流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎第一頁，共30頁。主要內(nèi)容概述病原學(xué)流行病學(xué)特征發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷要點治療措施預(yù)防第二頁，共30頁。概述

流行性乙型腦炎簡稱乙腦，在國際上稱日本腦炎（Japaneseencephalitis）。是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。本病經(jīng)蚊蟲傳播。主要分布在亞洲，多為夏秋季流行。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者伴中樞性呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%-50%，可有后遺癥。第三頁，共30頁。病原學(xué)乙型腦炎病毒，簡稱乙腦病毒，屬黃病毒科，黃病毒屬。病毒呈球形，核心含核心蛋白和單股正鏈RNA，核心被外膜包裹，主要含膜蛋白（M）和外膜蛋白（E）。外膜蛋白是糖蛋白，在病毒表面的突起部分具血凝素活性，能凝集雞、鴿、鵝紅細(xì)胞。病毒抵抗力不強，對溫度、乙醚和酸均很敏感；加熱100度，2min;56度，30min可滅活病毒。乙腦病毒能在乳鼠腦組織中傳代，也能在雞胚、猴腎細(xì)胞等多種動物細(xì)胞中傳代增殖。病毒的抗原性較穩(wěn)定，人與動物感染乙腦病毒后，可產(chǎn)生補體結(jié)合抗體，中和抗體和血凝抑制抗體。這些抗體的檢測有助于臨床診斷和流行學(xué)調(diào)查。第四頁，共30頁。流行病學(xué)傳染源：乙腦是人獸共患的自然疫源性疾病。人和動物（包括豬、牛、羊、馬、鴨、鵝、雞等）感染乙腦病毒后可發(fā)生病毒血癥，稱為傳染源。人感染后病毒血癥期短暫，血中病毒含量少，不是主要的傳染源。動物，特別是豬、馬、狗等動物乙腦病毒的感染率高。豬的飼養(yǎng)面廣，更新率快，易感率高，經(jīng)過一個夏季仔豬的感染率達(dá)100%，其感染了乙腦病毒后血中病毒含量多，傳染性強，因此豬是主要傳染源。乙腦病毒在人群中流行前1-2個月往往有豬乙腦病毒感染高峰期，因此，在人群出現(xiàn)流行前，檢查豬的乙腦病毒感染率，就能預(yù)測當(dāng)年乙腦在人群中的流行強度。第五頁，共30頁。流行病學(xué)傳播途徑：蚊子是乙腦的主要傳播媒介，國內(nèi)傳播乙腦病毒的蚊種有庫蚊、伊蚊和按蚊中的某些種，三帶喙庫蚊是主要的傳播媒介。帶乙腦病毒的蚊蟲經(jīng)叮咬將病毒傳給人或動物。蚊感染乙腦病毒后不發(fā)病，可帶病毒越冬或經(jīng)卵傳代，成為乙腦病毒的長期儲存宿主。此外，受感染的蠛蠓、蝙蝠也是乙腦病毒的長期儲存宿主。第六頁，共30頁。流行病學(xué)人群易感性：人對乙腦病毒普遍易感。感染后多數(shù)呈隱性感染。乙腦病人與隱性感染者之比為1:1000-2000。感染后可獲得較持久的免疫力，母親傳遞的抗體對嬰兒有一定的保護作用。乙腦患者大多數(shù)為10歲以下兒童，以2-6歲兒童發(fā)病率最高。近年由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，成人和老年人的發(fā)病率相對增加，但總的發(fā)病率有較大幅度的下降。第七頁，共30頁。流行病學(xué)流行特征：乙腦主要分布于亞洲。前蘇聯(lián)遠(yuǎn)東地區(qū)和西太平洋一些島嶼也有該病的發(fā)生。1995年在澳大利亞也發(fā)現(xiàn)了乙腦病例。我國除東北北部、青海、新疆、西藏外均有乙腦流行。在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)生；溫帶和亞熱帶地區(qū)，包括我國，乙腦呈季節(jié)性流行，80%-90%的病例集中在7、8、9月。乙腦集中暴發(fā)少，呈高密度散發(fā)性，家庭成員中很少同時多人發(fā)病者。第八頁，共30頁。發(fā)病機制

人被帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬后，乙腦病毒進(jìn)入人體，先在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，隨后進(jìn)入血流，引起病毒血癥，病毒通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦炎。乙腦病毒進(jìn)入人體后是否發(fā)病，以及致病的嚴(yán)重性，一方面可能與感染病毒的數(shù)量與毒力有關(guān)，另一方面更重要的是取決于機體的免疫力和其它防御功能。如機體免疫功能正常，應(yīng)激免疫力強時，感染后只發(fā)生短暫的病毒血癥，病毒迅速被清除，不進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起隱性感染或輕型病例，并可獲得終身免疫力。但機體免疫力低下時，乙腦病毒可侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦炎。第九頁，共30頁。病理變化

乙腦病變范圍較廣，可累及腦及脊髓，以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦病變最為嚴(yán)重。病變部位越低，病情越輕。主要病理變化如下：1、神經(jīng)細(xì)胞病變：神經(jīng)細(xì)胞變性，腫脹及壞死，尼氏小體消失，核可溶解，細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)空泡。嚴(yán)重時可形成大小不等的壞死軟化灶，散在腦實質(zhì)各部位，少數(shù)融合成塊狀。2、細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)細(xì)胞增生：腦實質(zhì)中有淋巴細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤，常聚集在血管周圍，形成“血管套”。膠質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性增生，聚集在壞死的神經(jīng)細(xì)胞周圍形成膠質(zhì)小結(jié)。3、血管病變：腦實質(zhì)及腦膜血管充血擴張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓。局部有淤血和出血。第十頁，共30頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期4-21天，一般為10-14天。（一）典型乙腦，可分為四期

1、初期：為病初的1-3天。起病急，體溫在1-2天內(nèi)高達(dá)39-40度，伴頭痛、惡心和嘔吐，多有嗜睡或精神倦怠?？捎蓄i部強直及抽搐。

2、極期：病程4-10天，初期癥狀逐漸加重，主要表現(xiàn)有：（見下頁）第十一頁，共30頁。臨床表現(xiàn)

2、極期主要表現(xiàn)：（1）高熱：體溫常高達(dá)40度以上，一般持續(xù)7-10天，重者可達(dá)3周。發(fā)熱越高，熱程越長，病情越重。（2）意識障礙：包括嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等。神志不清最早可見于病程第1-2天，但多見于第3-8天，通常持續(xù)一周左右，重者可達(dá)4周以上。昏迷的深淺，持續(xù)時間的長短與病情的嚴(yán)重性和預(yù)后呈正相關(guān)。（3）驚厥或抽搐：可由于高熱，腦實質(zhì)炎癥及腦水腫所致。多于病程第2-5天，先見于面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后呈肢體陣攣性抽搐，重者出現(xiàn)全身抽搐、強直性抽搐，歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識障礙。頻繁抽搐可導(dǎo)致紫紺、甚至呼吸暫停。第十二頁，共30頁。臨床表現(xiàn)2、極期主要表現(xiàn)：

（4）呼吸衰竭：主要為中樞性呼吸衰竭，多見于重癥患者。表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸淺表、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。腦疝患者除上述呼吸異常外，早期尚有其他臨床表現(xiàn)，包括：

①面色蒼白，噴射性嘔吐，反復(fù)或持續(xù)驚厥，抽搐，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，過高熱；

②昏迷加重或煩躁不安；

③瞳孔忽大忽小，對光反射遲鈍。小兒可有前囟膨隆，視乳頭水腫。乙腦患者有時也可出現(xiàn)外周性呼吸衰竭。表現(xiàn)為呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸減弱，發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊。第十三頁，共30頁。臨床表現(xiàn)2、極期主要表現(xiàn)：（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：乙腦神經(jīng)系統(tǒng)多表現(xiàn)在病程10天內(nèi)出現(xiàn)，第2周后較少出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀和體征。常有淺反射消失或減弱，深反射如膝、跟腱反射等先亢進(jìn)后消失，呈上神經(jīng)元性癱，可有肢體強直性癱瘓，偏癱或全癱，伴肌張力增高，病理性錐體束征陽性，常出現(xiàn)腦膜刺激征。還可伴有膀胱和直腸麻痹（大、小便失禁或尿潴留）。此外，根據(jù)病變部位不同，可有顱神經(jīng)損傷或自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。

高熱、抽搐和呼吸衰竭是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀，三者相互影響，尤以呼吸衰竭為致死主要原因。循環(huán)衰竭少見。第十四頁，共30頁。臨床表現(xiàn)3、恢復(fù)期：極期過后，體溫逐漸下降，神經(jīng)精神癥狀逐日好轉(zhuǎn)，一般于2周左右可完全恢復(fù)。但重癥病人可有神志遲鈍、癡呆、失語、多汗、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性癱瘓或扭轉(zhuǎn)痙攣等恢復(fù)期癥狀。經(jīng)積極治療后大多數(shù)病人于6個月恢復(fù)。4、后遺癥期：患病6個月后仍留有的精神神經(jīng)癥狀者稱后遺癥。約5%-20%的重癥病人可有后遺癥。主要有意識障礙、癡呆、失語、肢體癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失常等，經(jīng)積極治療可有不同程度的恢復(fù)。癲癇后遺癥可持續(xù)終身。第十五頁，共30頁。臨床類型輕型：發(fā)熱38-39度，神志清楚，無抽搐，腦膜刺激征不明顯。病程5-7天。普通型：發(fā)熱39-40度，嗜睡或淺昏迷，偶有抽搐及病理反射陽性，腦膜刺激征較明顯。病程約7-10天，多無恢復(fù)期癥狀。重型：發(fā)熱40度以上，昏迷，反復(fù)或持續(xù)抽搐，淺反射消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理反射陽性。常有神經(jīng)定位癥狀和體征?？捎兄w癱瘓或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢復(fù)期常有精神異常、癱瘓、失語等癥狀，少數(shù)病人留有后遺癥。極重型（暴發(fā)型）：起病急驟，體溫于1-2天內(nèi)升至40度以上，反復(fù)或持續(xù)性強烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭及腦疝等。多在極期中死亡，幸存者常有嚴(yán)重后遺癥。第十六頁，共30頁。實驗室檢查血象：白細(xì)胞總數(shù)常在10-20×109/L，病初中性粒細(xì)胞在80%以上，隨后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，部分患者血象始終正常。腦脊液：壓力增高，外觀無色透明或微混，白細(xì)胞計數(shù)多在50-500×106/L，個別可高達(dá)1000×106/L以上，分類早期以中性粒細(xì)胞稍多，氯化物正常，糖正?；蚱摺Ｉ贁?shù)病例于病初腦脊液檢查正常。病毒分離：病程第一周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒第十七頁，共30頁。實驗室檢查血清學(xué)檢查（1）特異性IgM抗體檢測：方法有①IgM抗體捕獲酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）；②間接熒光免疫法；③2-巰基乙醇（2-ME）耐性試驗。特異性IgM抗體一般在病后3-4天即可出現(xiàn)，腦脊液最早在病程第2天測到，兩周達(dá)高峰，可作早期診斷。輕、中型乙腦病人檢出率高（95.4%），重型和極重型病人中檢出率低。（2）其他抗體檢測：補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗和中和試驗均能檢測到相應(yīng)的特異性抗體，主要用于乙腦的流行病學(xué)調(diào)查。第十八頁，共30頁。并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率約10%，以支氣管肺炎最常見，多為昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或應(yīng)用人工呼吸器后引起。次為肺不張、敗血癥、尿路感染、褥瘡等。重型病人應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍致上消化道大出血。第十九頁，共30頁。診斷流行病學(xué)資料：明顯的季節(jié)性（夏秋季），10歲以下兒童多見；主要癥狀和體征：起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等；實驗室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高；腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。第二十頁，共30頁。鑒別診斷中毒性菌?。浩鸩≥^乙腦更急，常在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常。作肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見白細(xì)胞或膿細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎：無季節(jié)性。起病較緩，病程長，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)核病史。第二十一頁，共30頁。鑒別診斷化膿性腦膜炎：腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬春季，皮膚黏膜常出現(xiàn)瘀點，昏迷出現(xiàn)多在發(fā)病1-2天內(nèi)。其他化膿菌所致者多可找到原發(fā)病灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變，瘀點或腦脊液涂片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。其他病毒性腦炎：臨床表現(xiàn)相似。確診有賴于血清免疫學(xué)檢查和病毒分離。第二十二頁，共30頁。治療

目前無特效的抗病毒藥物，但可試用利巴韋林、干擾素等。應(yīng)積極對癥治療和護理。重點是處理好高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀。第二十三頁，共30頁。治療一般治療

病人應(yīng)住院隔離，病室應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)施，控制室溫在30度以下?；杳圆∪艘⒁饪谇磺鍧?。定時翻身、側(cè)臥、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。注意保護角膜。昏迷抽搐病人應(yīng)設(shè)床欄以防墜床，并防止舌頭被咬傷。注意水及電解質(zhì)平衡。重癥患者應(yīng)輸液，成人每日1500-2000ml，小兒50-80ml/kg，并酌情補充鉀鹽，糾正酸中毒，但輸液量不宜過多，以防止腦水腫?；杳哉呖捎璞秋?。第二十四頁，共30頁。治療對癥治療：高熱、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三種主要癥狀，且互為因果，形成惡性循環(huán)，必須及時給予處理。

1、高熱：采用物理降溫為主，藥物降溫為輔，同時降低室溫，使肛溫控制在38度左右，包括冰敷額、枕部和體表大血管部位，酒精擦浴，冷鹽水灌腸等。幼兒或年老體弱者可用50%安乃近滴鼻，防止過量退熱藥物致大量出汗而引起虛脫。高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5-1mg/kg肌注，或用乙酰普馬嗪替代氯丙嗪，劑量為每次，每4-6h一次，配合物理降溫。療程約3-5天，用藥過程注意呼吸道通暢。第二十五頁，共30頁。治療2、驚厥或抽搐：去除病因及鎮(zhèn)靜止痛。①如腦水腫所致者以脫水為主，可用20%甘露醇靜脈滴注或靜推，同時可合用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、高糖注射；②如因呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸；③如因高熱所致則以降溫為主；④若因腦實質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。首選地西泮，或水合氯醛鼻飼或灌腸，必要時可用阿米妥鈉，該藥作用快而強，排泄亦快，但有抑制呼吸中樞的副作用，故慎用。也可用亞冬眠療法。肌注