二）Ⅱｂ類(lèi)*.恢復(fù)房顫聰患者的竇袖律（Ｃ）*.在血壓粗可控制硬的患者畢，使用β阻斷劑、ＡＣ侄ＥＩ、Ａ擊ＲＢ或Ｃ采ＣＢ，最大程度影減少心衰貓癥狀（Ｃ謀）*.應(yīng)用洋每地黃最初大程度導(dǎo)減少心猛衰癥狀（Ｃ）交感神經(jīng)抹系統(tǒng)在心滲衰中的作咬用腎上腺檔素能作堪用ＣＮＳ交股感輸出心肌交感封腎和晨血管神經(jīng)活性奇交感列活性β１受體β２受體α１受體心肌肥大沃、死亡、姨擴(kuò)張、缺編血脖血乒管收縮心律失芬常、心表肌重構(gòu)勵(lì)鈉潴巖留心衰時(shí)的犧ＲＡＡＳ冰系統(tǒng)血管緊張吩素原非ＡＣＥ歡腎素棗Ａ拍ＣＥＩ洪緩激肽徑路康血管緊匆張素ⅠＡＣＥ（激肽酶弱Ⅱ）血管緊敬張素Ⅱ茫失必活片斷醛固酮炒ＡＴ１榆受體鄰ＮＯ螺內(nèi)酯臭Ｐ藍(lán)ＧｓNa+潴留愧血管煤收縮掃血管拜擴(kuò)張心肌纖厲維化喜血管屢肥大澤生長(zhǎng)抑頑制血管損穴傷另心肌肥歌大、纖仁維化壇抗增生血管功能太失調(diào)坑血管技保護(hù)交感神經(jīng)順激活紐奉腎保被護(hù)血管緊張暗素神經(jīng)激懂素異常賄激活帶墾來(lái)異常命刺激后倦果去甲腎黃上腺素ACE抑制劑-阻滯劑肥厚，嘗凋亡，胳缺血，論心律失值常，心室重塑感，纖維化用β阻斷劑害抗腎上詢腺能治松療交感活性β１β２α１比索洛爾美托洛泊爾普萘洛爾卡維地樹(shù)洛心臟毒性PRO旺MIS置E（Pro管spe藍(lán)cti帳ve宣Ran柏dom此ize韻dM慎ilr曲ino加ne洞Su牢rvi殖val握Ev濾alu爬ati凳on）試驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)估米力蜻農(nóng)對(duì)重度日慢性心衰跳存活率的呀療效。方法隨機(jī)雙跪盲安慰巴劑對(duì)照箭，多中句心。108裕8例NYH奸AI洋II-支IV級(jí)LVE自F0.3張5的病人魔，在基嚴(yán)礎(chǔ)治療匠同時(shí)給度予米力檢農(nóng)10mg袖x4暮d或安慰硬劑，隨殊訪平均子6.1草個(gè)月。結(jié)果死亡率駱米力農(nóng)享組30罪%，安壁慰劑組粥24%死亡率漠增加2題8%（P=0.華038）心血管死糟亡增加3擔(dān)4%（P=0.沉016）心功能IV級(jí)者死蒜亡率增菜加53液%（P=0.箏006帆）心功能III級(jí)者死亡銀率增加3丈%尼（P=0曬.86神）住院率重增加4餅4%VS恩39%拍（P=留0.0命41）心血管不伸良反應(yīng)增滅加11盤(pán).4%VS6斥.5%（種P=0.蘋(píng)006）有關(guān)A具CEI紡的臨床涂實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)名稱(chēng)ACEI吩n年份淋隨訪時(shí)間遭結(jié)果SOL廟VD依那普利猛2負(fù)569壩199遺1風(fēng)2吼2~55哄月覺(jué)死亡大率下降1射6%（P=0女.00豆36）（平均4鮮1.4月懸）心血戒管死亡率伶下降18社%（P<0.誤002）進(jìn)行性心萬(wàn)衰下降2而2%（P=0擔(dān).00巴45）V-HE毛FTI費(fèi)I依那普利車(chē)80梅4憶1991洪0.良5~5.狡7年再2年死課亡率18燙%VS易25%驅(qū)（P塘=0.蛇016賺）VS（平均賣(mài)2.5倉(cāng)年）+硝酸酯ATLA抬S賴(lài)諾普利錫3惕164蹦1999鍋39感~58月乘死亡疤率+住院積率下降1汗2%（P=0缺.00跨2）（平均4醫(yī)5.7月張）住影院率下降鉗13%（P=0賄.02夫1）心血管疼住院率椒下降1泰6%（P=0澆.05煌）心衰住誕院率下紹降24溫%（P=0.智002）循證醫(yī)踢學(xué)證據(jù)痛：ACE秩I治療心惹力衰竭試驗(yàn)室例數(shù)燭心功國(guó)能 治棚療藥物側(cè)隨訪漢死亡較率P值CON騰SEN引SUS享25攏3 I調(diào)V依那普利6m排–40扔% 0.猶002V-H籍eFT案II選*違804懶II飾~II叫I依那普利30略m –稈28戀% 0鵝.01珍6SOL酒VD-志T 2布569澡II遞~IV依那普席利41遞m –開(kāi)16險(xiǎn)% 0頭.00楚36AIRE立20咐06 I終I~II傳I雷米普利15抗m –扒27銹% 0壇.00膚2AIRE壓X 6耳03 I憑I~II氧I雷米普悔利59m染–3是6% 0也.002*與肼竹屈嗪-硝酸異山及梨酯治療無(wú)相比較ACEI治療慢性屋心力衰竭/左室功能方異常前瞻性五頭大臨床試哭驗(yàn)死亡率盆資料總結(jié)脾*ACE龜I組 對(duì)別照組密機(jī)會(huì)比P值（n=63削91）?。╪=6績(jī)372） （95%帆CI）6周212燦(3悟.3%鹿) 2奶81漫(4.數(shù)4%)害0.予73弟(0.梅61-掙0.8旅8)就0.0絞0091年724舍(11.施3%)駁828補(bǔ)(13.序0%)臨0.85葬(0.逗76-0丹.94)浴0.0乒0282年1038翅(16慮.2%)詠124咬8(1鋼9.6%扯) 0.汗79(牛0.72余-0.8爪6) <拌0.00青014年1419晴(22遷.2%)狡165六9(2撈6.0%拒) 0.潮80(鴨0.74屠-0.8評(píng)7) <斷0.00驢01總計(jì)146創(chuàng)7(鉛23.粱0%)甲17蜂10顫(26寸.8%暑) 0塵.80枕(0依.74斬-0.喚87)廉<0光.00練01MDCMet緊opr狂olo引li舅nD甜ila剃ted奇Ca早rdi赴omy見(jiàn)opa代thy目的評(píng)估M庭eto片pro增lol轉(zhuǎn)對(duì)擴(kuò)螺張型心嗽肌病存紋活率的網(wǎng)影響方法383例DCMP翠（年齡16天~75歲悼，LVEF<0.40）在基礎(chǔ)治說(shuō)療同時(shí)隨床機(jī)雙盲給輔予Meto艙prol蓬ol1非00-1蛾50mg演/d煤12誼~18個(gè)月或伏安慰劑結(jié)果死亡或需攪心臟移植另20.典1%VS1蹦2.9%點(diǎn)(下降34看%,P=0.簡(jiǎn)058)需心臟絮移植仗10.圖1%VS寇1.0互%(P唯=0.野000殃1)死亡率旦10伙.1%VS1鋒1.9%調(diào)(NS蹄)LVEF嬸(6個(gè)月侄)0.間26±0.跡11VS0茅.32±并0.13悄(P括<0.0夠001)(12個(gè)月)0接.28±變0.12VS0通.34±政0.14贈(zèng)(P數(shù)<0.0蛛001)生活質(zhì)耽量、運(yùn)陽(yáng)動(dòng)時(shí)間扇明顯延戴長(zhǎng)(P＝0誼.01和P=0鐵.04劉6)比索洛爾腔治療心衰問(wèn)的臨床試運(yùn)驗(yàn)試驗(yàn)名泛稱(chēng)臘藥煎物要病例畜數(shù)罵年份木結(jié)葛果CIB祝IS比索洛爾641微1窗994死亡率渡20.9頁(yè)%VS季16.6記%(N搜S)5mg/d猝死率六5.興3%VS名4.7詠%縮慧(NS)室速室顫鋤2.2熱%VS束1.傍3%住院率庫(kù)28％VS移19.1恰%衡(P<0剩.01）心功改縣善1級(jí)毀以上戚15%VS2嚷1.3%帳(P<柜0.03巷)CIB綁IS數(shù)II比索洛反爾2647內(nèi)19黑99死亡率下葛降34%俊(P<0.蹄0001腦）10mg/古d心血管腦死亡下探降29顯%(P=0.座0049選)住院率下牛降29%勻(P=0嘩.00栗06)卡維地某洛治療豬心衰的極臨床試請(qǐng)驗(yàn)試驗(yàn)名對(duì)稱(chēng)位年份弟病蛾例數(shù)丟結(jié)果Carv綱edil懷ol塌19種96狡1鋸094總死亡率伏下降64弊％(P<0.竟001)Hea面rt燦Fai豪lur斷eS匹tud哄y先（E茂F0.35間)進(jìn)行性道心衰3依.3%VS0揮.7%猝死3集.8%VS1肯.7%聯(lián)合終哪點(diǎn)下降例38%瀉（P<0.懶001)MOCH鄙A刊1便996安34彎5總死亡率州下降73損%(P<0妹.00波1)（EF0.3勇5)18-伍85歲US逆Car歡ved拜ilo巷l淡199胞6鴉36且6心衰進(jìn)找展貸下降4房誠(chéng)8%爬(P=0.熱008)Hear截tFa罷ilur踢eSt構(gòu)udy隙（E蹄F0.35慘)死亡率磚下降7臘7%政(P=0.貢048)18-肥85歲PRE且CIS第E廣19微96監(jiān)2貍78死亡率4腫.5%VS假7.6響%(殃P(guān)=0刺.26貝)（EF0.35侵)死亡和住羊院19女.6%VS搬31%滲(P幻玉=0.做029昆)心功能惡竊化3%VS改15%銜(P似=0.喪001效)COP焦ERN辟I(mǎi)CU素S宅2句001穩(wěn)22系89總死亡期下暮降35喇％(P=0.詞0014紋)（EF遼＜0維.25禮)死亡或住莊院下降紅24%偵(P<0.托001)MER繪IT-春HFMeto丘prol浩olC捐R/XL飯Ran玩domi厚sed思Inte館rven區(qū)tion傘Tri夏ali妖nCo常nges辜tive禮Hea捏rtF眠ailu慣re目的評(píng)估美駛托洛爾愁CR/碧XL治株療充血雨性心衰份對(duì)死亡老率，住杠院率、克生活質(zhì)平量和改木善癥狀晃的療效娘。方法399軍1例，組40－克80歲財(cái)，LVEF0.4凱0暮NYH萄AI忘I－I烘V級(jí)，在ACEI和利尿劑弱,地高辛維基礎(chǔ)上用攪美托洛爾揪或安慰劑刷（隨機(jī)雙居盲）結(jié)果總死亡殖率下降嬸34％遙(槐P(pán)＝0疤.00向009省)心血管死存亡下降3蚊8%層(肺P＝0.默0000脊3)猝死下?tīng)斀?1掃%見(jiàn)(P＝溝0.0醉002胸)心衰惡迅化死亡醫(yī)下降4追9%銷(xiāo)(P＝低0.0留023固)Met攝opr缸o(hù)lo俘lV呆SC晶arv錫edi賄lol而in吳He憤art捏Fa多ilu憲re目的評(píng)估美碎托洛爾號(hào)和卡維御地洛治瞧療心衰鄙的療效方法150例透(LVE撫F0.35語(yǔ),NY虎HAI拒I-IV級(jí))心衰患拘者隨機(jī)獵雙盲給氧予美托晚洛爾(檢50mgB刮id,平均11土5mg/d寄)或卡維燥地洛(梅25mg穿Bid踩,平均44mg/卸d),隨訪44漲個(gè)月結(jié)果靜息LVEF增加1把0.9±11趨.0%VS7未.2±勿7.7%蛛(P孕=0.0圾38)SV增加11ml/m2VS7銜ml/m2(P=殿0.0若16)肺動(dòng)脈去平均壓喊下降寒9mmHg批VS豈6mmH釣g(P教=0.0哨49)肺毛壓下降背10mmH蔬gV宅S5訓(xùn)mmH版g(忘P=0燭.00獸2)癥狀、運(yùn)動(dòng)能價(jià)力改善卡維地顫洛也優(yōu)加于美托繪洛爾RALE貝S目的評(píng)價(jià)螺內(nèi)不酯是否能毛降低重度窮心衰病人忍的死亡率方法166盡3例NYHA返III截-IV級(jí)，LVEF<0.3旨5在接受ACEI菠、襻利尿劑冠基礎(chǔ)上,耍隨機(jī)雙盲零給予螺內(nèi)壟酯25mg/d和安慰?jī)H劑結(jié)果死亡率椒下降3恢0%小(P<0.0擴(kuò)01)進(jìn)行性煎心衰和露猝死減閉少30然%住院率圖減少3派0%(P<0.0珍01)DIG目的評(píng)價(jià)地高屆辛對(duì)心衰縫伴竇律者晌死亡率的蟲(chóng)影響方法680些0例LVEF0.4王5,8體00例LVEF>0.4耗5(所有病鎖人均為艙竇律)隨機(jī)雙辯盲多中勒心,給垮予地高屈辛或安密慰劑,粒平均隨牽訪37揮個(gè)月。驚(28撫~58荒個(gè)月)結(jié)果LVEF0.45死亡率兩輸組相似壇34.8甚%VS撿35.餅1%(最P=0解.80灑)心血管?chē)?yán)死亡率取相似蘇29.升9%VS2來(lái)9.5%住院率下慨降13%段49.9獲%VS線54.障4%(孤P<0.0太01)心衰惡化倦住院下降曾28%歪26革.8%VS3揚(yáng)4.7%砌(P<0.0佩01)LVE喇F>0.45死亡率相趴似,均為陶23.4廈%死亡+住次院率,地仇高辛組降均低18%有關(guān)A著RB的洞臨床試已驗(yàn)試驗(yàn)肯時(shí)間眉藥物未病例數(shù)哲結(jié)果ELIT球E艱1錄997洛沙坦722洛沙坦減喜少死亡及簡(jiǎn)住院率3夕2%12.5牲-50mg）（P=0田.07輛5）開(kāi)搏通憶死購(gòu)?fù)雎氏绿沤?6和%（P=0.修035）12.5講-50mgB尖id）猝死下降頓64%住院率過(guò)下降2逝6%（P=0.廟014）心衰住敵院率無(wú)愚差別（糾5.7尼%，P=0.信89）ELI寇TE獎(jiǎng)II饞2庫(kù)000洛沙坦笛（50mg）我3152洛沙坦輸在降低元死亡率劣方面并巷不優(yōu)于反開(kāi)開(kāi)搏通淋（1表50mg研）搏通，洽但耐受丈性較好總死亡率璃17.7攤%VS頸15儉.9（葡P=0與.16葡）平均死委亡率1超1.7葵%VS面10.4翁%猝死率毒9.0燈%VS毀7.3%誘（P=0廉.08）住院率毅41.擱8%VS是40.榮5%（悲P=0斜.45蹦）不良反勒應(yīng)退出閘試驗(yàn)9及.7%VS1界4.7橋%（P沙<0.鳥(niǎo)001贊)試驗(yàn)川時(shí)間驅(qū)藥物捆病想例數(shù)牛結(jié)果Dos駐e-r陽(yáng)ela智ted岔199粉9伊貝沙鑰坦12泛.5，尺21自8嶼75和口150mg/鼠d伊貝沙坦睬引起血流籠動(dòng)Ben辜efi逼cia墾lL結(jié)ong罵-37.帶5，7免5，1葡50mg力學(xué)改善添，減少心硬衰惡化term葵Hem備odyn膊amic安慰劑and筑clin平ical碑Eff鉗icac具yofI米rbes取arta鄭ninHea扎rt扎Fai椅lur駛eRES崗OLV倆D損1婦999坎地沙躲坦4、弟8、768坎地沙展坦和依綱那普利腿同樣有筐效、安16mg/恰d全，兩者濤合用療效運(yùn)優(yōu)于每樣賴(lài)藥單依那普禍利2殲0mg/刃d用STRE糾TCH遮199圍9坎地沙坦首4、8、懼844惑坎凝地沙坦可丹改善輕中斥度心衰患鮮者的16mg/裳d運(yùn)動(dòng)耐渣量，癥解狀和體莖征，并遵使心安慰劑州胸啦比率縮踩小LIFE煌2咬002洛沙坦桌8300學(xué)死亡香率洛沙坦請(qǐng)優(yōu)于阿替宗洛爾阿替洛畢爾Val-儀HeFT冰2亂001纈沙坦餐3剩20mg/d501門(mén)0睬總死版亡率1佳9.7匪%VS輔19.鈔4%（劈燕NS）安慰劑鼠總死星亡率+發(fā)趁病率2累8.8%VS32.毫1%（是P=0帶.00被9）（降低1定3.3回%）住院率狂下降2母7.5負(fù)%心功能改安善22.編9%改善LVE吊F、體征、生耕活質(zhì)量氯沙坦川心力衰閘竭試驗(yàn)濤（ELI塞TE-場(chǎng)II）假設(shè)和養(yǎng)目的假設(shè)：在有呈癥狀心舅力衰竭忍患者中統(tǒng)，與卡炎托普利訂相比，預(yù)氯沙坦臭能更多帆地降低酸總死亡翁率（主漆要終點(diǎn)承）、降箱低心臟燭猝死（幣包括復(fù)泳蘇成功滔者）的蘿發(fā)生率挽（第二齒終點(diǎn)）如果上述何假設(shè)得到溜證實(shí)，氯沙坦眠將取代巾血管緊林張素轉(zhuǎn)逝換酶抑硬制劑作衡為治療啟心力衰愈竭的標(biāo)飛準(zhǔn)Pit丑tB摩,e獲ta離l.棄JC設(shè)ard蛾Fa堪il城19孫99,泄5(抱2):震146秤-15篩4ELIT股E-II試驗(yàn)：研恐究終點(diǎn)小莊結(jié)卡托普服利組不氯沙坦熔組 校位正后危害險(xiǎn)比P值（n=1田574） （n=15謙78） （95%喪CI）主要終符點(diǎn)總死亡率250趁(1鈔5.9兩%)季280矩(1鋤7.7水%)棚0.8野8(舟0.7霧5~1桃.05最) 0溫.16二級(jí)終厘點(diǎn)猝死/復(fù)蘇115解(7殘.3%著) 1杜42圓(9.慮0%)萍0.敗80爺(0.拐63~甘1.0哥3)嬸0.0傅8三級(jí)終點(diǎn)總死亡/住院707醫(yī)(4兼4.9戒%)營(yíng)752績(jī)(4蝴7.7膛%)瀉0.9謹(jǐn)4(吳0.8頁(yè)5~1末.04桃) 0甘.21副作用貍停藥228嬸(1望4.5流%)依149翼(9砌.4%致)味<0社.00炎1纈沙坦心赤力衰竭試培驗(yàn)(Val敘-HeF布T)16個(gè)國(guó)家302個(gè)中心5010例患者，壟平均隨鋒訪23個(gè)月評(píng)價(jià)：最跳佳治療基量礎(chǔ)上（ACE礦-I/-阻滯劑/利尿劑/地高辛）糧加用纈沙邪坦，能否淺進(jìn)一步降盜低死亡率況和病殘率兩個(gè)主杠要終點(diǎn)總死亡輪率死亡或病郊?xì)埪?lián)合終澤點(diǎn)：死亡/心臟停跳牲經(jīng)搶救復(fù)糖蘇/心力衰竭讀住院/靜脈使用殊正變力性輔或血管擴(kuò)要張藥物≥4h（不住堡院）Cohn溜JN,淹et廁al.膨NE峰ngl找JMe袍d2輔001,桶345叉(23)談:166王7-16革75Val-打HeFT試驗(yàn)設(shè)計(jì)心力衰疤竭患者>18歲;魔EF<4擋0%;海NY怨HAII~I予V隨機(jī)分組906例死亡（沖記錄事件筋）纈沙坦40井mg畜bi睜d，上乒調(diào)至160楚mg坐bid安慰接受常規(guī)肢治療包括ACE抑制劑、視利尿劑、疼地高辛、-阻滯劑（分層隨咬機(jī)）Val嶄-He隆FT：主要血終點(diǎn)分凍析終點(diǎn)寇事件數(shù)剖危展險(xiǎn)比P值纈沙坦組方安慰劑過(guò)組 （95%掩CI）（n=25將11）（n=2元499）所有原爛因死亡495蛾484盞1.旅02板0.80布0(19.概7%)讀(1初9.4%回)橡(0.9競(jìng)0~1.才15)所有原糠因死亡723灑801林0.著87科0.00離9/病殘率(28淡.8%唯)踢(32午.1%蔬)駁(0.咸79~女0.9姨6)Val-衣HeFT試驗(yàn)：亞料組分析亞組貓例數(shù)皆相對(duì)危循險(xiǎn)Com亞bin芽ed載end權(quán)po隸intACE貓in疲hib靠ito乳r+,余bet篇a-b油loc游ker變-然3男034ACE逼inhi拳bito轉(zhuǎn)r+,b騙eta-籮bloc元ker+愉1擁610ACE彈inhi綁bito釋r-,夕beta唐-blo住cker截-討2堂26ACE圈in翠hib月ito碑r-,樂(lè)be仔ta-矮blo謎cke屬r+溫14濁0Dea綠thACE屋in探hib劈燕ito爛r+,收bet勵(lì)a-b積loc則ker抓-傷3饞034ACE芒inhi丙bito詠r+,b批eta-盆bloc蔽ker+睛1毯610ACE絮in鑰hib顏ito太r-,違be秤ta-外blo負(fù)cke義r-兩2書(shū)26ACE疑in內(nèi)hib揮ito馬r-,淋be躬ta-鍬blo柜cke怕r+只14買(mǎi)00.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlacebobetterCHAR貓MCan糖des箏art兄an地in疤Hea果rt訂fai辰lur鋪e壯Ass遙ess導(dǎo)men索to啟fR棕edu收cti趣on懇in指Mo嗽rta翼lit壺ya糖nd技mor址bid撈ityPfef殖fer舅MA,粘eta舊l.芽Lanc蕉et聲2003哨,36毒2(93纖86):睬759~嚷781CHAR窄MPr周ogra潑mmeCHA扒RM雪Alt際ern熔ati圖veCHAR侮M

A慌ddedCHAR糧M

Pr士eser抓vedCHARM

AddedCHARM

Preserved3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticheartfailureCHARM

Alternativen=2028

LVEF￡40%

ACEinhibitor

intolerantn=2548LVEF￡40%

ACEinhibitor

treatedn=3025LVEF>40%

ACEinhibitor

treated/nottreatedPrimaryoutcomeforOverallProgramme:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorCHFhospitalisationCHAR掏M-Al夸tern凝ativ灑eTr樸ialMedi獅anf龜ollo莊w-up斯of亦33.7亞mon劉thsCand鏡esar億tann=10壯13Com塵ple難ted購(gòu)St偉udyn=10介11202寶8p享ati簡(jiǎn)ent座sr百and襖omi左sedNYH或AI跨I~I卻V,LVEF糞40%ACE仇inhi師bito撐rin貴tole額rantPlac副ebon=1咱015Comp指lete棉dSt李udyn=10估14Los萌tt丑o聚fol怨low郵-upn=2Lost號(hào)to破fol聾low-再u(mài)pn=10123years01020304050PlaceboCandesartan%HR0.77(95%CI0.67~0.89),p=0.0004

AdjustedHR0.70,p<0.00013.5406(40.0%)334(33.0%)CHAR另M-Al匯tern著ativ散e:P樂(lè)rima勁ryo線utco炊meCVdea貼thorC劣HFh渣ospi其tali霉sati事onNum嶼ber育at叫ri越skCan腥des局art糾an項(xiàng)1歌013文92燭9購(gòu)83亡1芽4卡34門(mén)12鴉2Pla廚ceb宰o(hù)悅101團(tuán)5著8奴87愉7績(jī)98誓427階1涂26CHA翅RM-心Add清e(cuò)d漿Tri勉al2548呆pat牌ient子sra埋ndom違isedNYHA評(píng)II~廳IV,LVE廳F40%ACE專(zhuān)in袍hib純ito垃rt咬rea磨tedCand犯esar鳳tann=1肝276Plac板e(cuò)bon=1竭272Com譯ple蘿ted林St賺udyn=1但273Comp咬lete腫dSt親udyn=12憐71Med竄ian頁(yè)fo服llo額w-u情po覽f4叉1m太ont棍hsLost獎(jiǎng)to泛fol侄low-幫upn=3Los跑tt膊o屑fol涉low出-upn=1CHA嫁RM-等Add喘ed:Pri情mar添yo虛utc炭omeCVdea際thor杠CHF廁ho覽spi嬸tal翻isa漁tio睜nNum襖ber外at懂ri竭skCan扛des藝art筆an橋1逢276尾117扯6碼106遵3導(dǎo)94部8罰457Plac稈ebo儀1272立113虜6槽1013圾9無(wú)06脾4些220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR0.85(95%CI0.75~0.96),p=0.011

AdjustedHR0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%CHAR滴M試驗(yàn)的臨刻床意義ARB用于慢贈(zèng)性收縮扒性心力訊衰竭患去者是有納效的康得沙坦蚊顯著降低記心血管病幅死亡和病拐殘聯(lián)合終帝點(diǎn)事件發(fā)諸生率總死亡率普未能顯著察降低，提灣示療效不帝如ACE抑制劑ARB作為心柔力衰竭掉治療二宗線藥物浪（替代糧）的地野位得到旋確立ARB和ACE抑制劑勒合用有平相加的涂效益康得沙坦澡顯著降低哀心血管病側(cè)死亡和病細(xì)殘聯(lián)合終蒙點(diǎn)事件發(fā)撞生率ARB、ACE抑制劑和-阻滯劑三怖藥合用可筍能是安全徑的已用ACE抑制劑溝和-阻滯劑的味患者是否秒加ARB，仍需斷研究Stan腦dard摔pos飯t-AM泳Ica示reASA疑,B姥B,版ACE瞞I,臟sta細(xì)tin葡,r談eva互scu苗lar透iza纏tio楊nPost絲式-AMI甲(3~學(xué)14d艷),L現(xiàn)VEF孔<40釋,ra抖les偉orS滿3Ran涂dom獄iza睜tio扭n(n=秘664次2)Epl慶ere劫non救ei壺nit猜iat堂ion逗(n賽=33漆19)25概mg根qd,黃50妹mg火at些4嘗wkMatc王hing拋pla璃cebo(n=3泥313)Foll輩ow-u嬸p(1泡6mo膨nth)依普利酮西急性心肌對(duì)梗死后心殺力衰竭的哭效益和生繳存研究（EPHE秤SUS）Pit推tB亭,e充ta籍l.叮N寶Eng淡lJ籠me卡d2懲003病;34爆8(1揭4):摘130京9~1系321EPHE仰SUS：主要終鵝點(diǎn)事件0.0020.87(0.79-0.95)993885心血管病死亡或住院0.0080.85(0.75-0.96)554478死亡P值相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI)安慰劑(N=3313)依普利酮(N=3319)Pitt回B,矩eta刃l(wèi).N任Eng寒lJ柔med瓦200奶3;3甘48(1勺4):1窄309~順1321謝謝9、靜夜炊四無(wú)鄰?fù)?，荒居架舊業(yè)貧高。。4月-儀234月-倡23Fri竄day蘇,A鞠pri惕l2趙8,讓202擠310、雨中黃龍葉樹(shù)，燈榨下白頭人飯。。17:0她3:4917:0溫3:4917:蛙034/28形/202般35:和03:4腐9PM11、以我虜獨(dú)沈久拿，愧君談相見(jiàn)頻幣。。4月-后2317:寬03:種4917:0府3Apr房誠(chéng)-2328-殘Apr亡-2312、故人感江海別方，幾度鐘隔山川樸。。17:0糞3:5017:0脹3:5017:0雨3Fri濾day沙,A翠pri搖l2謊8,鎖202粱313、乍見(jiàn)翻騾疑夢(mèng)，相浙悲各問(wèn)年寺。。4月-抹234月-窮2317:0名3