慢性骨髓炎的常規(guī)治療

慢性骨髓炎的常規(guī)治療第一頁，共49頁。概述?慢性化膿性骨髓炎是骨組織的慢性化膿性疾病。?特點是感染的骨組織增生、硬化、壞死、死腔、包殼、瘺孔、竇道、膿腫并存，反復急性發(fā)作，纏綿難愈，病程可達數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年。

第二頁，共49頁。（1）大多數(shù)是由于急性血源性骨髓炎治療不及時或不徹底而形成的。（2）少數(shù)慢性化膿性骨髓炎一開始即為亞急性或慢性病變，或開放性骨折合并感染所致。（3）一般認為在發(fā)病4周后為慢性骨髓炎，急性炎癥消退后，如有死骨、竇道、死腔形成，標志著已演變?yōu)槁曰撔怨撬柩?。病因第三頁，?9頁。病理階段1．竇道的形成：竇道和骨死腔相延續(xù)，其內(nèi)充滿炎性肉芽組織和膿液。2．死骨的形成：受累的骨因缺血而壞死。小的死骨長期存在于死腔中，成為慢性化膿性骨髓炎反復急性發(fā)作不易根治的重要原因之一。3．骨包殼和感染性死腔：死骨周圍有大量骨膜新生骨產(chǎn)生，包圍于原骨干之外，即骨包殼，將死骨、感染性肉芽組織及膿液包圍其中，形成骨性死腔。臨床將骨包殼形成是否完全作為能否進行病灶清除手術的依據(jù)之一。第四頁，共49頁。臨床表現(xiàn)1．炎癥靜止期可完全沒有癥狀。局部肢體增粗、變形，可有過長、過短、彎曲等畸形。竇道口常有肉芽組織增生，有時小的死骨可自竇道排出。2．急性發(fā)作期局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部壓痛、叩擊痛。全身可有發(fā)熱、畏寒、口渴、白細胞計數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多、血沉增快等現(xiàn)象。原有竇道附近皮膚出現(xiàn)有波動的腫塊，有明顯壓痛。有時小死骨片隨之流出。第五頁，共49頁。實驗室檢查1、靜止期實驗室檢查無異常表現(xiàn)。2、急性發(fā)作期可有白細胞計數(shù)增高，血沉增快，血培養(yǎng)可為陽性。第六頁，共49頁。X線檢查（1）顯示骨干不規(guī)則增粗、增厚，密度增高，周圍有新生的包殼。（2）髓腔變窄或消失，同時有大小不等的死骨，死骨的密度較周圍密度為高，有一個至多個破壞空洞透光區(qū)。（3）骨質(zhì)增生和骨質(zhì)破壞并存，骨質(zhì)增生大于骨質(zhì)破壞范圍。第七頁，共49頁。跖骨創(chuàng)傷性骨髓炎第八頁，共49頁。肱骨創(chuàng)傷性骨髓炎第九頁，共49頁。慢性骨髓炎X線表現(xiàn)第十頁，共49頁。CT檢查

能清楚的顯示空洞、氣體、死骨、竇道的位置、范圍及周圍軟組織的變化。第十一頁，共49頁。慢性骨髓炎CT表現(xiàn)第十二頁，共49頁。

竇道造影

應用含碘造影劑進行竇道造影，可了解竇道與骨腔及死骨的關系。第十三頁，共49頁。慢性骨髓炎竇道造影第十四頁，共49頁。治療方法1.支持療法2.局部制動3.抗生素治療4.中醫(yī)藥治療5.手術治療6.康復治療第十五頁，共49頁。抗生素治療抗生素應用于慢性化膿性骨髓炎的急性發(fā)作期、手術前的準備和術后。主要目的是預防和治療炎癥的擴散及血行感染。根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，選擇最敏感抗生素。病灶清除后閉合性持續(xù)沖洗—吸引療法，沖洗液中溶入高濃度抗生素，是有效治療方法之一。近年來有慶大霉素鏈或先鋒霉素鏈。第十六頁，共49頁。中醫(yī)藥治療

（1）急性發(fā)作期內(nèi)治法清熱解毒，托里排膿。方藥：透膿散合五味消毒飲。外治法外敷金黃膏、玉露膏、拔毒消疽散（2）非急性發(fā)作期內(nèi)治法扶正托毒，益氣化瘀。方藥：神功內(nèi)托散加減，十全大補湯加減。外治法竇道經(jīng)久不愈合者用七三丹或八二丹藥線插入瘡口內(nèi)，外貼生肌玉紅膏。膿盡后改用生肌散。第十七頁，共49頁。中藥熏洗治療第十八頁，共49頁。手術治療.開窗減壓病灶清除術。閉合性持續(xù)沖洗－吸收療法。簡單病灶清除術。松質(zhì)骨移植術。帶蒂肌瓣填充骨腔術。帶血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植術。帶血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植術。截肢（指、趾）術骨搬移技術第十九頁，共49頁。開窗減壓病灶清除術

1、適應證：長管骨慢性骨髓炎，病變范圍廣，波及整個骨全長或大部，骨髓腔閉塞，病人自覺癥狀較重，持續(xù)疼痛者。

2、手術方法：切開變硬的骨膜，骨皮質(zhì)上鉆孔開窗。清除死骨、膿性物質(zhì)和瘢痕壞死組織。打通髓腔，必要時局部的肌肉組織瓣或游離組織瓣轉移，放置引流管。第二十頁，共49頁。閉合性持續(xù)沖洗—吸引療法

1、適應證：感染病灶清除后，瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無張力者都是閉合性持續(xù)沖洗－吸引療法的適應證。

2、手術方法：病灶腔內(nèi)放置兩根引流管，一條作為進液管，連接盛沖洗液的吊瓶，一條為吸引管連于負壓吸引器上。沖洗液配制：生理鹽水3000ml加入慶大霉素8～16萬單位，或其它高度敏感的抗生素。第二十一頁，共49頁。閉合性持續(xù)沖洗—吸引療法第二十二頁，共49頁。病灶清除術

1、適應證：對四肢長骨以外的短、小骨的慢性化膿性骨髓炎，病變廣泛，受累骨長期不能治愈，且已累及相鄰的骨和關節(jié)，伴有功能障礙者，如腓骨上3/4，肩胛骨體、髂骨翼等。

2、手術方法：略。第二十三頁，共49頁。松質(zhì)骨移植術

1、適應證：對于比較局限的慢性化膿性骨髓炎，感染已控制6月以上，病灶清除后可行松質(zhì)骨移植。

2、手術方法：多用自身髂骨，將髓腔打通后，髂骨修剪成的植骨條與抗生素攪拌后緊密填充在空腔中。術后以堅強外固定作保證，全身應用抗生素3～4周。第二十四頁，共49頁。松質(zhì)骨移植術第二十五頁，共49頁。帶蒂肌瓣填充骨腔術

1、適應證：慢性化膿性骨髓炎病變范圍較廣，病灶清除術后遺留骨腔較大，局部有可轉移的肌肉，而且肌瓣轉移后對肢體功能影響不大者。

2、手術方法：按照肌纖維的走行方向切開皮膚，充分顯露供轉移的肌肉。根據(jù)骨腔的大小及與所選擇肌肉的關系，設計出切取的肌瓣大小。將肌瓣移植在骨腔內(nèi)，用粗絲線或不銹鋼絲固定于骨腔壁。第二十六頁，共49頁。帶蒂肌瓣填充骨腔術第二十七頁，共49頁。帶血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植術

1、適應證：適應于慢性化膿性骨髓炎合并長期不愈的皮膚潰瘍、瘢痕形成，病灶清除術后遺留有較大范圍的軟組織缺損，可選擇鄰近帶有知名動脈的皮瓣或肌皮瓣轉位移植修復創(chuàng)面。

2、手術方法：徹底病灶清除后，測量缺損皮膚的大小，根據(jù)皮膚缺損的部位、大小設計鄰近帶有知名動脈的皮瓣或肌皮瓣轉位移植修復創(chuàng)面。如小腿中1/3及上1/3部多選用腓腸肌內(nèi)側頭肌皮瓣。第二十八頁，共49頁。帶血管蒂或吻合血管的

皮瓣、肌皮瓣移植術第二十九頁，共49頁。左足壞疽小腿內(nèi)側皮瓣術

第三十頁，共49頁。小腿內(nèi)側皮瓣術第三十一頁，共49頁。帶血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植術

1、適應證：對于慢性化膿性骨髓炎合并骨不連或骨缺損并皮膚缺損者。

2、手術方法：腓骨皮瓣、脛骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常選用的骨皮瓣。第三十二頁，共49頁。吻合血管腓骨骨皮瓣轉移術第三十三頁，共49頁。吻合血管髂骨骨皮瓣轉移術第三十四頁，共49頁。吻合血管的腓骨皮瓣移植術第三十五頁，共49頁。小腿交叉腓骨皮瓣第三十六頁，共49頁。左側脛骨慢性骨髓炎吻合血管的

脛骨骨皮瓣

第三十七頁，共49頁。本院一例骨搬移手術第三十八頁，共49頁。第三十九頁，共49頁。第四十頁，共49頁。第四十一頁，共49頁。第四十二頁，共49頁。第四十三頁，共49頁。第四十四頁，共49頁。第四十五頁，共49頁。我在骨髓炎科所見常用治療方法1、基本都是手術治療2、病灶清除髂骨植骨術，帶抗生素髂骨（松質(zhì)骨），適用于病灶不在負重區(qū)域，而且骨質(zhì)缺損較少，感染較輕，可以一期植骨。3、病灶清除抗生素硫酸鈣或抗生素骨水泥填充，適用于感染較重，不易一期帶菌植骨。4、病灶清除置管沖洗術，用于急性血源性骨髓炎5、皮瓣手術治療。6、骨搬移技術。第四十六頁，共49頁。個人見解1、入院時診斷清楚，檢查完善，如：平片，CT，MRI，C-反應蛋白，血沉等，判斷患者感染跡象屬于慢性期還是急性期，治療方法不一樣。2、藥物使用，使用敏感抗生素，兩聯(lián)藥物使用，但注意個別藥物對患者肝腎功能的損害，使用方法一定依照說明書使用，根據(jù)藥物代謝規(guī)律。即便是出院后，仍注意繼續(xù)使用。3、手術方法選擇，一般對于骨髓炎慢性期，可以使用一期植骨治療，對于急性期，必須分期手術治療，一期徹底清創(chuàng)，或者加上抗生素硫酸鈣、磷酸鈣、骨水泥等。第四十七頁，共49頁。4、不管哪種手術方式，必須清創(chuàng)徹底，對于壞死骨質(zhì)和壞死肉芽組織，不能姑息，即便骨質(zhì)缺損較大，仍堅持徹底清創(chuàng)，否則復發(fā)幾率較高。5、骨髓炎可以治療，但容易復